發(fā)布時間：2018-03-13 15:41

  本文選題：脊髓型頸椎病　切入點(diǎn)：術(shù)前　出處：《山東大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism VTE),包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism PE),在世界范圍內(nèi)造成巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì),在歐洲,每年有超過50萬人死于VTE或其相關(guān)并發(fā)癥。除高死亡率,VTE還具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),造成難治性血栓形成可能,導(dǎo)致嚴(yán)重慢性后遺癥,以及生活質(zhì)量的降低。VTE的嚴(yán)重性和慢性病史特點(diǎn)需要相當(dāng)大的醫(yī)療資源投入。此外,VTE主要是一種影響老年人的疾病。事實(shí)上,隨著患者人群年齡的增加,VTE的發(fā)病率呈指數(shù)增長。此外,接受大手術(shù)的住院患者和各種原因?qū)е碌牟∏榧毙詯夯荚黾恿?VTE的危險(xiǎn)性,虛弱老年患者如果有復(fù)雜的內(nèi)科疾病或外科治療的因素,預(yù)計(jì)未來幾年里越來越多患者將被診斷為VTE。長期以來臨床上一直認(rèn)為PE的發(fā)生是下肢深靜脈或髂內(nèi)靜脈形成的DVT脫落并移行至肺循環(huán)造成血凝塊所致。影像學(xué)檢查證實(shí)40%的DVT患者伴有無癥狀性PE。大多數(shù)致命性PE患者超聲檢查顯示有DVT的發(fā)生,但死亡前多缺乏癥狀。雖然DVT和PE是同一種疾病的不同形式,但VTE的早期死亡率的報(bào)道差異較大。特別是少部分PE病人在最初的3月內(nèi)預(yù)后不佳。VTE在西方國家是常見的臨床并發(fā)癥,其每年的發(fā)生率為100/10萬人或者更高。癥狀性DVT發(fā)生率一般是癥狀性PE發(fā)生率的兩倍。不管有沒有癥狀,下肢DVT患者中單側(cè)肢體遠(yuǎn)端不合并向近端延續(xù)DVT占大多數(shù)。然而大多數(shù)癥狀性DVT患者具有廣泛的和肢體近端深靜脈血栓形成。我們一般認(rèn)為VTE包括DVT在亞洲人的發(fā)病率較低。在亞洲中國人VTE的發(fā)生率更低,與高加索人相比低1/4或更低。每年每10萬人中VTE、DVT、PE的發(fā)生率分別為17,12,6。因?yàn)閂TE經(jīng)常隱匿發(fā)病,所以對于VTE的診斷不但要求提高患者和醫(yī)生對其特點(diǎn)的認(rèn)識,同時應(yīng)結(jié)合系統(tǒng)的方法和敏感、特異的診斷手段,以及早做出正確的診斷。長期以來對亞洲人群VTE發(fā)病率低的認(rèn)識誤區(qū)可能會使我們對DVT產(chǎn)生錯誤認(rèn)識。大部分VTE偶發(fā)或復(fù)發(fā)病人會存在至少一種明確的危險(xiǎn)因素。獲得性危險(xiǎn)因素較遺傳性血栓形成傾向更為常見。其常見的風(fēng)險(xiǎn)因素包括肥胖、近期手術(shù)(包括髖、膝關(guān)節(jié)置換)、重大創(chuàng)傷(包括骨折)、活性癌癥、急性內(nèi)科疾病(如:心力衰、呼吸衰竭、癱瘓性中風(fēng)或行走功能障礙)、抗磷酸酯綜合征、遺傳性血栓形成傾向、靜脈血栓病史、先天性靜脈畸形、靜脈曲張、中心靜脈導(dǎo)管或下腔靜脈濾器、長途旅行、妊娠/臨產(chǎn)、口服避孕藥或激素替代治療。骨科大手術(shù)(包括:髖部骨折治療、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù))具有相當(dāng)高達(dá)VTE發(fā)生率。1980年以前,當(dāng)時還沒有血栓預(yù)防措施,髖部骨折發(fā)生癥狀性血栓的比例高達(dá)15～30%�，F(xiàn)在由于血栓預(yù)防性藥物的應(yīng)用,西方國家骨科大手術(shù)的癥狀性VTE的發(fā)生率降至2.7%,其中1.5%為DVT。但是,通過靜脈造影證實(shí)的無癥狀的DVT是癥狀性DVT發(fā)病率的3倍,我們應(yīng)該引起足夠重視。最新的meta分析認(rèn)為無癥狀DVT是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)事件�，F(xiàn)在我們非常重視全髕關(guān)節(jié)置換術(shù)后、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或髖部骨折急診手術(shù)后的血栓栓塞性疾病研究和預(yù)防,但對于脊柱手術(shù)中VTE發(fā)生率及其影響的研究甚少。在無血栓預(yù)防措施情況下15.5%的脊柱后路手術(shù)患者靜脈造影顯示DVT的存在。研究顯示脊柱外科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較我們傳統(tǒng)的認(rèn)識要高。遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷和脊髓損傷的患者小腿DVT發(fā)生率可能高達(dá)40-80%。VTE已成為脊髓損傷術(shù)后第3位的死亡原因。多項(xiàng)研究顯示脊柱手術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、神經(jīng)功能的缺失、住院治療、大手術(shù)、活動障礙、輸血、腫瘤、創(chuàng)傷。脊椎退變性疾病患者中這些因素普遍存在。在腰椎退變性疾病中,腰椎減壓和腰椎融合術(shù)后DVT的發(fā)生率分別為0.24%和0.43%,而PE的發(fā)生分別為0.1%和0.26%。發(fā)生DVT或PE的預(yù)測因素包括:脊柱融合術(shù)、肺及血管功能異常、電解質(zhì)紊亂、貧血。增加DVT或PE發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:BMI40、年齡≥80歲、手術(shù)時間261分鐘、美國麻醉師協(xié)會評分≥3分、男性。關(guān)于脊柱手術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。多年來通過下肢彩超檢查時常發(fā)現(xiàn)雙下肢DVT的存在,甚至通過CTA檢查發(fā)現(xiàn)PE的存在。雖然我們有理由懷疑這樣的病人存在未經(jīng)確診的術(shù)前DVT甚至PE,特別是術(shù)前存在神經(jīng)功能缺失的患者(如:足下垂、行走功能障礙)這種可能性更大,但目前我們尚缺乏可靠的證據(jù)證實(shí)這一假說。脊髓型頸椎病和腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見的疾病,常常導(dǎo)致患者肢體功能不同程度的缺失。通過對兩種疾病術(shù)前DVT的篩查可以使我們對于脊椎外科術(shù)前DVT的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素進(jìn)一步認(rèn)識。本文將分三部分進(jìn)行,第一、二部分分別探討脊髓型頸椎病和腰椎間盤突出癥患者術(shù)前下肢DVT的發(fā)生率,通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)一步研究下肢DVT在兩種疾病中風(fēng)險(xiǎn)因素。第三部分著重分析脊柱外科下肢DVT在各病種的分布情況及治療效果。希望能夠通過術(shù)前DVT篩查減少術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率,同時使下肢DVT患者得到及時有效的治療,避免因此導(dǎo)致的PE甚至致命性PE的發(fā)生。第一部分脊髓型頸椎病術(shù)前下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素目的探討脊髓型頸椎病(CSM)患者術(shù)前下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)病率及其風(fēng)險(xiǎn)因素。方法2013年9月至2015年9月396例擬行頸椎手術(shù)的脊髓型頸椎病患者納入此項(xiàng)研究。所有患者入院后均常規(guī)性D-二聚體檢測。對于D-二聚體水平0.5mg/L的患者或有下肢深靜脈血栓癥狀的患者行下肢血管超聲多普勒檢查。DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:多普勒超聲檢查的下肢靜脈的管腔內(nèi)填充缺損。根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為DVT組與無DVT組。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)手段分析兩組患者在年齡、性別、病史、基礎(chǔ)疾病、下肢功能等方面的差異。結(jié)果1、在396例CSM患者中,16例(4%)發(fā)生下肢DVT;2、CSM患者個人資料顯示,與無DVT組相比,DVT組患者年齡較大(62.75±8.79 vs 53.03±10.95 歲,P=0.001);3、CSM患者術(shù)前D-二聚體檢測顯示,與無DVT組患者相比,DVT組患者D-二聚體濃度較高(2.23±4.15 0.43±0.90 mg/L,P=0.04);4、CSM患者病史方面的對比顯示,與無DVT組相比,DVT組患者病程較長(7.56±7.08 vs 4.01 ±6.37 個月,P=0.03);5、CSM術(shù)前JOA評分方面的比較顯示,與無DVT組相比,DVT組患者JOA評分較低(1.68± 1.25 vs 2.54±0.91,P=0.01);6、DVT組患者較無DVT組患者有較高的缺血性心血管事件發(fā)生率(33.3%vs 2.1%,P= 0.02);7、D-二聚體水平預(yù)測DVT的能力的ROC曲線下面積為0.858(95%置信區(qū)間:0.764-0.951;P0.0001)。D-二聚體水平0.54mg/L時對于DVT檢測的靈敏度和特異性分別為87.5%和83.2%;8、D-二聚體水平增高和缺血性心血管事件史是CSM患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論1、計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的CSM患者出現(xiàn)術(shù)前DVT的概率往往被低估;2、術(shù)前D-二聚體檢測對于CSM患者具有重要意義。特別是對高齡,CSM病史較長,下肢運(yùn)動能力低下,并有心臟病史等危險(xiǎn)因素的患者;3、對D-二聚體水平增高患者需進(jìn)一步行下肢血管超聲多普勒檢驗(yàn),以排除下肢深靜脈血栓;4、對于術(shù)前發(fā)生DVT的CSM患者根據(jù)靜脈血栓發(fā)生部位不同、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)大小及患者自身情況不同選擇低分子肝素抗凝和下腔靜脈濾器置入治療。第二部分腰椎間盤突出癥術(shù)前下肢深靜脈血栓發(fā)生率及相關(guān)因素目的回顧分析腰椎間盤突出癥(LDH)預(yù)手術(shù)患者下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率,探討LDH術(shù)前DVT形成的危險(xiǎn)因素。方法山東省立醫(yī)院2014年9月～2015年9月住院治療220例LDH患者,入院常規(guī)行血漿D-二聚體水平檢查,D-二聚體水平≥0.5mg/L或出現(xiàn)DVT癥狀(下肢腫脹、疼痛/需要與神經(jīng)根癥狀相鑒別)的患者行下肢彩超檢查。最終根據(jù)超聲檢查結(jié)果將病人分為DVT組與無DVT組。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者在年齡、性別、病史、基礎(chǔ)疾病等方面的差異。進(jìn)一步明確LDH患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果1、LDH術(shù)前DVT發(fā)生率為5.98%(13/220),無癥狀性PE發(fā)生;2、LDH患者術(shù)前血漿D-二聚體檢查結(jié)果顯示,DVT組患者D-二聚體水平較無DVT組高(1.87±1.41.15mmol/L和0.39±0.59mmol/L),其差異存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003);3.與術(shù)前無DVT組相比,DVT組患者年齡高,分別為(45.42 ±12.92歲和60.92 ±9.25歲),其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001);4、兩組在心腦血管病史、血脂異方面存在顯著差異,分別為23.1%和0.5%(P=0.001)、61.5%和 15.5%(P=0.000);4、兩組在性別、病程、糖尿病史、高血壓病史方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;5、D-二聚體預(yù)測下肢深靜脈血栓的受試者工作特征曲線(ROC)下面積0.895(95%可信區(qū)間:0.846,0.932;P0.0001)。D-二聚體≥ 0.57 mg/L 時對DVT預(yù)測的敏感度和特異度分別為84.62%和85.51%結(jié)論1.LDH患者具有較高的術(shù)前DVT發(fā)生率。2.對于腰椎間盤突出癥患者常規(guī)行D-二聚體檢查是必要的。尤其是對于存在(高齡、心腦血管病史、高血脂)等高危因素的患者顯得至關(guān)重要。3.對于D-二聚體水平增高或存在下肢腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓癥狀的患者必需行下肢血管彩超檢查。4.根據(jù)血栓發(fā)生部位、PE風(fēng)險(xiǎn)大小及患者情況可選擇性下腔靜脈濾器置入術(shù)或應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。第三部分脊柱外科下肢深靜脈血栓的在各病種的分布及治療轉(zhuǎn)歸目的回顧分析脊柱外科住院患者下肢深靜脈血栓(DVT)在各病種中的分布情況,及早期治療的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況。方法2011年6月-2014年12月山東省立醫(yī)院脊柱外科有彩超記錄的所有下肢DVT患者104例。統(tǒng)計(jì)各病種中DVT分布情況。根據(jù)治療方法的不同,患者分為單純藥物治療組和藥物治療+下腔靜脈濾器植入組。根據(jù)下肢彩超復(fù)查結(jié)果將治療后患者分為:無變化組(下肢深靜脈血栓無變化)、好轉(zhuǎn)組(下肢深靜脈血栓消失、再通)和惡化組(下肢深靜脈血栓范圍增大、出現(xiàn)新發(fā)DVT)。結(jié)果1、頸椎病和腰椎間盤突出患者在各病種中發(fā)生下肢DVT的患者最多,分別為 16%和 17%;2、右下肢、左下肢和雙下肢DVT發(fā)生率分別占32%,26%和42%;3、17例患者彩超復(fù)查結(jié)果顯示,血栓無變化6例,好轉(zhuǎn)6例,惡化5例。無PE發(fā)生。分層危險(xiǎn)的x2檢驗(yàn)顯示下肢深靜脈血栓的轉(zhuǎn)歸與治療方式不存在顯著相關(guān)(P=0.056,P0.05)。結(jié)論1、脊柱外科住院病人下肢DVT的時有發(fā)生。2、根據(jù)患者臨床特點(diǎn)選擇藥物治療,對于PE高�；颊呖稍贚WMH治療基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用下腔靜脈濾器植入術(shù)。3、下肢深靜脈血栓的早期發(fā)現(xiàn)和有效治療必須引起脊柱外科醫(yī)生的高度重視。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R687.3

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1607032