【摘要】：目的了解和控制再入院率,可以提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,同時(shí)又可降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究欲了解天津市醫(yī)療保險(xiǎn)人群2008-2013年全病因再入院基本情況、原因及住院成本,評估天津單病種(糖尿病)再入院率變化及變化來源,及單病種病人出院后全因再入院的頻率、時(shí)間形式、和風(fēng)險(xiǎn)因素。方法1.本研究以天津市醫(yī)療保險(xiǎn)支付系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ),回顧性分析天津市城鄉(xiāng)、城職參保人群在當(dāng)年首次出院后在0-7,8-30,31-60,61-90,90天以及全年的再入院情況。在考慮研究對象的人口學(xué)特征、臨床特征、就診醫(yī)院特征、及Elixhauser病例組合等內(nèi)外因素后,采用Logistic多元統(tǒng)計(jì)方法,預(yù)測出具有類似特征病人再入院的可能性(用0-1概率表示),即為該年度,該時(shí)間窗校正后再入院率。校正再入院率在2008-2013年間進(jìn)行比較,同時(shí)本研究找到不同時(shí)間間隔的再入院影響因素及醫(yī)療成本差異。2.用2008到2013年天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫識別出院糖尿病患者。在7,30,60,90和90天再入院時(shí)間間隔中,估計(jì)再入院率,并分析再入院的影響因素和趨勢。Blinder-Oaxaca分解用于識別2008年到2013年再入院的變化形式及主要來源。3.使用2011年天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù),探索性考慮病人一年內(nèi)所有入院記錄,而非初次入院記錄,形成的回顧性的隊(duì)列研究。描述了1型和2型糖尿病全因再入院的原因和形式。比較“之前診斷”和“新診斷”的糖尿病病人的無再入院生存(RFS)。構(gòu)建時(shí)間依賴的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型(Time-dependent Cox),并利用“方差估計(jì)夾心法”(Sandwich variance estimator)校正評估每一個再入院時(shí)間窗的再入院風(fēng)險(xiǎn)及影響因素。結(jié)果1.2008年-2013年全因再入院病人占全部住院病人的28%。在Elixhauser病例組合中,精神病患者再入院比例最高(79.13%),其次為糖尿病并發(fā)癥(30.58%)、心律失常(28.84%)和腫瘤(28.01%)。2008-2013年校正再入院率分別為:29.60%(23.15%-36.56%),29.88%(23.74%-30.98%),26.53%(21.52%-31.07%),27.78%(22.58%-32.20%),27.33%(22.62%-31.69%)以及28.08%(23.22%-32.63%)。每一年中8-30天再入院率高于其他各時(shí)間間隔(p0.001)。全年再入院的危險(xiǎn)因素包括住院于二級(OR:1.17[1.15-1.18],p0.001)、三級醫(yī)院(OR:1.26[1.25-1.28],p0.001)、住院天數(shù)較長(OR:1.01[1.01-1.07],p0.001)、城職參保(OR:1.09[1.09-1.10],p0.001)、以及合并AIDS(OR:2.65[2.17-3.25],p0.001)、淋巴瘤(OR:1.43[1.36-1.50],p0.001)、轉(zhuǎn)移癌(OR:1.71[1.59-1.85],p0.001)、肝臟疾病(OR:1.53[1.47-1.59],p0.001)、實(shí)體腫瘤未轉(zhuǎn)移(OR:1.04[1.00-1.09],p=0.04)、精神病(OR:5.61[5.51-5.71],p0.001)。2008-2013合計(jì)醫(yī)療費(fèi)用逐年增加,從2008年的127,884萬元增長到2013年的368,255萬元。再入院病人合計(jì)醫(yī)療費(fèi)用從2008年的40,425萬元增長到2013年的110,380萬元。再入院病人產(chǎn)生的合計(jì)醫(yī)療費(fèi)用所占比例較穩(wěn)定,維持在30%左右。在各年間各時(shí)間間隔中,再入院的費(fèi)用產(chǎn)生主要來自于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)。31-60天再入院醫(yī)療成本高于其他時(shí)間間隔。31-60天再入院率呈現(xiàn)明顯偏態(tài)分布,且表現(xiàn)為再入院率越高,醫(yī)療成本越高(2008年-2013年p0.001)。2.糖尿病再入院分析發(fā)現(xiàn),從2008-2013年間,首次入院住院時(shí)長是每一年的7,30,60,90和90天再入院的共同危險(xiǎn)因素。每一年中90天間隔預(yù)期再入院最高(全部p0.001)。除了90天再入院率,調(diào)整的再入院率隨著時(shí)間降低(全部p0.001)。而90天再入院率從2010年降低,在2013年略微上升(從2012年的7.47%上升到2013年7.65%)。如果患者在2013年再入院,與2008年相比,只有觀察變量發(fā)現(xiàn)變化,則7,30,60,90,90天的再入院率分別降低0.29%,0.58%,0.14%,0.13%以及0.18%。潛在的政策改變使7,30,60,90,90天的再入院率分別降低了0.67%,0.73%,1.37%,0.72%和1.04%。3.考慮糖尿病患者一年中全部再入院情況,再入院比例達(dá)到了30%,且對于1型糖尿病來說首要的再入院疾病是腦梗塞,2型糖尿病來說是糖尿病本身。與之前的研究結(jié)果一致,大部分的再入院患者都是出院90天后再入院的,其次是8-30天的出院間隔(p=0.002)。37.2%和42.8%的1型和2型糖尿病患者在住院一年前使用了糖尿病相關(guān)醫(yī)療服務(wù),因此被認(rèn)為是“先前診斷”患者。RFS在新診斷的患者中低于先前診斷患者,且每一個再入院時(shí)間窗均是如此。之前糖尿病診斷史(p0.05),住院時(shí)長(p0.001)和報(bào)銷比例(90%vs.92%,p0.001)與7,8-30,31-60,61-90天間隔的再入院均相關(guān)。結(jié)論1、2008-2013年天津市再入院病人所占比例高于國外,且慢性病(糖尿病)的再入院比例高于平均,說明再入院率高低與病種有關(guān),需分病種研究;全病因再入院病人更多住院于低級醫(yī)院,年齡更大;再入院人數(shù)逐年增加,因此對再入院的研究是十分必要的;不分病種校正再入院率在8-30天最高,90最低;城職城鄉(xiāng)再入院率趨勢基本相似。天津市2008-2013年總醫(yī)療費(fèi)用逐年增加,再入院醫(yī)療費(fèi)用比例維持在30%左右。再入院的費(fèi)用主要來自于藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和治療費(fèi)�？傮w來說,31-60天的再入院費(fèi)用高于其他時(shí)間窗,需重點(diǎn)控制。2、與全病種再入院相比,單病種再入院在模型選擇時(shí),應(yīng)注意變量納入的合理性(選擇與糖尿病相關(guān)性較強(qiáng)的合并疾病)。對于單病種(糖尿病)再入院率,不同時(shí)間間隔的影響因素和再入院水平均有差異,需要區(qū)別對待:與全病因再入院不同,大部分再入院的患者是在90天時(shí)間間隔再入院,其次是30天和60天。住院時(shí)間是各個時(shí)期再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素,糖尿病疾病狀態(tài)(糖尿病分型)與短的時(shí)間間期再入院相關(guān),而醫(yī)院相關(guān)的因素可能影響長時(shí)間間期的再入院。因此,用較短時(shí)間的再入院(7天,30天)評估單病種治療,用長時(shí)間的再入院(90天)去評估綜合衛(wèi)生護(hù)理質(zhì)量可能更適合中國的環(huán)境。7、30、60、90天再入院率一般逐年減低,而90天以外的再入院率則表現(xiàn)波動。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)更多使再入院率降低的靶向因素在控制再入院上有將一定作用。3、大多數(shù)再入院問題均以疾病的第一次入院情況為主要研究樣本,這種方式可能導(dǎo)致信息浪費(fèi)。因此除了比較目的而建立的二分類概率模型外,本研究引入多次發(fā)生事件模型,對2011單病種再入院情況進(jìn)行估計(jì),結(jié)果確證了糖尿病病人的再入院情況在天津具有很高的流行程度,且大部分的患者住院都在90天,其次是30天內(nèi)。腦梗塞(1型糖尿病)和糖尿病(2型糖尿病)在每一個再入院間隔中都是頻率最高的住院疾病診斷。當(dāng)同時(shí)考慮門診和住院治療因素(過去一年門診使用情況)后,發(fā)現(xiàn)糖尿病先前診斷(住院當(dāng)年一年前診療相關(guān)服務(wù)的使用)是2008-2013年RFS的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究也再次確認(rèn),7天內(nèi)的再入院可能與病人自身的特性相關(guān),而更長時(shí)間的再入院可能與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)提供的服務(wù)更加相關(guān)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R197.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2297324