本文關(guān)鍵詞：腦卒中死亡和不良預(yù)后模型與相關(guān)因素研究　出處：《河北醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：混合型腦卒中死亡預(yù)測(cè)模型是監(jiān)測(cè)不同的卒中救治醫(yī)院之間的差別的工具之一。模型可以預(yù)測(cè)患者的死亡率,再與實(shí)際的死亡率比較后用以評(píng)定某醫(yī)院的服務(wù)水平。而現(xiàn)存的混合型腦卒中模型的缺點(diǎn)是數(shù)量少,均由國(guó)外的數(shù)據(jù)庫(kù)制作產(chǎn)生,大部分都內(nèi)容繁雜,不容易從病歷里直接抓取,且缺乏足夠的外部驗(yàn)證。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格蘭和威爾士的急性卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù),制作了一項(xiàng)新的混合型卒中死亡預(yù)測(cè)模型。模型A和B的曲線下面積分別是0.87和0.86,預(yù)測(cè)效果為很好�，F(xiàn)在我們利用這一研究結(jié)果在我國(guó)的第一次國(guó)家卒中登記(CNSR-1)中加以外部驗(yàn)證,評(píng)測(cè)此模型是否可以預(yù)測(cè)腦卒中后的死亡率效果良好。肥胖是卒中的一個(gè)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)越高,人們?cè)饺菀最净寄X卒中。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說(shuō)似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比,反而在卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團(tuán)”,其中原因尚在研究之中。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),這是一個(gè)反映整體肥胖的指標(biāo),并沒(méi)有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖更可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。我們有必要進(jìn)一步研究腹部脂肪蓄積于卒中預(yù)后的關(guān)系,探究“肥胖謎團(tuán)”是否仍然存在。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR)(計(jì)算方法為腰圍(m)/身高(m)),是一個(gè)簡(jiǎn)易而且實(shí)用的衡量腹部肥胖的指標(biāo)。我們的研究利用中國(guó)急性卒中血糖調(diào)節(jié)異常研究(ACROSS-China)數(shù)據(jù)庫(kù),分別探究WHR與中國(guó)缺血性腦卒中患者一年的死亡率和功能預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)性。第一部分預(yù)測(cè)30天死亡率的混合型腦卒中模型在中國(guó)患者中的外部驗(yàn)證目的:腦卒中在2013年中國(guó)死因調(diào)查列居第一位,具有死亡率高,復(fù)發(fā)率高,花費(fèi)高的特點(diǎn)。加強(qiáng)腦卒中的院內(nèi)診治管理是我國(guó)應(yīng)對(duì)腦卒中的方法之一。然而腦卒中的治療在不同的醫(yī)院具有較大的差異性。平衡各醫(yī)院之間的醫(yī)療水平差別,增強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的同質(zhì)性,是管理腦卒中診治的有效途徑之一。監(jiān)測(cè)不同的卒中救治醫(yī)院之間的差別的工具除了關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)外,還有混合型腦卒中死亡預(yù)測(cè)模型。模型可以預(yù)測(cè)患者的死亡率,再與實(shí)際的死亡率比較后用以評(píng)定某醫(yī)院的服務(wù)水平。與傳統(tǒng)的單用死亡率相比,模型預(yù)測(cè)的方式可以減少醫(yī)院之間因入院時(shí)患者病情輕重不一帶來(lái)的基線偏倚。而現(xiàn)存的混合型腦卒中模型的缺點(diǎn)是數(shù)量少,均由國(guó)外的數(shù)據(jù)庫(kù)制作產(chǎn)生,大部分都內(nèi)容繁雜,不容易從病歷里直接抓取,且缺乏足夠的外部驗(yàn)證。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格蘭和威爾士的急性卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)(Sentinel Stroke National Audit Program),制作了一項(xiàng)新的混合型卒中死亡預(yù)測(cè)模型。模型建立后用原數(shù)據(jù)庫(kù)的另一部分樣本完成內(nèi)部驗(yàn)證,在另一項(xiàng)基于人群的縱向研究南倫敦卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)中加以外部驗(yàn)證。模型A和B的曲線下面積分別是0.87和0.86,預(yù)測(cè)效果為很好�，F(xiàn)在我們利用這一研究結(jié)果在我國(guó)的腦卒中國(guó)家卒中登記(CNSR-1)中加以外部驗(yàn)證,評(píng)測(cè)此模型是否可以預(yù)測(cè)效果良好。方法:1模型介紹模型分A和B兩種,A所包括的項(xiàng)目有年齡,入院時(shí)是否有心房顫動(dòng),卒中的類型和入院時(shí)的NIHSS評(píng)分;B所包括的項(xiàng)目有年齡,入院時(shí)是否有心房顫動(dòng),卒中的類型和入院時(shí)的NIHSS評(píng)分的意識(shí)狀態(tài)(ⅠA)部分。2第一次中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)介紹2007年9月,第一次中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR-1)啟動(dòng)。CNSR-1是國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃的重要組成部分,是覆蓋全國(guó)132家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的急性腦血管病事件醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)登記平臺(tái)。2008年8月,CNSR-1登記結(jié)束。入組標(biāo)準(zhǔn)包括大于等于18歲,14天內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作,顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。卒中事件的確認(rèn)是基于腦CT或MRI。共連續(xù)登記了21902例樣本,是全球規(guī)模最大的卒中隊(duì)列之一。平均年齡為63.8歲,39%為女性,缺血性卒中占的構(gòu)成比最高(66.4%),其他類型為顱腦內(nèi)出血(23.4%),蛛網(wǎng)膜下腔出血(3.4%),以及短暫性腦缺血發(fā)作(6.2%)。3本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)本次研究?jī)H納入缺血性腦卒中和原發(fā)性顱內(nèi)出血的患者。蛛網(wǎng)膜下腔出血由于流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制與缺血性腦卒中和原發(fā)性顱內(nèi)出血迥異,并不在我們的研究范圍。4危險(xiǎn)因素的定義基線的神經(jīng)功能缺損程度是由專門的經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的研究協(xié)調(diào)員,用NIHSS(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表)在入院24小時(shí)內(nèi)評(píng)定并記錄。其它的數(shù)據(jù),包括患者的人口學(xué)信息和血管危險(xiǎn)因素,是由病歷里提取。具體定義如下:吸煙:連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上者,每天吸煙至少1支;已戒煙:指符合吸煙的條件,但調(diào)查時(shí)已經(jīng)至少連續(xù)6個(gè)月不吸煙;現(xiàn)在吸煙:符合吸煙條件者,在調(diào)查之日之前30天內(nèi)吸過(guò)煙。飲酒:飲酒的概念指每周至少飲1次。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒。中度飲酒(每天2-4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲6酒量),重度飲酒:飲酒≥5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日。腦卒中家族史:是指與患者有血緣關(guān)系的親屬中是否患有腦卒中(包括出血性和缺血性腦卒中)。高血壓病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血壓的相關(guān)藥物。糖尿病病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血糖的相關(guān)藥物。高血脂癥病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血脂的相關(guān)藥物。冠心病病史:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動(dòng)脈功能改變即冠狀動(dòng)脈痙攣一起,統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病,亦稱缺血性心臟病。本病可分為5種臨床類型:無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死型。既往明確診斷或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物。心肌梗死病史:應(yīng)以二級(jí)及以上醫(yī)院臨床醫(yī)師診斷為準(zhǔn),至少具備下列中兩項(xiàng):(1)具有特征性的胸痛或伴有參照區(qū)域的疼痛;(2)CK增高至少是正常高限值的2倍,CK-MB或肌鈣蛋白T/I升高(至少正常高限值);(3)心電圖:進(jìn)展性Q波出現(xiàn)在相鄰的2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián),或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的占優(yōu)勢(shì)的R波。房撲/房顫病史:既往診斷心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)伴至少有1張心電圖證實(shí)或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物。周圍血管疾病病史:是指除腦血管和心血管之外的全身血管(包括動(dòng)脈和靜脈)疾病,主要包括血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈栓塞、雷諾氏綜合征、靜脈曲張、深靜脈血栓形成等。瓣膜性心臟病病史:是指心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(如瓣環(huán)、瓣葉、腱索或乳頭肌等)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、先天發(fā)育畸形、粘液瘤樣變性、結(jié)締組織病及創(chuàng)傷等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短,以單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)的一組心臟病。需有明確的病史。心功能不全病史:又稱心力衰竭,是指由于各種原因造成心肌損傷引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能變化,最終導(dǎo)致心臟泵血功能低下。依據(jù)紐約的心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí):該分級(jí)適用于收縮性心力衰竭和單純左心衰患者的心功能分級(jí),具體劃分為5級(jí):Ⅰ級(jí)指有心臟病,但其體力活動(dòng)未受到限制,在一般體力活動(dòng)后無(wú)過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅱ級(jí)指有心臟病,體力活動(dòng)已經(jīng)受到輕度限制。于休息時(shí)無(wú)癥狀,但是一般體力活動(dòng)即引發(fā)過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅲ級(jí)指有心臟病,體力活動(dòng)已明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀,但5是小于一般體力活動(dòng)即可引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅳ級(jí)指有心臟病,患者在休息時(shí)也會(huì)有疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀,而進(jìn)行任何體力活動(dòng)均能使癥狀加重。既往缺血性腦卒中史:既往明確診斷。排除臨床上無(wú)明確的癥狀和體征,而在檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的陳舊性靜息性缺血性腦卒中。既往出血性腦卒中史:既往明確診斷,顱內(nèi)血管破裂引起的腦出血,此處主要是指非外傷引起的,包括原發(fā)性和繼發(fā)性腦腦出血病史。包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往短暫性腦缺血發(fā)作史:既往明確診斷的,由于腦或視網(wǎng)膜缺血所導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙,患者的癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全緩解,同時(shí)影像學(xué)沒(méi)有急性梗死的證據(jù)。5本次研究終點(diǎn)的定義本次研究的重點(diǎn)是入院后30天的全因死亡率,死亡由北京天壇醫(yī)院的專業(yè)研究人員經(jīng)電話隨訪加以確證,死亡信息的提供必須是患者的配偶、已成年的子女或者父母,或其法定代理人。6本次研究統(tǒng)計(jì)學(xué)分析我們所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析都應(yīng)用SAS軟件(version 9.4;SAS Institute,Cary,NC)完成。年齡和NIHSS評(píng)分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式表示,其它各項(xiàng)數(shù)值為百分?jǐn)?shù)。年齡和NIHSS評(píng)分為連續(xù)性變量,其顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行,其余變量為分類變量,顯著性檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)。本研究的混合型卒中預(yù)測(cè)模型的檢驗(yàn)分辨力由ROC分析進(jìn)行,并計(jì)算曲線下面積(C統(tǒng)計(jì)量)。C統(tǒng)計(jì)量等同于預(yù)測(cè)患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)測(cè)存活的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的可能性。當(dāng)C統(tǒng)計(jì)量為0.5,表明模型無(wú)預(yù)測(cè)意義;當(dāng)C統(tǒng)計(jì)量為1.0,表明模型的預(yù)測(cè)能力為100%。一般認(rèn)為C統(tǒng)計(jì)量0.6為模型預(yù)測(cè)有意義,C統(tǒng)計(jì)量0.8為模型預(yù)測(cè)功能好。用十分位法評(píng)價(jià)死亡率預(yù)測(cè)值與實(shí)際值之間的差別。因?yàn)楸狙芯康臉颖玖亢艽?故模型的擬合度不用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit卡方檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),而用Pearson相關(guān)系數(shù)比較預(yù)測(cè)和觀測(cè)的死亡率的差別,并繪制模型擬合度曲線。所有的分析匯報(bào)雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。結(jié)果:CNSR-1中共有22216名患者,其中同意隨訪的包括12415名缺血性腦卒中患者和3255名原發(fā)性腦出血患者。剔除了1722名缺少NIHSS-1A的信息的患者,一共納入了13948名具有完整所需信息的患者。我們比較了CNSR-1與英國(guó)Sentinel Stroke National Audit Program的患者基線信息。(表1)CNSR-1的患者更加年輕(中位數(shù):67比77歲),有更多的女性患者(68%比10.5%),更低的30天死亡率(10.9%比13.2%)。兩組的基線信息無(wú)顯著的臨床差異;然而,我們納入的患者既往病史中有稍多的卒中史者TIA,也有稍多的脂蛋白異常。我們首先分析模型A,它包括年齡,入院時(shí)是否有心房顫動(dòng),卒中的類型和入院時(shí)的NIHSS評(píng)分,結(jié)果在我們的樣本中做外部有效性分析的C統(tǒng)計(jì)量為0.80(95%的可信區(qū)間為0.79-0.82)。接著我們分析模型B,它包括年齡,入院時(shí)是否有心房顫動(dòng),卒中的類型和入院時(shí)的NIHSS評(píng)分的1A項(xiàng),結(jié)果在我們的樣本中做外部有效性分析的C統(tǒng)計(jì)量為0.82(95%的可信區(qū)間為0.81-0.84)。模型A和模型B經(jīng)過(guò)Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)后結(jié)果良好(分別為0.892,P=0.0005;0.927,P=0.008)。結(jié)論:我們的研究發(fā)現(xiàn)Benjamin D.Bray研發(fā)的混合型腦卒中預(yù)測(cè)模型可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)中國(guó)卒中人群入院后30天的死亡率。第二部分腰身比與缺血性腦卒中后死亡預(yù)后的關(guān)系目的:肥胖是一個(gè)卒中的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說(shuō)似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比反而會(huì)卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團(tuán)”。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),計(jì)算方法是體重(Kg)/身高(m)2,顯然,這是一個(gè)反映整體肥胖的指標(biāo),并沒(méi)有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR),計(jì)算方法為腰圍(m)/身高(m),是一個(gè)簡(jiǎn)易而且使用的衡量腹部肥胖的指標(biāo)。在一些方面,它是優(yōu)于腰圍和腰臀比(WHp R)的。中國(guó)急性卒中研究(ACROSS-China)是于2007年到2008年進(jìn)行的全國(guó)范圍內(nèi)的多中心前瞻性卒中登記研究。我們的研究利用ACROSS-China數(shù)據(jù)庫(kù),探究WHR與中國(guó)缺血性腦卒中患者一年的死亡結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)性。方法:1研究人群本研究的研究樣本來(lái)源于ACROSS-China臨床試驗(yàn)。ACROSS-China是一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)的,前瞻性的,多中心的隊(duì)列研究,用于探索中國(guó)首次腦卒中的患者血糖代謝異常的患病率。ACROSS-China的具體入排標(biāo)準(zhǔn)已在其它文章上發(fā)表。2數(shù)據(jù)采集所有的基線信息實(shí)在入院后24小時(shí)采集。我們提取了人口學(xué)信息如年齡,性別,傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素,包括心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,血脂調(diào)節(jié)異常病史,糖尿病病史以及目前仍吸煙,中到重度飲酒史。“目前仍吸煙”的定義為患者在納入研究時(shí)仍在吸煙,未戒除�！爸械街囟蕊嬀啤钡亩x為每日≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒)。其它變量還包括收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),空腹血糖和Hb A1C水平,血漿甘油三酯,總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,以及肌酐水平。神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度是依靠美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院量表(NIHSS)。每個(gè)患者腦卒中事件發(fā)生后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)給予卒中二級(jí)預(yù)防的藥物,包括抗血小板聚集,抗凝,降壓,降脂治療。所以我們也采集了在院的口服降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物,降壓藥物和調(diào)制藥物這些變量。入院后的12個(gè)月,北京天壇醫(yī)院的專業(yè)的隨訪人員會(huì)利用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪表,經(jīng)由電話隨訪患者信息。如果患者不能提供隨訪信息,患者的家屬會(huì)被聯(lián)系并接受隨訪調(diào)查。所有的參加研究的人員測(cè)量身高時(shí)為赤足,腰圍的測(cè)定部位定于經(jīng)臍水平。身高和腰圍的測(cè)定都精確到0.1cm,并經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員測(cè)定。WHR的計(jì)算為腰圍(m)/身高(m)。3研究結(jié)局急性缺血性腦卒中的患者按照國(guó)際公認(rèn)的腦血管病TOAST分型加以分類,并在卒中后365天±7天患者的時(shí)候進(jìn)行隨訪,判斷其死亡結(jié)局,同時(shí)用改良的Rankin評(píng)分(m RS評(píng)分)隨訪其功能結(jié)局。m RS評(píng)分是通過(guò)電話隨訪獲得,并以此在確定其功能結(jié)局。m RS評(píng)分一共分為6級(jí):0分-完全無(wú)癥狀。1分-盡管有癥狀,但未見明顯殘障;能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)。2分-輕度殘障;不能完成所有以前能從事的活動(dòng),但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助。3分-中度殘障;需要一些協(xié)助,但行走不需要協(xié)助。4分-重度殘障;離開他人協(xié)助不能行走,以及不能照顧自己的身體需要。5分-嚴(yán)重殘障;臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。6分-死亡。所以本研究死亡結(jié)局對(duì)應(yīng)m RS的6分項(xiàng),存活結(jié)局對(duì)應(yīng)m RS的0-5分項(xiàng)。4統(tǒng)計(jì)分析方法我們的統(tǒng)計(jì)分析是應(yīng)用SAS軟件,9.4版(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)。我們應(yīng)用卡方檢驗(yàn),T檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)來(lái)確定臨床研究數(shù)據(jù)中的差異性,主要區(qū)分死亡結(jié)局(m RS:6分)與存活結(jié)局(m RS:0-5分)之間的差別。我們用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)確定影響死亡結(jié)局的因素,所有在單因素分析中P值小于0.2的因素都被納入多因素回歸模型進(jìn)一步分析,具有臨床重要意義的因素如年齡,入院是的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史,也被納入多因素回歸模型做進(jìn)一步分析。腰身比被劃分為四分位,并且納入到Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)做進(jìn)一步分析。最后,我們進(jìn)行性別亞組分析,以及年齡≥65歲和65歲的亞組分析。所有的分析匯報(bào)雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。結(jié)果:1確定研究人群ACROSS-China研究在2008到2009年間一共納入了3450名中國(guó)患者。根據(jù)我們的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),我們排除了811名出血性卒中的患者(其中腦出血649例,蛛網(wǎng)膜下腔出血162例),排除了472名在一年的隨訪終點(diǎn)時(shí)失訪的患者,排除了11名在一年的隨訪時(shí)未采集m RS評(píng)分的患者,另有80名患者缺少基線時(shí)的腰圍或者體重信息。一共有2076名患者最終被納入研究。2單因素分析腰身比與死亡結(jié)局之間的關(guān)系我們的研究人群中的功能結(jié)局分布如下:m RS=0分共591人,m RS=1分共686人,m RS=2分共313人,m RS=3分共236人,m RS=4分共106人,m RS=5分共38人,m RS=6分共38人。我們的把研究人群分為2組:m RS=6分共38人,m RS=0-5分共2038人。死亡結(jié)局的患者相比存活結(jié)局的患者有如下特點(diǎn):年齡更高,NIHSS評(píng)分更高,較少的中度到重度飲酒史,較少的心房顫動(dòng)病史,較少的冠心病、心臟衰竭、糖尿病病史,較少的口服降糖藥物胰島素和利尿劑應(yīng)用,較少的抗栓藥物使用。經(jīng)過(guò)多因素回歸分析矯正,與死亡結(jié)局相關(guān)的因素只有較高的年齡,糖尿病病史,較高的收縮壓和舒張壓,在院利尿劑使用,較高的入院NIHSS評(píng)分。3多因素分析腰身比與死亡結(jié)局之間的關(guān)系具有臨床意義的必須矯正的變量有:年齡,入院的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史。3.1主要研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)腰身比與死亡結(jié)局并不相關(guān)(第二分位,HR=0.69,CI:0.46-1.04;第三分位,HR=0.79,CI:0.53-1.18;第四分位,HR=0.85,CI:0.58-1.25)。(矯正變量有:年齡,性別,心房顫動(dòng)病史,高血壓史,心臟衰竭病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,甘油三酯水平,NIHSS評(píng)分,在院降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物使用,降壓藥物使用,利尿劑使用,降脂藥物使用等)。3.2亞組分析3.2.1在男性亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.80,CI:0.50-1.27;第三分位,HR=0.71,CI:0.43-1.17;第四分位,HR=0.86,CI:0.53-1.40)(矯正變量有:年齡,心房顫動(dòng)病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,甘油三酯水平,入院的NIHSS評(píng)分和在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓、降壓、利尿劑和降脂藥物應(yīng)用)3.2.2在女性亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.76,CI:0.38-1.51;第三分位,HR=0.88,CI:0.47-1.66;第四分位,HR=0.99,CI:0.55-1.79)。(矯正變量有:年齡,心房顫動(dòng)病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,糖尿病病史,肌酐水平,入院NIHSS評(píng)分,HDL水平,在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓藥物、β受體阻滯劑使用,利尿藥物使用等。)3.2.3在大于等于65歲的亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.71,CI:0.41-1.24;第三分位,HR=1.00,CI:0.59-1.68;第四分位,HR=0.98,CI:0.60-1.60)。(矯正變量:性別,入院后的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史,心臟衰竭病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,收縮壓,甘油三脂水平,在院的胰島素應(yīng)用,抗栓、降壓、利尿和降脂藥物應(yīng)用)。3.2.4在小于65歲亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.58,CI:0.32-1.07;第三分位,HR=0.58,CI:0.31-1.06;第四分位,HR=0.55,CI:0.30-1.01)。(矯正變量:性別,入院后的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,高血壓病史,糖尿病病史,收縮壓,甘油三酯水平,肌酐水平,在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓藥物、降壓藥物、降脂藥物使用。)結(jié)論:我們的研究是基于前瞻性的多中心覆蓋全國(guó)的卒中隊(duì)列,本研究發(fā)現(xiàn),腰身比與腦卒中發(fā)生一年后的死亡預(yù)后不相關(guān),腰身比高的腦卒中患者,卒中后的死亡可能并不下降。這種現(xiàn)象在不同的性別和年齡的人群亞組分析中更加明顯。以腰身比為指標(biāo)的卒中死亡預(yù)后研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肥胖悖論。這提示控制腹部肥胖的腦卒中患者沒(méi)有存活優(yōu)勢(shì),而肥胖有會(huì)帶來(lái)一系列的各個(gè)系統(tǒng)的功能負(fù)擔(dān),所以控制腹部肥胖是有重要的衛(wèi)生學(xué)意義的。第三部分腰身比與缺血性腦卒中后功能預(yù)后的關(guān)系目的:肥胖是一個(gè)卒中的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說(shuō)似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比反而會(huì)卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團(tuán)”。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),計(jì)算方法是體重(Kg)/身高(m)2,顯然,這是一個(gè)反映整體肥胖的指標(biāo),并沒(méi)有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR),計(jì)算方法為腰圍(m)/身高(m),是一個(gè)簡(jiǎn)易而且使用的衡量腹部肥胖的指標(biāo)。在一些方面,它是優(yōu)于腰圍和腰臀比(WHp R)的。我們的第二部分研究發(fā)現(xiàn)腰身比與缺血性腦卒中后一年死亡率之間沒(méi)有關(guān)聯(lián),也就是說(shuō)肥胖悖論不存在以腰身比為指標(biāo)的預(yù)后預(yù)測(cè)中。中國(guó)急性卒中研究(ACROSS-China)是于2007年到2008年進(jìn)行的全國(guó)范圍內(nèi)的多中心前瞻性卒中登記研究。我們的研究利用ACROSS-China數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)一步探究WHR與中國(guó)缺血性腦卒中患者一年的功能結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)性。方法:1研究人群本研究的研究樣本來(lái)源于ACROSS-China臨床試驗(yàn)。ACROSS-China是一個(gè)全國(guó)范圍內(nèi)的,前瞻性的,多中心的隊(duì)列研究,用于探索中國(guó)首次腦卒中的患者血糖代謝異常的患病率。ACROSS-China的具體入排標(biāo)準(zhǔn)已在其它文章上發(fā)表。2數(shù)據(jù)采集所有的基線信息實(shí)在入院后24小時(shí)采集。我們提取了人口學(xué)信息如年齡,性別,傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素,包括心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,血脂調(diào)節(jié)異常病史,糖尿病病史以及目前仍吸煙,中到重度飲酒史。“目前仍吸煙”的定義為患者在納入研究時(shí)仍在吸煙,未戒除�！爸械街囟蕊嬀啤钡亩x為每日≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量(1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒)。其它變量還包括收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),空腹血糖和Hb A1C水平,血漿甘油三酯,總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,以及肌酐水平。神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度是依靠美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院量表(NIHSS)。每個(gè)患者腦卒中事件發(fā)生后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)給予卒中二級(jí)預(yù)防的藥物,包括抗血小板聚集,抗凝,降壓,降脂治療。所以我們也采集了在院的口服降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物,降壓藥物和調(diào)制藥物這些變量。入院后的12個(gè)月,北京天壇醫(yī)院的專業(yè)的隨訪人員會(huì)利用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪表,經(jīng)由電話隨訪患者信息。如果患者不能提供隨訪信息,患者的家屬會(huì)被聯(lián)系并接受隨訪調(diào)查。所有的參加研究的人員測(cè)量身高時(shí)為赤足,腰圍的測(cè)定部位定于經(jīng)臍水平。身高和腰圍的測(cè)定都精確到0.1cm,并經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員測(cè)定。WHR的計(jì)算為腰圍(m)/身高(m)。3研究結(jié)局急性缺血性腦卒中的患者按照國(guó)際公認(rèn)的腦血管病TOAST分型加以分類,并在卒中后365天±7天患者的時(shí)候進(jìn)行隨訪,判斷其功能結(jié)局。改良的Rankin評(píng)分(m RS評(píng)分)是通過(guò)電話隨訪獲得,并以此在確定其功能結(jié)局。m RS評(píng)分一共分為6級(jí):0分-完全無(wú)癥狀。1分-盡管有癥狀,但未見明顯殘障;能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)。2分-輕度殘障;不能完成所有以前能從事的活動(dòng),但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助。3分-中度殘障;需要一些協(xié)助,但行走不需要協(xié)助。4分-重度殘障;離開他人協(xié)助不能行走,以及不能照顧自己的身體需要。5分-嚴(yán)重殘障;臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。6分-死亡。我們將m RS 0-2分定義為預(yù)后良好。m RS 3-6分定義為預(yù)后不良。4統(tǒng)計(jì)分析方法我們的統(tǒng)計(jì)分析是應(yīng)用SAS軟件,9.4版(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)。我們應(yīng)用卡方檢驗(yàn),T檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)來(lái)確定臨床研究數(shù)據(jù)中的差異性,主要區(qū)分功能結(jié)局(m RS:0-6分)之間的差別。我們用Logistics回歸分析來(lái)確定影響功能結(jié)局的因素,用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)確定影響死亡結(jié)局的因素,所有在單因素分析中P值小于0.2的因素都被納入多因素回歸模型進(jìn)一步分析,具有臨床重要意義的因素如年齡,入院時(shí)的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史,也被納入多因素回歸模型做進(jìn)一步分析。腰身比被劃分為四分位,并且納入到Logistic回歸模型來(lái)做進(jìn)一步分析。最后,我們進(jìn)行性別亞組分析,以及年齡≥65歲和65歲的亞組分析。所有的分析匯報(bào)雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認(rèn)為是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。結(jié)果:1確定研究人群ACROSS-China研究在2008到2009年間一共納入了3450名中國(guó)患者。根據(jù)我們的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),我們排除了811名出血性卒中的患者(其中腦出血649例,蛛網(wǎng)膜下腔出血162例),排除了472名在一年的隨訪終點(diǎn)時(shí)失訪的患者,排除了11名在一年的隨訪時(shí)未采集m RS評(píng)分的患者,另有80名患者缺少基線時(shí)的腰圍或者體重信息。一共有2076名患者最終被納入研究。2單因素分析腰身比與功能結(jié)局之間的關(guān)系我們把研究人群分為7組,m RS=0分共591人,m RS=1分共686人,m RS=2分共313人,m RS=3分共236人,m RS=4分共106人,m RS=5分共38人,m RS=6分共38人。我們觀察到隨著m RS的升高,功能預(yù)后的嚴(yán)重程度越重,患者的平均年齡越高,男性占的比例越少,患者有心房顫動(dòng)病史、冠心病病史以及糖尿病病史的比例越高。具有不同的功能預(yù)后結(jié)局的患者也有如下不同的特點(diǎn):吸煙狀態(tài),入院時(shí)NIHSS評(píng)分,腰身比和血漿甘油三酯水平,高密度脂蛋白膽固醇水平,以及心力衰竭病史,在院應(yīng)用胰島素,抗栓藥物和降脂藥物使用情況。3多因素分析腰身比與功能結(jié)局之間的關(guān)系具有臨床意義的必須矯正的變量有:年齡,入院的NIHSS評(píng)分,心房顫動(dòng)病史。3.1經(jīng)過(guò)多因素分析,我們發(fā)現(xiàn),相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的MRS評(píng)分相關(guān)(第二分位,OR=1.05,CI:0.83-1.33;第三分位,OR=1.10,CI:0.86-1.40;第四分位,OR=1.38,CI:1.08-1.77)。(矯正變量:年齡,性別,心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,吸煙史,高密度脂蛋白膽固醇,肌酐,NIHSS評(píng)分和甘油三酯,在院胰島素,利尿劑和降脂藥物的應(yīng)用。3.2亞組分析結(jié)果3.2.1在男性亞組中,相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的m RS評(píng)分相關(guān)(第二分位,OR=1.13,CI:0.85-1.48;第三分位,OR=1.14,CI:0.84-1.55;第四分位,OR=1.45,CI:1.06-1.98,P=0.02)。(矯正變量:年齡,心房顫動(dòng)病史,心力衰竭病史,肌酐,NIHSS評(píng)分,甘油三酯,在院胰島素、抗栓藥物、β受體阻滯劑、利尿劑和降脂藥物使用。)3.2.2在女性亞組中,這種關(guān)聯(lián)并不存在(第二分位,OR=0.94,CI:0.60-1.47;第三分位,OR=1.04,CI:0.68-1.58;第四分位,OR=1.39,CI:0.86-2.44)。(矯正變量:年齡,心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,糖尿病病史,心力衰竭病史,高脂血癥病史,收縮壓,舒張壓,肌酐,NIHSS評(píng)分和在院胰島素,降壓藥物,抗栓藥物以及降脂藥物的使用。)3.2.3在年齡65歲的亞組中,相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的m RS評(píng)分相關(guān)(第二分位,OR=1.10,CI:0.78-1.55;第三分位,OR=1.32,CI:0.94-1.86;第四分位,OR=1.44,CI:1.00-2.07,P=0.05)(矯正變量:性別,心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,肌酐,NIHSS評(píng)分,甘油三酯,空腹血糖,在院的胰島素、利尿劑和降脂藥物使用。)3.2.4在年齡≥65歲的亞組中,這種關(guān)聯(lián)并不存在(第二分位,OR=1.00,CI:0.70-1.44;第三分位,OR=0.87,CI:0.61-1.25;第四分位,OR=1.33,CI:0.93-1.91)。(矯正變量:性別,心房顫動(dòng)病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,吸煙史,收縮壓,肌酐,NIHSS評(píng)分,甘油三脂,在院抗栓藥物、β受體阻滯劑、抗栓藥物和降脂藥物使用。)結(jié)論:我們的研究是基于前瞻性的多中心覆蓋全國(guó)的卒中隊(duì)列,本研究發(fā)現(xiàn),腰身比與腦卒中發(fā)生一年后的功能預(yù)后不良相關(guān),腰身比越高,腦卒中后的功能預(yù)后會(huì)越差。這種現(xiàn)象在男性和年齡小于65歲的人群中更加明顯。以腰身比為指標(biāo)的卒中功能預(yù)后研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肥胖悖論。這提示控制腰身比仍是有重要的衛(wèi)生學(xué)意義的。年輕人更應(yīng)該注重體型的維護(hù),控制腰圍的增長(zhǎng),保持良好的生活習(xí)慣。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R743.3

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7 袁波;;美國(guó)腦卒中死亡率下降——但仍是危及健康的最大問(wèn)題[J];國(guó)外醫(yī)學(xué)情報(bào);1985年08期

8 李旭豐;費(fèi)英芝;;內(nèi)科急診腦卒中死亡112例分析[J];承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);1990年03期

9 汪培山;耿貫一;楊露春;齊幼珊;劉學(xué)文;王曉光;徐衛(wèi)歷;狄佳海;王景華;白潔;;控制高血壓對(duì)降低腦卒中死亡率作用的研究[J];中國(guó)公共衛(wèi)生學(xué)報(bào);1992年03期

10 彭世興;腦卒中死亡相關(guān)因素的探討[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志;1995年07期

相關(guān)會(huì)議論文 前2條

1 周國(guó)平;盧葵花;;腦卒中死亡的相關(guān)因素研究[A];《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》第十二屆組稿會(huì)暨第五屆急診醫(yī)學(xué)青年論壇論文匯編[C];2013年

2 孔繁一;陶文丹;劉鳴;;腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)的性別差異,基于觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C];2010年

相關(guān)重要報(bào)紙文章 前5條

1 記者 田雅婷;我國(guó)腦卒中死亡率高于歐美4至5倍[N];光明日?qǐng)?bào);2013年

2 記者 鄭靈巧;腦卒中死亡率城鄉(xiāng)雙抬頭[N];健康報(bào);2011年

3 洪昭光;新世紀(jì)的醫(yī)學(xué) 新世紀(jì)的醫(yī)生[N];人民政協(xié)報(bào);2000年

4 北京安貞醫(yī)院教授 洪昭光;血脂：無(wú)聲的兇手[N];健康報(bào);2000年

5 副主任醫(yī)師 張參軍;發(fā)生“小中風(fēng)”用啥藥[N];醫(yī)藥養(yǎng)生保健報(bào);2009年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前1條

1 于萍;腦卒中死亡和不良預(yù)后模型與相關(guān)因素研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2017年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前1條

1 何曉定;環(huán)境因素對(duì)腦卒中死亡影響的統(tǒng)計(jì)分析[D];華東師范大學(xué);2016年

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本文編號(hào)：1328414