本文選題：證候診斷　切入點：氣滯血瘀證　出處：《中國中醫(yī)科學(xué)院》2017年博士論文

【摘要】：中醫(yī)診斷在歷史的變遷過程中所具備的思維豐富性、維度多向性、方法層次性以及模式多樣性等獨特性及優(yōu)勢性已在臨床診療疾病中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。但正因為診斷理論內(nèi)容及體系的多元性、層次性,常使證候診斷的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化研究一直以來都是中醫(yī)臨床研究的熱點與難點。證候診斷的規(guī)范,一方面關(guān)系到中醫(yī)臨床診療水平的提升,另一方面則關(guān)系到相關(guān)證候類中藥新藥的研發(fā)與使用。具有中醫(yī)藥特色的證候類中藥新藥的研發(fā)標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。究其原因,對于證候的選擇及診斷標(biāo)準(zhǔn)的確立是關(guān)鍵點。氣血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),也是維持人體生命活動和功能的重要物質(zhì)。氣血關(guān)系密切,既可相互維系,也可相互為病,氣血病證范圍廣泛,研發(fā)氣血相關(guān)的證候類中藥新藥前景廣闊。其中,氣滯血瘀證是氣血病證常見證型,涉及病種廣泛,可見于內(nèi)科、婦科及外科等疾病,是臨床常見證候。目前,氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)及量化研究較少,在一定程度上影響氣滯血瘀證的臨床療效。參照現(xiàn)有針對證候診斷研究的方法,開展對氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)及量化研究,探索其發(fā)生發(fā)展存在的物質(zhì)基礎(chǔ),為診斷氣滯血瘀證提供依據(jù)。方法理論研究:梳理第5版《中華醫(yī)典》涉及氣滯血瘀證相關(guān)的古典文獻(xiàn),并對氣血、氣滯證、血瘀證、氣滯血瘀證相關(guān)病因病機、主要病癥及治法予以列舉及論述。分析中國知網(wǎng)1974年1月-2016年9月篇名中明確提到氣滯血瘀證的文獻(xiàn),對文獻(xiàn)發(fā)表時間趨勢、文獻(xiàn)病種分布情況及文獻(xiàn)研究類型及趨勢進(jìn)行分析。臨床研究:設(shè)計半開放式問卷,針對參加“2015年中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管病分會學(xué)術(shù)年會”的包括副高級及以上職稱醫(yī)師及研究者進(jìn)行問卷調(diào)查,了解氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)形成的形式及內(nèi)容,確立氣滯血瘀證條目池,并以此條目池設(shè)計半封閉型《氣滯血瘀證患者臨床調(diào)查表》。開展臨床橫斷面研究,于2016年4月至2016年11月期間在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院收集住院及門診病例。研究前明確研究人員資質(zhì)、調(diào)查對象的納入及排除標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范調(diào)查問卷填寫的方式。研究過程中采集患者年齡、性別、出身地、病程等一般情況、生活習(xí)慣、癥狀與體征、疼痛性質(zhì)、血常規(guī)及凝血四項實驗室指標(biāo)。臨床數(shù)據(jù)采用頻數(shù)分析、相關(guān)性分析、聚類分析、主成分分析、因子分析、區(qū)分度、相關(guān)系數(shù)、logistic回歸等方法進(jìn)行分析,運用ROC曲線及約登指數(shù)對量表進(jìn)行界值的確定及模型的構(gòu)建。運用敏感度、特異度、判斷準(zhǔn)確率等指標(biāo)對形成量表的性能進(jìn)行評價。實驗研究:采集實驗對象25例,分為冠心病氣滯血瘀證組、冠心病非氣滯血瘀證組、慢性胃炎氣滯血瘀證組、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎氣滯血瘀證組及健康對照組各5例,征得其同意后,采集年齡、性別、身高、體重、血壓、既往病史等。抽取外周血,運用紅細(xì)胞裂解液,分離白細(xì)胞,提取總RNA,并采用瓊脂糖凝膠電泳和紫外分析測定總RNA的純度、濃度及完整性。運用NanoDrop及Agilent 2100生物分析儀對總RNA的質(zhì)量進(jìn)行檢測。采用高通量測序,并通過堿基質(zhì)量分布、GC含量分布、測序飽和度分析、測序隨機性評估、reads在不同元件的富集分析、基因覆蓋度分析、reads在參考基因組上的分布等7方面對circRNA測序質(zhì)量進(jìn)行評估。與circBase數(shù)據(jù)進(jìn)行比對,對測序結(jié)果予以鑒定,可得到己知circRNA及預(yù)測circRNA,利用CIRI軟件進(jìn)行統(tǒng)計,并根據(jù)circRNA染色體的位置對circRNA來源基因進(jìn)行注釋。用RPM對circRNA進(jìn)行定量分析,樣品間相關(guān)性檢驗及主成分分析、聚類分析對circRNA組間關(guān)系進(jìn)行分析,負(fù)二項分布原理進(jìn)行差異表達(dá)分析,并對差異表達(dá)的circRNA來源基因進(jìn)行KEGG富集分析。結(jié)果理論研究:參考101部古典文獻(xiàn),氣滯血瘀證的發(fā)生可因外傷、情志不遂、寒邪、過于安逸、房室不當(dāng)、誤食藥物或失治以及產(chǎn)后失調(diào)等因素引起,其中外傷、情志不遂、寒邪多見;氣滯血瘀證以各種痛癥最為常見,可見胸痛、胃痛、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等,也可見癥瘕、積聚、五瘤等腫塊或包塊,其具有氣滯證和血瘀證所表現(xiàn)的癥狀;納入分析的1121篇氣滯血瘀現(xiàn)代文獻(xiàn)中,共有841篇與疾病有關(guān),主要涉及76種病種,并主要集中在婦科、外科/骨科、心血管疾病及消化疾病等;氣滯血瘀證相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究內(nèi)容較少,開展氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)及量化研究具有現(xiàn)實意義。臨床研究:1專家咨詢:45位專家,男性29例,女性16例,平均年齡48.67歲,博士占49%,碩士占29%,本科占22%。共有29名專家參加過診斷規(guī)范研究,占64.44%。綜合專家意見,確立氣滯血瘀證患者臨床調(diào)查表中的條目池42個。2臨床橫斷面研究2.1一般情況:共收集1076例臨床病例,其中氣滯血瘀證667例,非氣滯血瘀證409例,男性467人,占43.40%,女性609人,占56.60%,年齡最大89歲,最小18歲,平均年齡為57.44歲;出身地共涉及21個省及直轄市,其中以華北地區(qū)為主,北京市(751例)、河北省(94例)、內(nèi)蒙古自治區(qū)(32例);病程最短為0.1年,病程最長57年,平均病程6.6年;共涉及種西醫(yī)疾病115種,中醫(yī)疾病主要涉及57種。1076例患者中,共包括147個癥狀,其中頻次較高的癥狀有疼痛(871次)、性情急躁易怒(671次)、頭暈(419次)等;共涉及舌象20個,其中暗紅(476次)、薄白(399)次、薄白膩(210次)等;共涉及脈象12個,其中脈細(xì)(414次)、弦(290次)、沉(187次)、澀(149次)等;1076例患者中,近一月內(nèi)病情與情緒有關(guān)(732例)、日常參加體力活動(每周2次,每次30分鐘)(451例)、日常有久坐或久臥習(xí)慣(除正常睡眠外,每周3次,每次1小時)(744例)等;有871位患者有疼痛癥狀,其中疼痛固定(648例)、脹痛(532例)、刺痛(264例)。2.2氣滯血瘀證診斷相關(guān)元素的相關(guān)性分析:情緒因素(P=0.000)、飲酒(P=0.46)、脹痛(P=0.001)、竄痛(P=0.027)、刀割樣疼痛(P=0.035)、PLT(P=0.042)、PT(P=0.042)、INR(P=0.024)與氣滯血瘀證存在正相關(guān)性;鈍痛(P=0.028)、RBC(P=0.014)、HBG(P=0.008)、HCT(P=0.008)與氣滯血瘀證存在負(fù)相關(guān)性。2.3條目池的歸類與降維:癥狀聚類分析可分為4類,其中典型代表的為疼痛、性情急躁易怒;因子及主成分分析可分為9類因子,根據(jù)變量特點,可將疼痛、性情急躁易怒、痛經(jīng)、月經(jīng)色暗、腹痛、胸悶、胸痛、胃痛、尿痛等視為氣滯血瘀證的潛在因素;脈象聚類可分為3類,其中典型代表為脈沉、脈澀;因子及主成分分析可分為3類因子,其中脈沉、脈澀可視為氣滯血瘀證的潛在因素;舌象:舌象聚類可分為3類,舌紫暗、舌上瘀點或瘀斑以及舌淡紫為一類;對667例氣滯血瘀證患者的舌象進(jìn)行因子及主成分分析,其中舌紫暗被視為氣滯血瘀證的潛在因素;2.4條目池的篩選:在對條目的篩選時,參照專家意見、相關(guān)系數(shù)以及區(qū)分度,結(jié)合古典文獻(xiàn)以及新藥指導(dǎo)原則,對進(jìn)入logistic逐步回歸模型構(gòu)建的條目進(jìn)行判斷,待選條目須滿足以上五方面中的兩方面即可進(jìn)入模型構(gòu)建。滿足的條目有44個,考慮本次研究的目的是為了探討能夠具有一定普適性使用的氣滯血瘀證診斷量表,將婦科代表性的行經(jīng)伴血塊、月經(jīng)色暗條目排除,并將腰痛、胃痛、腹痛、肢體疼痛、頭痛、痛經(jīng)、背痛、關(guān)節(jié)疼痛以及乳房脹痛具有疼痛的性質(zhì)合并為疼痛一個條目,將性情急躁易怒與情緒抑郁合并為情志不遂一個條目。最終進(jìn)入logistic逐步回歸模型構(gòu)建的條目有33個,包括:疼痛、情志不遂、疼痛固定、脹痛、刺痛、竄痛、刀割樣痛、鈍痛、局部活動受限、腫塊或包塊、曖氣、反酸、燒心、乏力、多飲、腹脹、口干、胸悶、胸脅脹悶、尿頻、肌膚甲錯、面色黧黑、爪甲青紫、肌膚瘀斑瘀點、口唇紫暗、舌上瘀斑或瘀點、舌質(zhì)紫暗、舌質(zhì)暗紅、脈澀、脈弦、脈沉、脈細(xì)、脈緊。2.5賦權(quán)與界值的確定:運用logistic逐步回歸,對進(jìn)入模型的33個條目進(jìn)行向后條件逐步回歸分析,一共回歸15步,其中,第3步預(yù)測總計百分比為81.5%,H-LP=0.1050.05,被認(rèn)為是回歸步驟中最適合構(gòu)建模型。其中P0.05的條目有疼痛(P=0.000)、情志不遂(P=0.000)、腫塊或包塊(P=0.001)、舌質(zhì)紫暗(P=0.039)、乏力(P=0.023)、局部活動受限(P=0.035)、口唇紫暗(P=0.024)、舌上瘀點或瘀斑(P=0.002)、脈沉(P=0.011),共9個條目被認(rèn)為是對模型具有統(tǒng)計學(xué)意義的條目,而乏力、活動受限、口唇紫暗所得系數(shù)為負(fù)值,不適合作為診斷量表的條目,故以排除,得到疼痛、情志不遂、腫塊或包塊、舌質(zhì)紫暗、舌上瘀點或瘀斑、脈沉6個條目。在此基礎(chǔ)上,將脹痛、竄痛、胸悶、脈澀4個條目納入模型的構(gòu)建,最終得到的10個條目再次運用二元logistic回歸進(jìn)行模型的構(gòu)建。使用該模型診斷所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)與醫(yī)生判斷的數(shù)據(jù)繪制氣滯血瘀證的ROC曲線,其ROC曲線下的面積為0.851。該模型的約登指數(shù)值為0.63,相應(yīng)的敏感度為79.9%,特異度為83.1%。依據(jù)界值以及l(fā)ogistic回歸形成的模型,可理解為Y=1.555×疼痛+2.637×情志不遂+0.330 X脹痛+1.081 X竄痛+0.051×胸悶+1.257×腫塊或包塊+0.700×舌上瘀斑或瘀點+0.207×舌質(zhì)紫暗+0.630×脈澀+0.318×脈沉3.356時,氣滯血瘀證診斷成立。2.6量表構(gòu)建與性能評價:該氣滯血瘀證診斷量表理論上最高診斷分?jǐn)?shù)為51.5分,診斷分?jǐn)?shù)達(dá)到20分即可診斷氣滯血瘀證,其敏感度為80.35%,特異度為81.91%,判斷準(zhǔn)確率為80.94%,結(jié)果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。實驗研究:對25例實驗對象進(jìn)行組間基線比較,其中,性別(P=0.42)、糖尿病(P=0.114)、癌癥(P=0.384)、體重(P=0.324)、舒張壓(P=0.469)、收縮壓(P=0.14)P0.05,組間無明顯差異,高血壓(P=0.017)、年齡(P=0.008),P0.05,組間存在一定差異;本次實驗所提取的總RNA,RIN在8.6～10.0之間且28S/18S在1.1～1.8之間,結(jié)果提示所提取的總RNA滿足實驗要求,并且測序結(jié)果質(zhì)量較好,所產(chǎn)生的circRNA數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性對后續(xù)鑒定、注釋與定量的可靠性奠定了基礎(chǔ)。25個樣本共測到28059個circRNA,其中,長度≥200bp的有26578個,≥500bp的有14107個,≥1000bp的有6843個,總長度66844321bp,平均長度為2382.2bp;28059個circRNA,其中10955個是在circBase,而另外的 17104 個是預(yù)測的 circRNA。sense-overlapping circRNA 共有 24632 個,占87.79%,exonic circRNA共有1217個,占4.34%,各分組組內(nèi)的樣本相似度較低。共找到氣滯血瘀證circRNA差異表達(dá)的有4個,分別是circRNA_09849、circRNA_11523、circRNA_18046、circRNA_24450,其中 circRNA_11523 可與己知的circBase中hsa_circ_0005860相關(guān),其余三個為預(yù)測的circRNA。對氣滯血瘀證的差異circRNA進(jìn)行KEGG富集分析,最終一共找到5個富集通路,包括path:hsa05144,path:hsa04914,path:hsa04650,path:hsa04110 以及 path:hsa05203,并參與了 Natural killer cell mediated cytotoxicity 通路及 Cell cycle 通路的調(diào)控作用。結(jié)論氣滯血瘀證是臨床常見證候,涉及病種廣泛,其病因病機以外傷、情志不遂及寒邪多見,其表現(xiàn)出的病證復(fù)雜多樣,以各種痛癥最為常見,對其進(jìn)行主次癥及量化研究具有現(xiàn)實意義;形成具有一定普適性的氣滯血瘀證診斷量表,可為臨床診斷氣滯血瘀證提供依據(jù);氣滯血瘀證存在差異表達(dá)的circRNA,需進(jìn)一步qPCR驗證。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：中國中醫(yī)科學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R241

【參考文獻(xiàn)】

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9 高嘉良;陳光;何慶勇;李軍;王階;;治療氣滯血瘀證中成藥組方規(guī)律分析[J];中國中藥雜志;2017年01期

10 張鵬;陳嬋;王娟;王偉;朱浩;楊祥坤;;基于兩種研究結(jié)果的冠心病心力衰竭癥狀、證和證素分布特點的比較研究[J];中華中醫(yī)藥雜志;2016年12期

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本文編號：1659469