本文選題：冠脈優(yōu)勢(shì)型　切入點(diǎn)：SYNTAX積分　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2017年博士論文

【摘要】：研究背景冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型(coronary dominance,CD)不同是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者最常見的解剖學(xué)變異。有研究認(rèn)為左優(yōu)勢(shì)型(left dominant,LD)的患者預(yù)后較差。而同樣基于解剖學(xué)因素的SYNTAX積分是一個(gè)根據(jù)冠心病患者血管狹窄部位和嚴(yán)重程度建立的積分系統(tǒng),用以客觀的評(píng)估冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度,不僅為冠心病血運(yùn)重建策略(介入治療還是外科搭橋手術(shù))的選擇提供重要依據(jù),而且也能極好的預(yù)測(cè)短期預(yù)后和長(zhǎng)期預(yù)后。目前,尚無(wú)研究評(píng)估左優(yōu)勢(shì)型的預(yù)測(cè)價(jià)值是否獨(dú)立于SYNTAX積分而存在。研究目的本研究的目的:擬通過評(píng)估冠狀動(dòng)脈左優(yōu)勢(shì)型,以期明確是否影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者介入術(shù)后的長(zhǎng)期預(yù)后,以及這種影響是否獨(dú)立于SYNTAX積分。方法本研究為前瞻性單中心觀察性研究,連續(xù)納入自2013年1月至12月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院確診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征,并行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者 6255 例。根據(jù)冠脈優(yōu)勢(shì)型不同以及SYNTAX積分的計(jì)算方法不同,患者被分為左優(yōu)勢(shì)型組(390名患者)和右優(yōu)勢(shì)+均衡型組(5865名患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯批格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個(gè)月,并進(jìn)行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點(diǎn)是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括全因性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計(jì)劃性靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization,TLR)、支架內(nèi)血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium,BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義。其他的事件根據(jù)學(xué)術(shù)研究共識(shí)(Academic Research Consortium,ARC)標(biāo)準(zhǔn)定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用t檢驗(yàn)或者U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分組變量通過百分比統(tǒng)計(jì),并且根據(jù)情況使用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法。只有單因素Cox回歸分析后P0.1的因素才納入多因素Cox回歸分析,同時(shí)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratios,HRs)和 95%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計(jì)算。雙側(cè)P值0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究共入選急性冠脈綜合征并行PCI治療患者6255例,根據(jù)冠脈優(yōu)勢(shì)型不同以及SYNTAX積分的計(jì)算方法不同,患者被分為左優(yōu)勢(shì)型組(390例患者)和右優(yōu)勢(shì)+均衡型組(5865例患者)。左優(yōu)勢(shì)型患者的基線SYNTAX積分較高,既往PCI及合并高脂血癥較少。兩組之間其他基線臨床特征基本相同,ACS類型和血管病變程度基本相似。支架置入數(shù)量和PCI術(shù)的成功率也無(wú)顯著性差異。但是左優(yōu)勢(shì)型患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump,IABP)置入率較高,同時(shí)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率較低。腎小球?yàn)V過率和殘余SYNTAX積分兩組之間沒有明顯差異。2年隨訪發(fā)現(xiàn)左優(yōu)勢(shì)型組死亡率明顯增加,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在多因素Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn),死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括左冠脈優(yōu)勢(shì),IABP置入,年齡,基線SYNTAX積分和左室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)論左優(yōu)勢(shì)型是急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。即使平衡了多個(gè)重要的變量,左優(yōu)勢(shì)型的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。而且獨(dú)立于SYNTAX積分。年齡、IABP置入、左室射血分?jǐn)?shù)和臨床SYNTAX積分也是遠(yuǎn)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究背景冠心病患者擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)時(shí),臨床介入治療風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估極為重要。SYNTAX積分是一個(gè)基于冠脈解剖因素建立的積分系統(tǒng),用以評(píng)估冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)程度。起初主要針對(duì)多支病變的患者行PCI或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的策略選擇和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,已被國(guó)內(nèi)外指南廣泛推薦用于臨床。自SYNTAX試驗(yàn)比較了復(fù)雜冠心病的患者(三支病變或者無(wú)保護(hù)的左主干病變)進(jìn)行PCI術(shù)和CABG治療的有效性和安全性之后,多項(xiàng)研究進(jìn)一步明確了 SYNTAX積分的臨床價(jià)值,其不僅可以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者,而且可以協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行治療策略的選擇。同時(shí)系列研究和數(shù)據(jù)分析表明,SYNTAX積分是預(yù)測(cè)患者PCI術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件的良好積分工具。然而,Syntax積分是一個(gè)單純的解剖學(xué)積分,很多對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響的臨床因素并未納入積分系統(tǒng),因此,專家學(xué)者們對(duì)SYNTAX積分預(yù)測(cè)價(jià)值的準(zhǔn)確性和特異性提出質(zhì)疑。近幾年,一系列的基于解剖學(xué)因素和臨床因素相結(jié)合的SYNTAX積分修正模型得到深入研究。其中,臨床SYNTAX積分(clinical SYNTAX score,CSS)將重要的臨床因素如年齡,腎功能和左室射血分?jǐn)?shù)(age,creatinine and left ventricular ejection fraction,ACEF)和SYNTAX積分相結(jié)合,可以明顯改進(jìn)SYNTAX積分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果。目前有關(guān)臨床SYNTAX積分預(yù)測(cè)PCI術(shù)后遠(yuǎn)期主要不良心血管事件的相關(guān)研究極少。研究目的本研究的目的:擬評(píng)估臨床SYNTAX積分對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后2年遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法本研究是一個(gè)前瞻性的,單中心的,觀察性研究分析。連續(xù)入選2013年1月到2013年12月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院診斷為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS),并行PCI置入支架的患者6099例。根據(jù)臨床SYNTAX積分的數(shù)值,共分為低 CSS 組(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 組(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個(gè)月,并進(jìn)行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點(diǎn)是主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計(jì)劃性靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization,TLR)、支架內(nèi)血栓(stent thrombosis,ST)和出血。出血事件判斷依據(jù)為出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium,BARC)發(fā)布的心血管臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化出血定義。其他的事件根據(jù)學(xué)術(shù)研究共識(shí)(Academic Research Consortium,ARC)標(biāo)準(zhǔn)定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用ANOVA檢驗(yàn)進(jìn)行比較組間。分組變量通過百分比統(tǒng)計(jì),并且根據(jù)情況使用卡方檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法,同時(shí)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratios,HRs)和95%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計(jì)算。受試者工作曲線(Receiver operator curves,ROC)用來(lái)比較臨床SYNTAX積分,基線SYNTAX積分,殘余SYNTAX積分,臨床殘余SYNTAX積分對(duì)心原性死亡和MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。雙側(cè)P值0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究共入選ACS并行PCI治療患者6099例,根據(jù)臨床SYNTAX積分的數(shù)值,共分為低 CSS 組(CSS ≤ 6.5;2012 例患者),中 CSS 組(6.5CSS13.8;2056例患者)和高CSS組(CSS≥13.8;2031例患者)。(1)與低CSS組相比,高CSS組基線資料顯示女性較多,年齡更大,而且伴隨疾病更多;(2)冠脈造影和介入結(jié)果顯示,高CSS組冠脈病變和介入治療更為復(fù)雜,有更高的IABP置入率和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用。(3)低CSS組除β受體阻滯劑使用率較低之外,其他藥物治療三組間無(wú)明顯差異。2年隨訪結(jié)果顯示,有6066例患者完成了隨訪(99.5%)。高CSS組的死亡率和各類主要不良心血管事件發(fā)生率均明顯高于低CSS組,但出血在三組間無(wú)明顯差異。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括CSS,IABP支持,糖尿病和PCI術(shù)成功。對(duì)2年隨訪進(jìn)行ROC曲線分析,結(jié)果顯示與基線SYNTAX積分相比,CSS對(duì)遠(yuǎn)期死亡的預(yù)測(cè)效果有明顯提高(AUC 0.738 vs 0.615,p0.001),但對(duì)MACE事件的預(yù)測(cè)效果卻無(wú)明顯差異(AUC 0.597 vs.0.592,P=0.285)。結(jié)論與基線SYNTAX積分相比,在ACS并行PCI術(shù)的患者,臨床SYNTAX積分是更為有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,并可以更為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)2年死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究背景支架內(nèi)血栓是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,往往導(dǎo)致猝死、ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)等,致死率高達(dá) 46%。雖然藥物洗脫支架(Drug-Eluting Sent,DES)明顯降低支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),但是支架內(nèi)血栓仍是PCI術(shù)后STEMI的主要原因。臨床上支架內(nèi)血栓導(dǎo)致STEMI的患者依然是目前的治療難點(diǎn)。有關(guān)第二代DES治療極晚期支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的STEMI患者的安全性和有效性研究國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。研究目的本研究擬比較極晚期支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的STEMI患者和原發(fā)性病變導(dǎo)致的STEMI患者使用第二代DES進(jìn)行直接PCI的有效性、安全性和遠(yuǎn)期預(yù)后。方法本研究為單中心、回顧性、觀察性研究,連續(xù)入選2007年1月到2013年12月,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院診斷為STEMI并行直接PCI置入第二代DES的患者608例,根據(jù)STEMI的病因不同,患者被分為原發(fā)病變組(558例患者)和極晚期支架內(nèi)血栓組(50例患者)。所有入選患者均正規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷,dual antiplatelet therapy,DAPT)12個(gè)月,并進(jìn)行為期二年的臨床隨訪。主要療效終點(diǎn)是一級(jí)終點(diǎn),包括心原性死亡和非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)。二級(jí)終點(diǎn)為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括心原性死亡、非致死性心肌梗死(myocardial infarction,MI)、非計(jì)劃性靶病變血運(yùn)重建(target lesion revascularization,TLR)。事件根據(jù)學(xué)術(shù)研究共識(shí)(Academic Research Consortium,ARC)標(biāo)準(zhǔn)定義。連續(xù)變量根據(jù)是否符合正態(tài)分布,使用平均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)或者中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,使用T檢驗(yàn)或者U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分組變量通過百分比統(tǒng)計(jì),并且根據(jù)情況使用卡方檢驗(yàn)或者Fi sher精確檢驗(yàn)。多因素Cox回歸分析使用前向分步方法,同時(shí)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratios,HRs)和950%的可信區(qū)間(confidence intervals,CIs)。死亡率相關(guān)的累積生存曲線使用Kaplan-Meier方法計(jì)算。雙側(cè)P值0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析使用SAS軟件。結(jié)果本研究連續(xù)入組1534例STEMI患者,根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),共入選608例患者。根據(jù)STEMI的病因不同,分為極晚期支架內(nèi)血栓組(50例)和原發(fā)病變組(558例)。兩組之間基線臨床特征基本相同,極晚期支架內(nèi)血栓組有較高的PCI史和心梗病史。兩組間造影特征和介入特征無(wú)明顯差異,但原發(fā)病變組置入支架更長(zhǎng)。IABP置入率和血栓抽吸裝置的使用率也無(wú)明顯差異。院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示,除極晚期支架內(nèi)血栓組有較高的血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)(P=0.056)外,兩組間其他一級(jí)終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)事件發(fā)生率均無(wú)明顯差異。2年隨訪結(jié)果顯示,兩組間一級(jí)終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn)的事件發(fā)生率均無(wú)明顯差異,但極晚期支架內(nèi)血栓組的血運(yùn)重建率較高。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn),女性,IABP置入和術(shù)后TIMI血流3級(jí)是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。結(jié)論(1)在支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的STEMI患者,使用第二代DES進(jìn)行直接PCI是一個(gè)合理的選擇;(2)與原發(fā)病變導(dǎo)致的STEMI患者相比,兩組之間一級(jí)終點(diǎn)事件和二級(jí)終點(diǎn)事件2年隨訪無(wú)明顯差異;(3)女性,IABP置入和術(shù)后TIMI血流3級(jí)是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R541.4

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2 周圣華;早期支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素分析及相關(guān)預(yù)防措施評(píng)價(jià)[D];中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2010年

3 楊彩娥;動(dòng)脈粥樣硬化和急性冠脈綜合征的血清標(biāo)志物的篩選與臨床應(yīng)用[D];中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院;2015年

4 康琳;老年人冠心病與衰弱相關(guān)性的單中心研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

5 沈明遠(yuǎn);急性冠脈綜合征患者1年MACE隨訪的危險(xiǎn)分層及STEMI的診斷模型研究[D];浙江大學(xué);2017年

6 賈碩;阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征對(duì)急性冠脈綜合征嚴(yán)重程度與長(zhǎng)期預(yù)后影響研究[D];首都醫(yī)科大學(xué);2017年

7 陳欣;淋巴毒素α與急性冠脈綜合征發(fā)病關(guān)系的研究[D];天津醫(yī)科大學(xué);2009年

8 許竹梅;急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)及他汀類降脂藥的抗炎機(jī)制[D];中南大學(xué);2003年

9 皇甫寧;1.冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成2例 2.冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查[D];浙江大學(xué);2014年

10 戴健;基因、蛋白標(biāo)記物對(duì)急性冠脈綜合征危險(xiǎn)評(píng)估的初步研究[D];南京醫(yī)科大學(xué);2006年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 賴雯苑;支架內(nèi)血栓形成與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征相關(guān)性的研究[D];南方醫(yī)科大學(xué);2015年

2 付超;早期支架內(nèi)血栓形成危險(xiǎn)因素的臨床分析[D];吉林大學(xué);2016年

3 陳玉善;結(jié)合OCT技術(shù)分析DES術(shù)后晚期血栓的危險(xiǎn)因素及防治對(duì)策[D];鄭州大學(xué);2013年

4 馬蘭;藥物洗脫支架內(nèi)早期血栓形成的回顧性分析[D];吉林大學(xué);2014年

5 楊天賜;急性冠脈綜合征患者外周血IL-17的表達(dá)[D];福建醫(yī)科大學(xué);2015年

6 楊柳;急性冠脈綜合征質(zhì)量評(píng)價(jià)模型構(gòu)建及應(yīng)用研究[D];北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院;2015年

7 陳潔;高遷移率族蛋白B1及腫瘤壞死因子α與急性冠脈綜合征的相關(guān)性研究[D];石河子大學(xué);2015年

8 楊寶剛;應(yīng)用瑞舒伐他汀對(duì)H型高血壓合并急性冠脈綜合征大鼠血管內(nèi)皮功能的影響[D];河北醫(yī)科大學(xué);2015年

9 趙東升;缺血修飾蛋白、胱抑素C、NT-proBNP聯(lián)合檢測(cè)在急性冠脈綜合征早期診斷中的價(jià)值[D];河北醫(yī)科大學(xué);2015年

10 張陽(yáng)陽(yáng);替格瑞洛與氯吡格雷治療急性STEMI合并糖尿病患者的療效及出血風(fēng)險(xiǎn)比較[D];鄭州大學(xué);2015年

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本文編號(hào)：1726834