【摘要】： 、國(guó)內(nèi)STEMI中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀及療效評(píng)價(jià)目的:基于國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主持的一項(xiàng)多中心、真實(shí)世界研究(國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃、中國(guó)AMI注冊(cè)登記研究,China Acute Myocardial Infarction Registry,CAMI),我院作為全國(guó)分中心之一,共享總中心數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)分析2013-2015年國(guó)內(nèi)STEMI患者中醫(yī)藥使用情況,重點(diǎn)觀察發(fā)病12h以?xún)?nèi)入院并行急診PCI患者,評(píng)價(jià)中醫(yī)藥干預(yù)是否減少終點(diǎn)事件,改善預(yù)后,為中醫(yī)藥治療STEMI的獲益提供大樣本、多中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。方法:收集從2013-1-1至2015-12-31,全國(guó)31個(gè)省、直轄市和自治區(qū)的100余家,包括省、市、縣等各級(jí)醫(yī)院連續(xù)入選的發(fā)病7天內(nèi)、納入CAMI研究的AMI患者,并篩選其中診斷為STEMI者。首先,根據(jù)CAMI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)CRF表登記的兩組患者人口學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)、就診信息、急診再灌注方式、藥物治療、既往病史、出院時(shí)情況等一般資料,對(duì)2013-2015年國(guó)內(nèi)STEMI患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,了解中醫(yī)藥使用概況;隨后,對(duì)發(fā)病12h內(nèi)至西醫(yī)院就診并行急診PCI的STEMI患者,住院期間在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用靜脈中藥或口服中藥者,歸為中西醫(yī)結(jié)合治療組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"觀察組"),住院期間未使用任何中藥制劑的歸為西醫(yī)治療組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"對(duì)照組"),重點(diǎn)比較兩組對(duì)各類(lèi)終點(diǎn)事件發(fā)生及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響,包括:1.主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生:主要終點(diǎn)為與 STEMI 相關(guān)的死亡;次要終點(diǎn)為再發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、新發(fā)或加重心衰、心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥、心臟驟停、腦血管事件、其他出血事件等;2.住院天數(shù)和住院費(fèi)用。采用Logistic回歸方法進(jìn)行影響院內(nèi)MACE的單因素和多因素分析。結(jié)果:1.本研究從全國(guó)省、市、縣級(jí)共106家醫(yī)療單位2013-2015年收治的20004例STEMI患者中篩選出符合條件的18297例作為調(diào)查對(duì)象。研究揭示主要問(wèn)題:國(guó)內(nèi)西醫(yī)院STEMI患者住院期間使用中醫(yī)藥的占比55.64%,但省級(jí)醫(yī)院使用率最低(34.9%),縣市級(jí)均達(dá)到了 64.2%,醫(yī)療條件及水平相對(duì)更好的省級(jí)醫(yī)院,對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可與使用反而不及縣市級(jí)醫(yī)院;使用的中醫(yī)藥治療以中藥注射劑為主(有52%患者使用),而口服中藥的患者僅為15.6%。2.在上述18297例STEMI患者中篩選出5562例發(fā)病12h內(nèi)至各級(jí)西醫(yī)院就診并行急診PCI的患者,觀察組2531例,對(duì)照組3031例,Logistic回歸排除混雜因素影響后證實(shí),中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)STEMI患者院內(nèi)死亡[0R=0.640(0.452,0.906),P=0.0119*]和院內(nèi)心源性休克發(fā)生[OR=0.741(0.550,0.998),P=0.0484*]等方面是獨(dú)立保護(hù)因素;中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)院內(nèi)再發(fā)心肌梗死[OR=0.809(0.339,1.932)]、心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥[OR=0.364(0.098,1.357)]、心臟驟停[0R=0.893(0.550,1.451)],并發(fā)腦血管事件/腦卒中[0R=0.840(0.394,1.790)]、其他出血事件[0R=0.953(0.584,1.555)]均顯示出有保護(hù)作用,但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;但是,觀察組加用中醫(yī)藥干預(yù)在新發(fā)或加重心力衰竭[0R=1.179(0.965,1.441),P=0.1074]和嚴(yán)重心律失常[OR=1.444(1.171,1.781),P=0.0006*]兩方面顯示為不利因素,其原因值得深入探討。3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,對(duì)于同樣行急診PCI的兩組患者,觀察組住院時(shí)間更長(zhǎng),但觀察組住院費(fèi)用卻顯著低于對(duì)照組。結(jié)論:1.研究所揭示的目前國(guó)內(nèi)西醫(yī)院STEMI患者中醫(yī)藥使用現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀,以省級(jí)醫(yī)院使用率低(34.9%),口服中藥使用率低(15.6%)為主要特點(diǎn)。2.對(duì)于在發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI的STEMI患者,加用中醫(yī)藥干預(yù)能降低院內(nèi)死亡率和院內(nèi)心源性休克發(fā)生率。二、清熱活血法干預(yù)STEMI的前瞻性、多中心隊(duì)列及隨訪研究目的:以CAMI研究平臺(tái)為基礎(chǔ),通過(guò)前瞻性、多中心隊(duì)列研究,探討清熱活血法干預(yù)STEMI隨訪1年對(duì)終點(diǎn)MACE的影響。方法:自2013-1-1至2015-12-31,入選在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的、發(fā)病7天內(nèi)的STEMI患者,在遵循西醫(yī)指南規(guī)范化治療基礎(chǔ)上,按我院《胸痹真心痛臨床路徑》辨為熱毒血瘀證并給予清熱活血解毒為主的中醫(yī)藥干預(yù)治療,療程1周,歸為觀察組;以同期入住廣東、廣西、湖南、江西、福建等南方五省共6家省市級(jí)三級(jí)甲等西醫(yī)院(廣東省人民醫(yī)院、廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、湖南省湘潭市中心醫(yī)院、江西省南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廈門(mén)市心臟中心)的STEMI患者,僅按西醫(yī)指南規(guī)范化治療,不使用中藥制劑干預(yù),療程1周,歸為對(duì)照組,通過(guò)CAMI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)登記患者人口學(xué)、發(fā)病特點(diǎn)、就診信息、急診再灌注方式、冠脈病變情況、藥物治療、檢查、既往病史、出院時(shí)情況等一般信息,后按距離發(fā)病30天、6個(gè)月、1年時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行隨訪,根據(jù)隨訪信息進(jìn)一步按暴露定義行隊(duì)列分組:1.觀察組中清熱活血法為主的中藥干預(yù)時(shí)間≥30天的為強(qiáng)暴露組;2.觀察組中清熱活血法為主的中藥干預(yù)時(shí)間＜30天的為弱暴露組;3.對(duì)照組無(wú)中醫(yī)藥干預(yù),歸為非暴露組。對(duì)比各組對(duì)MACE發(fā)生的影響,繪制生存曲線,進(jìn)行單因素及多因素回歸分析,建立Cox回歸模型。結(jié)果:1.本研究我院納入觀察組的病例186例,另外6家西醫(yī)院納入176例歸為對(duì)照組。我院行急診PCI治療率高于對(duì)照組(81.2%vs 58.5%,P0.05),這可能與對(duì)照組中有較多由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者,就診時(shí)已錯(cuò)過(guò)急診PCI時(shí)間窗有關(guān)。但我院DTB時(shí)間較長(zhǎng),中位數(shù)時(shí)長(zhǎng)110min,DTB能在國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)的90min內(nèi)完成的僅31.8%,這與對(duì)照組相比存在顯著差距。觀察組較對(duì)照組院內(nèi)死亡率減低(1.1%vs 1.7%),12個(gè)月后隨訪死亡率亦低于對(duì)照組(2.7%vs 5.7%)。2.Cox回歸分析顯示,應(yīng)用清熱活血法為主的中藥治療是STEMI患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立保護(hù)因素[HR=0.271(0.074,0.997),P=0.0495],但觀察組隨訪12個(gè)月再發(fā)心肌梗死[HR=4.391(1.149,16.784),P=0.0306]、心衰[HR=1.664(1.066,2.597),P=0.0249]的風(fēng)險(xiǎn)均高于對(duì)照組。由生存曲線及Log-Rank檢驗(yàn)可以看出,觀察組12個(gè)月發(fā)生死亡和再發(fā)心肌梗死的概率與對(duì)照組近似,其中死亡率有低于對(duì)照組的趨勢(shì),但未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而心衰發(fā)生率高于對(duì)照組。3.進(jìn)一步行隊(duì)列分組:強(qiáng)暴露組153例,弱暴露組33例,非暴露組176例,發(fā)現(xiàn)強(qiáng)暴露組患者12個(gè)月內(nèi)死亡率顯著低于的非暴露組(P＜0.05),且強(qiáng)暴露組較弱暴露組,在死亡、再發(fā)心肌梗死、心衰等終點(diǎn)MACE發(fā)生率上均顯著減少(P0.05)。然而強(qiáng)暴露組的心衰發(fā)生率較非暴露組偏高(P＜0.05),弱暴露組較非暴露組死亡率相比無(wú)優(yōu)勢(shì),但弱暴露組再發(fā)心肌梗死、心衰發(fā)生率均較高(P＜0.05)。原因包括:(1)非暴露組出現(xiàn)MACE相對(duì)較重,死亡多,再發(fā)心肌梗死或心衰相對(duì)較少;(2)非暴露組所挑選醫(yī)院綜合救治水平可能更高,一些反映我院救治條件稍差的因素因難以登記或缺失項(xiàng)過(guò)多而未能納入回歸分析,另外,研究者對(duì)死亡的評(píng)判登記較為直接和客觀,但對(duì)其他變量定義的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)或執(zhí)行理解力可能輕重不一,如對(duì)于出現(xiàn)心衰的判別等,這均有可能對(duì)結(jié)局造成一定的偏倚。結(jié)論:我院對(duì)STEMI的總體救治條件較省內(nèi)外三級(jí)甲等西醫(yī)院仍有一定差距,盡管在基礎(chǔ)條件不利的情況下,我院給予強(qiáng)化清熱活血法治療的患者遠(yuǎn)期死亡率顯著低于對(duì)照組的南方五省6家三級(jí)甲等西醫(yī)院,加用清熱活血法為主的中藥治療是STEMI患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立保護(hù)因素,能夠糾正我們本身救治條件上的不足,使患者的預(yù)后得到最大獲益。
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【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類(lèi)號(hào)】：R259

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2272878