本文選題：糖尿病　切入點：2型　出處：《北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景及目的糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是最常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險因素之一。早期發(fā)現(xiàn)DPN、積極干預(yù)可改善患者生活質(zhì)量,顯著降低糖尿病足及截肢的發(fā)生。然而DPN多起病隱匿,早期患者常無自覺癥狀,待臨床癥狀明顯時,神經(jīng)損害常難以逆轉(zhuǎn)。目前臨床上DPN的診斷通常依靠典型的癥狀及體征,但依靠臨床癥狀診斷敏感性不佳,通常出現(xiàn)臨床癥狀時DPN的程度已經(jīng)較重,另一方面,神經(jīng)病變癥狀多為一種主觀感覺,患者不易清晰描述,醫(yī)生也難以記錄和分析,因此出現(xiàn)了多種DPN的臨床量表,用于半定量篩查和評估DPN癥狀的嚴(yán)重程度及藥物治療監(jiān)測,但這些量表較為主觀,許多患者很難正確描述自己的癥狀,體征檢查也存在患者和醫(yī)生的主觀性因素,難以準(zhǔn)確定量評估,且有些評分方法過于繁瑣,耗時長,很難在門診中常規(guī)應(yīng)用。神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查是目前國內(nèi)外指南推薦作為診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”,具有客觀、量化、非侵入性和可靠性等優(yōu)點,但操作復(fù)雜、費時。NCV所檢測的主要為大直徑有髓神經(jīng)纖維的功能,對于小神經(jīng)纖維病變并不能檢測出來,而在糖尿病早期往往以這些小纖維神經(jīng)受累為主,因此檢查結(jié)果有時與臨床表現(xiàn)并不一致,給臨床診斷帶來困惑,其“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位受到質(zhì)疑。對于DPN檢測的新方法不斷涌現(xiàn),遺憾的是目前缺乏公認(rèn)的取代NCV用于DPN診斷的方法,各種檢測方法均存在一定程度的不足。近年來的研究表明,使用角膜共焦顯微鏡(IVCCM)檢測角膜神經(jīng)形態(tài)改變作為一種新興的檢測方法用于DPN的診斷,具有較大的臨床應(yīng)用潛力。本研究的目的:(1)將角膜共焦顯微鏡與現(xiàn)有的DPN診斷方法進行比較,探討角膜神經(jīng)參數(shù)對于DPN的診斷價值并尋找角膜神經(jīng)參數(shù)診斷DPN的最佳切點;(2)探討角膜神經(jīng)形態(tài)改變與糖尿病微血管并發(fā)癥的關(guān)系;分析角膜神經(jīng)參數(shù)的影響因素。方法納入2015年9月至2016年2月期間住院的2型糖尿病患者98例作為2型糖尿病(T2DM)組,納入健康受試者30例作為正常對照組(NC組)。所有受試者接受詳細(xì)的病史詢問及體格檢查、血常規(guī)、血脂測定、尿常規(guī)、眼科基本檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、角膜共焦顯微鏡檢查。對角膜共焦顯微鏡記錄的圖像進行分析,記錄角膜神經(jīng)參數(shù)[角膜神經(jīng)纖維密度(CNFD)、角膜神經(jīng)分支密度(CNBD)、角膜神經(jīng)纖維長度(CNFL)]。T2DM組進行糖尿病周圍神經(jīng)病變體征檢查(包括踝反射、振動覺、溫度覺及針刺痛覺,記錄NDS評分)、HbA1c、糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底檢查、8小時尿微量白蛋白排泄率(UAER)等檢查。將T2DM組分為糖尿病周圍神經(jīng)病變組(DPN組)及無糖尿病周圍神經(jīng)病變組(NDPN組);糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR組)及無糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NDR組);糖尿病腎病組(DN組)及無糖尿病腎病組(NDN組)。使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,分析角膜神經(jīng)參數(shù)與NCV、NDS評分的相關(guān)性;應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)評價角膜神經(jīng)參數(shù)對DPN的診斷價值;比較角膜神經(jīng)參數(shù)在糖尿病微血管病變亞組之間的差異;分析角膜神經(jīng)參數(shù)的影響因素等。結(jié)果(1)CNFD、CNBD、CNFL在T2DM組較NC組顯著降低(P均=0.000),DPN組較 NDPN 組顯著降低(P=0.000,0.001,0.000),NDPN 組較 NC 組顯著降低(P=0.027,0.003,0.001)。(2)CNFD、CNBD、CNFL與正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓神經(jīng)MCV呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)為(r= 0.348~0.453、P0.01),與所有感覺神經(jīng) SCV 呈正相關(guān)(r=0.203~0.478,P0.05)。CNFD、CNBD、CNFL 與 NDS 評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.500、-0.369、-0.442,P均=0.000)。根據(jù)NDS評分將T2DM組分為無DPN(NDS3分)、輕度DPN(NDS≥3分)、中-重度DPN(NDS≥6分)三組,CNFD、CNBD、CNFL在三組中比較均有顯著性差異(P均0.05)。(3)CNFD、CNBD、CNFL的ROC曲線下面積(AUC)均為0.7~0.9,一致性檢驗CNFL的Kappa值最高(Kappa= 0.582),以CNFL≤20.6mm/mm2為DPN診斷切點時具有較高的靈敏度(82.4%)和特異度(85.7%)。(4)CNFD、CNBD、CNFL 等在 NDR、NDN 組較 NC 組顯著降低(P0.001),DR 組、DN組較NDR、NDN組進一步降低(P0.001)。CNFD、CNBD、CNFL均隨糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的發(fā)生及程度加重而下降;NPDR(非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變)與NDR相比,角膜神經(jīng)參數(shù)均無顯著性差異;PDR(增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變)與NPDR相比,CNBD顯著下降(P=0.03);PDR與NDR相比,角膜神經(jīng)參數(shù)均顯著下降(P=0.000,0.001,0.01);DN3(糖尿病腎病Ⅲ期)與 NDN 比較,CNFD、CNFL 顯著下降(P=0.015,0.024),DN4(糖尿病腎病IV期)與DN3比較角膜神經(jīng)參數(shù)均無顯著性差異;DN4與NDN比較,角膜神經(jīng)參數(shù)均顯著下降(P=0.018,0.049,0.027)。(5)CNFD、CNFL、CNBD 與 HbA1c 呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.370、-0.302、-0.233,P均0.05),男性及女性的角膜神經(jīng)參數(shù)無顯著性差異(P0.05),角膜神經(jīng)參數(shù)與年齡、病程、BMI、TC、TG、HDL-c、LDL-c均無顯著相關(guān)性(P均0.05)。結(jié)論(1)角膜神經(jīng)參數(shù)在NCV正常的NDPN組較NC組顯著降低,提示IVCCM是敏感性更高的DPN檢測手段,可早期檢出DPN。(2)角膜神經(jīng)參數(shù)與上肢和下肢的NCV呈顯著正相關(guān),與NDS評分呈顯著負(fù)相關(guān),并且隨著DPN嚴(yán)重程度的增加顯著下降,說明角膜神經(jīng)與肢體周圍神經(jīng)的變化一致,IVCCM可用于評價DPN的嚴(yán)重程度。(3)CNFD、CNFL、CNBD用于2型糖尿病DPN的診斷具有一定的診斷價值,CNFL具有較高的診斷價值,以CNFL≤20.6mm/mm2為切點診斷DPN的靈敏度與特異度較高。(4)角膜神經(jīng)病變與糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān),通過IVCCM可在一定程度上反映糖尿病微血管并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,在未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的2型糖尿病患者中已經(jīng)出現(xiàn)角膜神經(jīng)纖維的病變,糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期或糖尿病腎�、笃诮悄ど窠�(jīng)參數(shù)進一步下降,通過IVCCM可有助于早期識別糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險并早期采取干預(yù)措施來預(yù)防糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。(5)角膜神經(jīng)參數(shù)與HbA1c呈顯著負(fù)相關(guān),說明血糖控制對DPN的發(fā)生發(fā)展具有重要影響。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R587.2

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