本文關(guān)鍵詞：腦卒中死亡和不良預(yù)后模型與相關(guān)因素研究　出處：《河北醫(yī)科大學(xué)》2017年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

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【摘要】：混合型腦卒中死亡預(yù)測模型是監(jiān)測不同的卒中救治醫(yī)院之間的差別的工具之一。模型可以預(yù)測患者的死亡率,再與實際的死亡率比較后用以評定某醫(yī)院的服務(wù)水平。而現(xiàn)存的混合型腦卒中模型的缺點是數(shù)量少,均由國外的數(shù)據(jù)庫制作產(chǎn)生,大部分都內(nèi)容繁雜,不容易從病歷里直接抓取,且缺乏足夠的外部驗證。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格蘭和威爾士的急性卒中登記數(shù)據(jù)庫,制作了一項新的混合型卒中死亡預(yù)測模型。模型A和B的曲線下面積分別是0.87和0.86,預(yù)測效果為很好�，F(xiàn)在我們利用這一研究結(jié)果在我國的第一次國家卒中登記(CNSR-1)中加以外部驗證,評測此模型是否可以預(yù)測腦卒中后的死亡率效果良好。肥胖是卒中的一個可干預(yù)的危險因素。體重指數(shù)越高,人們越容易罹患腦卒中。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比,反而在卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團”,其中原因尚在研究之中。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),這是一個反映整體肥胖的指標,并沒有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖更可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。我們有必要進一步研究腹部脂肪蓄積于卒中預(yù)后的關(guān)系,探究“肥胖謎團”是否仍然存在。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR)(計算方法為腰圍(m)/身高(m)),是一個簡易而且實用的衡量腹部肥胖的指標。我們的研究利用中國急性卒中血糖調(diào)節(jié)異常研究(ACROSS-China)數(shù)據(jù)庫,分別探究WHR與中國缺血性腦卒中患者一年的死亡率和功能預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)性。第一部分預(yù)測30天死亡率的混合型腦卒中模型在中國患者中的外部驗證目的:腦卒中在2013年中國死因調(diào)查列居第一位,具有死亡率高,復(fù)發(fā)率高,花費高的特點。加強腦卒中的院內(nèi)診治管理是我國應(yīng)對腦卒中的方法之一。然而腦卒中的治療在不同的醫(yī)院具有較大的差異性。平衡各醫(yī)院之間的醫(yī)療水平差別,增強各個醫(yī)療機構(gòu)之間的同質(zhì)性,是管理腦卒中診治的有效途徑之一。監(jiān)測不同的卒中救治醫(yī)院之間的差別的工具除了關(guān)鍵績效指標外,還有混合型腦卒中死亡預(yù)測模型。模型可以預(yù)測患者的死亡率,再與實際的死亡率比較后用以評定某醫(yī)院的服務(wù)水平。與傳統(tǒng)的單用死亡率相比,模型預(yù)測的方式可以減少醫(yī)院之間因入院時患者病情輕重不一帶來的基線偏倚。而現(xiàn)存的混合型腦卒中模型的缺點是數(shù)量少,均由國外的數(shù)據(jù)庫制作產(chǎn)生,大部分都內(nèi)容繁雜,不容易從病歷里直接抓取,且缺乏足夠的外部驗證。2014年Benjamin D.Bray等人利用英格蘭和威爾士的急性卒中登記數(shù)據(jù)庫(Sentinel Stroke National Audit Program),制作了一項新的混合型卒中死亡預(yù)測模型。模型建立后用原數(shù)據(jù)庫的另一部分樣本完成內(nèi)部驗證,在另一項基于人群的縱向研究南倫敦卒中登記數(shù)據(jù)庫中加以外部驗證。模型A和B的曲線下面積分別是0.87和0.86,預(yù)測效果為很好。現(xiàn)在我們利用這一研究結(jié)果在我國的腦卒中國家卒中登記(CNSR-1)中加以外部驗證,評測此模型是否可以預(yù)測效果良好。方法:1模型介紹模型分A和B兩種,A所包括的項目有年齡,入院時是否有心房顫動,卒中的類型和入院時的NIHSS評分;B所包括的項目有年齡,入院時是否有心房顫動,卒中的類型和入院時的NIHSS評分的意識狀態(tài)(ⅠA)部分。2第一次中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫介紹2007年9月,第一次中國國家卒中登記(CNSR-1)啟動。CNSR-1是國家“十一五”科技支撐計劃的重要組成部分,是覆蓋全國132家二級和三級醫(yī)院的急性腦血管病事件醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測和評價登記平臺。2008年8月,CNSR-1登記結(jié)束。入組標準包括大于等于18歲,14天內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作,顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。卒中事件的確認是基于腦CT或MRI。共連續(xù)登記了21902例樣本,是全球規(guī)模最大的卒中隊列之一。平均年齡為63.8歲,39%為女性,缺血性卒中占的構(gòu)成比最高(66.4%),其他類型為顱腦內(nèi)出血(23.4%),蛛網(wǎng)膜下腔出血(3.4%),以及短暫性腦缺血發(fā)作(6.2%)。3本次研究的納入標準本次研究僅納入缺血性腦卒中和原發(fā)性顱內(nèi)出血的患者。蛛網(wǎng)膜下腔出血由于流行病學(xué)及發(fā)病機制與缺血性腦卒中和原發(fā)性顱內(nèi)出血迥異,并不在我們的研究范圍。4危險因素的定義基線的神經(jīng)功能缺損程度是由專門的經(jīng)過訓(xùn)練的研究協(xié)調(diào)員,用NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)在入院24小時內(nèi)評定并記錄。其它的數(shù)據(jù),包括患者的人口學(xué)信息和血管危險因素,是由病歷里提取。具體定義如下:吸煙:連續(xù)或累積吸煙6個月以上者,每天吸煙至少1支;已戒煙:指符合吸煙的條件,但調(diào)查時已經(jīng)至少連續(xù)6個月不吸煙;現(xiàn)在吸煙:符合吸煙條件者,在調(diào)查之日之前30天內(nèi)吸過煙。飲酒:飲酒的概念指每周至少飲1次。1個標準飲酒量相當于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒。中度飲酒(每天2-4個標準飲6酒量),重度飲酒:飲酒≥5個標準飲酒量/日。腦卒中家族史:是指與患者有血緣關(guān)系的親屬中是否患有腦卒中(包括出血性和缺血性腦卒中)。高血壓病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血壓的相關(guān)藥物。糖尿病病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血糖的相關(guān)藥物。高血脂癥病史:既往已經(jīng)明確診斷,或已經(jīng)開始服用降血脂的相關(guān)藥物。冠心病病史:冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄或閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈功能改變即冠狀動脈痙攣一起,統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病。本病可分為5種臨床類型:無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死型。既往明確診斷或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物。心肌梗死病史:應(yīng)以二級及以上醫(yī)院臨床醫(yī)師診斷為準,至少具備下列中兩項:(1)具有特征性的胸痛或伴有參照區(qū)域的疼痛;(2)CK增高至少是正常高限值的2倍,CK-MB或肌鈣蛋白T/I升高(至少正常高限值);(3)心電圖:進展性Q波出現(xiàn)在相鄰的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián),或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的占優(yōu)勢的R波。房撲/房顫病史:既往診斷心房撲動或心房顫動伴至少有1張心電圖證實或已經(jīng)開始服用相關(guān)藥物。周圍血管疾病病史:是指除腦血管和心血管之外的全身血管(包括動脈和靜脈)疾病,主要包括血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化性閉塞癥、多發(fā)性大動脈炎、動脈栓塞、雷諾氏綜合征、靜脈曲張、深靜脈血栓形成等。瓣膜性心臟病病史:是指心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)(如瓣環(huán)、瓣葉、腱索或乳頭肌等)由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、先天發(fā)育畸形、粘液瘤樣變性、結(jié)締組織病及創(chuàng)傷等原因造成的以瓣膜增厚、粘連、纖維化、縮短,以單個或多個瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)的一組心臟病。需有明確的病史。心功能不全病史:又稱心力衰竭,是指由于各種原因造成心肌損傷引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能變化,最終導(dǎo)致心臟泵血功能低下。依據(jù)紐約的心臟病協(xié)會(NYHA)分級:該分級適用于收縮性心力衰竭和單純左心衰患者的心功能分級,具體劃分為5級:Ⅰ級指有心臟病,但其體力活動未受到限制,在一般體力活動后無過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅱ級指有心臟病,體力活動已經(jīng)受到輕度限制。于休息時無癥狀,但是一般體力活動即引發(fā)過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅲ級指有心臟病,體力活動已明顯受限。休息時無癥狀,但5是小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀。Ⅳ級指有心臟病,患者在休息時也會有疲勞、心悸、氣喘或心絞痛的癥狀,而進行任何體力活動均能使癥狀加重。既往缺血性腦卒中史:既往明確診斷。排除臨床上無明確的癥狀和體征,而在檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的陳舊性靜息性缺血性腦卒中。既往出血性腦卒中史:既往明確診斷,顱內(nèi)血管破裂引起的腦出血,此處主要是指非外傷引起的,包括原發(fā)性和繼發(fā)性腦腦出血病史。包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往短暫性腦缺血發(fā)作史:既往明確診斷的,由于腦或視網(wǎng)膜缺血所導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙,患者的癥狀和體征在24小時內(nèi)完全緩解,同時影像學(xué)沒有急性梗死的證據(jù)。5本次研究終點的定義本次研究的重點是入院后30天的全因死亡率,死亡由北京天壇醫(yī)院的專業(yè)研究人員經(jīng)電話隨訪加以確證,死亡信息的提供必須是患者的配偶、已成年的子女或者父母,或其法定代理人。6本次研究統(tǒng)計學(xué)分析我們所有的統(tǒng)計學(xué)分析都應(yīng)用SAS軟件(version 9.4;SAS Institute,Cary,NC)完成。年齡和NIHSS評分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式表示,其它各項數(shù)值為百分數(shù)。年齡和NIHSS評分為連續(xù)性變量,其顯著性檢驗用t檢驗進行,其余變量為分類變量,顯著性檢驗用卡方檢驗。本研究的混合型卒中預(yù)測模型的檢驗分辨力由ROC分析進行,并計算曲線下面積(C統(tǒng)計量)。C統(tǒng)計量等同于預(yù)測患者死亡的風(fēng)險高于預(yù)測存活的患者死亡風(fēng)險的可能性。當C統(tǒng)計量為0.5,表明模型無預(yù)測意義;當C統(tǒng)計量為1.0,表明模型的預(yù)測能力為100%。一般認為C統(tǒng)計量0.6為模型預(yù)測有意義,C統(tǒng)計量0.8為模型預(yù)測功能好。用十分位法評價死亡率預(yù)測值與實際值之間的差別。因為本研究的樣本量很大,故模型的擬合度不用Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit卡方檢驗進行評價,而用Pearson相關(guān)系數(shù)比較預(yù)測和觀測的死亡率的差別,并繪制模型擬合度曲線。所有的分析匯報雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認為是有統(tǒng)計學(xué)意義的。結(jié)果:CNSR-1中共有22216名患者,其中同意隨訪的包括12415名缺血性腦卒中患者和3255名原發(fā)性腦出血患者。剔除了1722名缺少NIHSS-1A的信息的患者,一共納入了13948名具有完整所需信息的患者。我們比較了CNSR-1與英國Sentinel Stroke National Audit Program的患者基線信息。(表1)CNSR-1的患者更加年輕(中位數(shù):67比77歲),有更多的女性患者(68%比10.5%),更低的30天死亡率(10.9%比13.2%)。兩組的基線信息無顯著的臨床差異;然而,我們納入的患者既往病史中有稍多的卒中史者TIA,也有稍多的脂蛋白異常。我們首先分析模型A,它包括年齡,入院時是否有心房顫動,卒中的類型和入院時的NIHSS評分,結(jié)果在我們的樣本中做外部有效性分析的C統(tǒng)計量為0.80(95%的可信區(qū)間為0.79-0.82)。接著我們分析模型B,它包括年齡,入院時是否有心房顫動,卒中的類型和入院時的NIHSS評分的1A項,結(jié)果在我們的樣本中做外部有效性分析的C統(tǒng)計量為0.82(95%的可信區(qū)間為0.81-0.84)。模型A和模型B經(jīng)過Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗后結(jié)果良好(分別為0.892,P=0.0005;0.927,P=0.008)。結(jié)論:我們的研究發(fā)現(xiàn)Benjamin D.Bray研發(fā)的混合型腦卒中預(yù)測模型可以準確地預(yù)測中國卒中人群入院后30天的死亡率。第二部分腰身比與缺血性腦卒中后死亡預(yù)后的關(guān)系目的:肥胖是一個卒中的可干預(yù)的危險因素。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比反而會卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團”。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),計算方法是體重(Kg)/身高(m)2,顯然,這是一個反映整體肥胖的指標,并沒有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR),計算方法為腰圍(m)/身高(m),是一個簡易而且使用的衡量腹部肥胖的指標。在一些方面,它是優(yōu)于腰圍和腰臀比(WHp R)的。中國急性卒中研究(ACROSS-China)是于2007年到2008年進行的全國范圍內(nèi)的多中心前瞻性卒中登記研究。我們的研究利用ACROSS-China數(shù)據(jù)庫,探究WHR與中國缺血性腦卒中患者一年的死亡結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)性。方法:1研究人群本研究的研究樣本來源于ACROSS-China臨床試驗。ACROSS-China是一個全國范圍內(nèi)的,前瞻性的,多中心的隊列研究,用于探索中國首次腦卒中的患者血糖代謝異常的患病率。ACROSS-China的具體入排標準已在其它文章上發(fā)表。2數(shù)據(jù)采集所有的基線信息實在入院后24小時采集。我們提取了人口學(xué)信息如年齡,性別,傳統(tǒng)的血管危險因素,包括心房顫動病史,冠心病病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,血脂調(diào)節(jié)異常病史,糖尿病病史以及目前仍吸煙,中到重度飲酒史�！澳壳叭晕鼰煛钡亩x為患者在納入研究時仍在吸煙,未戒除�！爸械街囟蕊嬀啤钡亩x為每日≥2個標準飲酒量(1個標準飲酒量相當于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒)。其它變量還包括收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),空腹血糖和Hb A1C水平,血漿甘油三酯,總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,以及肌酐水平。神經(jīng)功能缺損的嚴重程度是依靠美國國家衛(wèi)生研究院量表(NIHSS)。每個患者腦卒中事件發(fā)生后,醫(yī)療機構(gòu)都會給予卒中二級預(yù)防的藥物,包括抗血小板聚集,抗凝,降壓,降脂治療。所以我們也采集了在院的口服降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物,降壓藥物和調(diào)制藥物這些變量。入院后的12個月,北京天壇醫(yī)院的專業(yè)的隨訪人員會利用一個標準化的隨訪表,經(jīng)由電話隨訪患者信息。如果患者不能提供隨訪信息,患者的家屬會被聯(lián)系并接受隨訪調(diào)查。所有的參加研究的人員測量身高時為赤足,腰圍的測定部位定于經(jīng)臍水平。身高和腰圍的測定都精確到0.1cm,并經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員測定。WHR的計算為腰圍(m)/身高(m)。3研究結(jié)局急性缺血性腦卒中的患者按照國際公認的腦血管病TOAST分型加以分類,并在卒中后365天±7天患者的時候進行隨訪,判斷其死亡結(jié)局,同時用改良的Rankin評分(m RS評分)隨訪其功能結(jié)局。m RS評分是通過電話隨訪獲得,并以此在確定其功能結(jié)局。m RS評分一共分為6級:0分-完全無癥狀。1分-盡管有癥狀,但未見明顯殘障;能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動。2分-輕度殘障;不能完成所有以前能從事的活動,但能處理個人事務(wù)而不需幫助。3分-中度殘障;需要一些協(xié)助,但行走不需要協(xié)助。4分-重度殘障;離開他人協(xié)助不能行走,以及不能照顧自己的身體需要。5分-嚴重殘障;臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧。6分-死亡。所以本研究死亡結(jié)局對應(yīng)m RS的6分項,存活結(jié)局對應(yīng)m RS的0-5分項。4統(tǒng)計分析方法我們的統(tǒng)計分析是應(yīng)用SAS軟件,9.4版(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)。我們應(yīng)用卡方檢驗,T檢驗或者秩和檢驗來確定臨床研究數(shù)據(jù)中的差異性,主要區(qū)分死亡結(jié)局(m RS:6分)與存活結(jié)局(m RS:0-5分)之間的差別。我們用Cox比例風(fēng)險模型來確定影響死亡結(jié)局的因素,所有在單因素分析中P值小于0.2的因素都被納入多因素回歸模型進一步分析,具有臨床重要意義的因素如年齡,入院是的NIHSS評分,心房顫動病史,也被納入多因素回歸模型做進一步分析。腰身比被劃分為四分位,并且納入到Cox比例風(fēng)險模型來做進一步分析。最后,我們進行性別亞組分析,以及年齡≥65歲和65歲的亞組分析。所有的分析匯報雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認為是有統(tǒng)計學(xué)意義的。結(jié)果:1確定研究人群ACROSS-China研究在2008到2009年間一共納入了3450名中國患者。根據(jù)我們的納入標準和排除標準,我們排除了811名出血性卒中的患者(其中腦出血649例,蛛網(wǎng)膜下腔出血162例),排除了472名在一年的隨訪終點時失訪的患者,排除了11名在一年的隨訪時未采集m RS評分的患者,另有80名患者缺少基線時的腰圍或者體重信息。一共有2076名患者最終被納入研究。2單因素分析腰身比與死亡結(jié)局之間的關(guān)系我們的研究人群中的功能結(jié)局分布如下:m RS=0分共591人,m RS=1分共686人,m RS=2分共313人,m RS=3分共236人,m RS=4分共106人,m RS=5分共38人,m RS=6分共38人。我們的把研究人群分為2組:m RS=6分共38人,m RS=0-5分共2038人。死亡結(jié)局的患者相比存活結(jié)局的患者有如下特點:年齡更高,NIHSS評分更高,較少的中度到重度飲酒史,較少的心房顫動病史,較少的冠心病、心臟衰竭、糖尿病病史,較少的口服降糖藥物胰島素和利尿劑應(yīng)用,較少的抗栓藥物使用。經(jīng)過多因素回歸分析矯正,與死亡結(jié)局相關(guān)的因素只有較高的年齡,糖尿病病史,較高的收縮壓和舒張壓,在院利尿劑使用,較高的入院NIHSS評分。3多因素分析腰身比與死亡結(jié)局之間的關(guān)系具有臨床意義的必須矯正的變量有:年齡,入院的NIHSS評分,心房顫動病史。3.1主要研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)腰身比與死亡結(jié)局并不相關(guān)(第二分位,HR=0.69,CI:0.46-1.04;第三分位,HR=0.79,CI:0.53-1.18;第四分位,HR=0.85,CI:0.58-1.25)。(矯正變量有:年齡,性別,心房顫動病史,高血壓史,心臟衰竭病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,甘油三酯水平,NIHSS評分,在院降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物使用,降壓藥物使用,利尿劑使用,降脂藥物使用等)。3.2亞組分析3.2.1在男性亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.80,CI:0.50-1.27;第三分位,HR=0.71,CI:0.43-1.17;第四分位,HR=0.86,CI:0.53-1.40)(矯正變量有:年齡,心房顫動病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,甘油三酯水平,入院的NIHSS評分和在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓、降壓、利尿劑和降脂藥物應(yīng)用)3.2.2在女性亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.76,CI:0.38-1.51;第三分位,HR=0.88,CI:0.47-1.66;第四分位,HR=0.99,CI:0.55-1.79)。(矯正變量有:年齡,心房顫動病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,糖尿病病史,肌酐水平,入院NIHSS評分,HDL水平,在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓藥物、β受體阻滯劑使用,利尿藥物使用等。)3.2.3在大于等于65歲的亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.71,CI:0.41-1.24;第三分位,HR=1.00,CI:0.59-1.68;第四分位,HR=0.98,CI:0.60-1.60)。(矯正變量:性別,入院后的NIHSS評分,心房顫動病史,心臟衰竭病史,糖尿病病史,中度到重度飲酒史,收縮壓,甘油三脂水平,在院的胰島素應(yīng)用,抗栓、降壓、利尿和降脂藥物應(yīng)用)。3.2.4在小于65歲亞組中,腰身比與死亡結(jié)局也并不相關(guān)(第二分位,HR=0.58,CI:0.32-1.07;第三分位,HR=0.58,CI:0.31-1.06;第四分位,HR=0.55,CI:0.30-1.01)。(矯正變量:性別,入院后的NIHSS評分,心房顫動病史,冠心病病史,高血壓病史,糖尿病病史,收縮壓,甘油三酯水平,肌酐水平,在院降血糖藥物和胰島素應(yīng)用,抗栓藥物、降壓藥物、降脂藥物使用。)結(jié)論:我們的研究是基于前瞻性的多中心覆蓋全國的卒中隊列,本研究發(fā)現(xiàn),腰身比與腦卒中發(fā)生一年后的死亡預(yù)后不相關(guān),腰身比高的腦卒中患者,卒中后的死亡可能并不下降。這種現(xiàn)象在不同的性別和年齡的人群亞組分析中更加明顯。以腰身比為指標的卒中死亡預(yù)后研究沒有發(fā)現(xiàn)肥胖悖論。這提示控制腹部肥胖的腦卒中患者沒有存活優(yōu)勢,而肥胖有會帶來一系列的各個系統(tǒng)的功能負擔(dān),所以控制腹部肥胖是有重要的衛(wèi)生學(xué)意義的。第三部分腰身比與缺血性腦卒中后功能預(yù)后的關(guān)系目的:肥胖是一個卒中的可干預(yù)的危險因素。然而,大量的研究表明超重或肥胖與卒中后的死亡率呈現(xiàn)反向聯(lián)系,也就是說似乎超重或者肥胖的卒中患者與體重正常的人相比反而會卒中后死亡的可能性降低。這一現(xiàn)象被稱為“肥胖謎團”。目前大多數(shù)研究肥胖與腦卒中所使用的變量是體重指數(shù)(BMI),計算方法是體重(Kg)/身高(m)2,顯然,這是一個反映整體肥胖的指標,并沒有體現(xiàn)或關(guān)聯(lián)身體內(nèi)脂肪的分布。然而,現(xiàn)階段的研究發(fā)現(xiàn),局部的脂肪蓄積特別是腹部,相比整體均勻的肥胖可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝的紊亂。研究表明,腹型肥胖與卒中的發(fā)生相關(guān),特別是缺血性卒中相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)腰圍身高比(WHR),計算方法為腰圍(m)/身高(m),是一個簡易而且使用的衡量腹部肥胖的指標。在一些方面,它是優(yōu)于腰圍和腰臀比(WHp R)的。我們的第二部分研究發(fā)現(xiàn)腰身比與缺血性腦卒中后一年死亡率之間沒有關(guān)聯(lián),也就是說肥胖悖論不存在以腰身比為指標的預(yù)后預(yù)測中。中國急性卒中研究(ACROSS-China)是于2007年到2008年進行的全國范圍內(nèi)的多中心前瞻性卒中登記研究。我們的研究利用ACROSS-China數(shù)據(jù)庫,進一步探究WHR與中國缺血性腦卒中患者一年的功能結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)性。方法:1研究人群本研究的研究樣本來源于ACROSS-China臨床試驗。ACROSS-China是一個全國范圍內(nèi)的,前瞻性的,多中心的隊列研究,用于探索中國首次腦卒中的患者血糖代謝異常的患病率。ACROSS-China的具體入排標準已在其它文章上發(fā)表。2數(shù)據(jù)采集所有的基線信息實在入院后24小時采集。我們提取了人口學(xué)信息如年齡,性別,傳統(tǒng)的血管危險因素,包括心房顫動病史,冠心病病史,心臟衰竭病史,高血壓病史,血脂調(diào)節(jié)異常病史,糖尿病病史以及目前仍吸煙,中到重度飲酒史�！澳壳叭晕鼰煛钡亩x為患者在納入研究時仍在吸煙,未戒除。“中到重度飲酒”的定義為每日≥2個標準飲酒量(1個標準飲酒量相當于120ml[2.5兩]葡萄酒、360ml[1聽]啤酒或45ml[1兩左右]白酒)。其它變量還包括收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),空腹血糖和Hb A1C水平,血漿甘油三酯,總膽固醇,低密度脂蛋白膽固醇,高密度脂蛋白膽固醇,以及肌酐水平。神經(jīng)功能缺損的嚴重程度是依靠美國國家衛(wèi)生研究院量表(NIHSS)。每個患者腦卒中事件發(fā)生后,醫(yī)療機構(gòu)都會給予卒中二級預(yù)防的藥物,包括抗血小板聚集,抗凝,降壓,降脂治療。所以我們也采集了在院的口服降糖藥物和胰島素使用,抗栓藥物,降壓藥物和調(diào)制藥物這些變量。入院后的12個月,北京天壇醫(yī)院的專業(yè)的隨訪人員會利用一個標準化的隨訪表,經(jīng)由電話隨訪患者信息。如果患者不能提供隨訪信息,患者的家屬會被聯(lián)系并接受隨訪調(diào)查。所有的參加研究的人員測量身高時為赤足,腰圍的測定部位定于經(jīng)臍水平。身高和腰圍的測定都精確到0.1cm,并經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員測定。WHR的計算為腰圍(m)/身高(m)。3研究結(jié)局急性缺血性腦卒中的患者按照國際公認的腦血管病TOAST分型加以分類,并在卒中后365天±7天患者的時候進行隨訪,判斷其功能結(jié)局。改良的Rankin評分(m RS評分)是通過電話隨訪獲得,并以此在確定其功能結(jié)局。m RS評分一共分為6級:0分-完全無癥狀。1分-盡管有癥狀,但未見明顯殘障;能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動。2分-輕度殘障;不能完成所有以前能從事的活動,但能處理個人事務(wù)而不需幫助。3分-中度殘障;需要一些協(xié)助,但行走不需要協(xié)助。4分-重度殘障;離開他人協(xié)助不能行走,以及不能照顧自己的身體需要。5分-嚴重殘障;臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護理和照顧。6分-死亡。我們將m RS 0-2分定義為預(yù)后良好。m RS 3-6分定義為預(yù)后不良。4統(tǒng)計分析方法我們的統(tǒng)計分析是應(yīng)用SAS軟件,9.4版(SAS Institute,Inc.,Cary,NC,USA)。我們應(yīng)用卡方檢驗,T檢驗或者秩和檢驗來確定臨床研究數(shù)據(jù)中的差異性,主要區(qū)分功能結(jié)局(m RS:0-6分)之間的差別。我們用Logistics回歸分析來確定影響功能結(jié)局的因素,用Cox比例風(fēng)險模型來確定影響死亡結(jié)局的因素,所有在單因素分析中P值小于0.2的因素都被納入多因素回歸模型進一步分析,具有臨床重要意義的因素如年齡,入院時的NIHSS評分,心房顫動病史,也被納入多因素回歸模型做進一步分析。腰身比被劃分為四分位,并且納入到Logistic回歸模型來做進一步分析。最后,我們進行性別亞組分析,以及年齡≥65歲和65歲的亞組分析。所有的分析匯報雙側(cè)的P值。P值小于0.05被認為是有統(tǒng)計學(xué)意義的。結(jié)果:1確定研究人群ACROSS-China研究在2008到2009年間一共納入了3450名中國患者。根據(jù)我們的納入標準和排除標準,我們排除了811名出血性卒中的患者(其中腦出血649例,蛛網(wǎng)膜下腔出血162例),排除了472名在一年的隨訪終點時失訪的患者,排除了11名在一年的隨訪時未采集m RS評分的患者,另有80名患者缺少基線時的腰圍或者體重信息。一共有2076名患者最終被納入研究。2單因素分析腰身比與功能結(jié)局之間的關(guān)系我們把研究人群分為7組,m RS=0分共591人,m RS=1分共686人,m RS=2分共313人,m RS=3分共236人,m RS=4分共106人,m RS=5分共38人,m RS=6分共38人。我們觀察到隨著m RS的升高,功能預(yù)后的嚴重程度越重,患者的平均年齡越高,男性占的比例越少,患者有心房顫動病史、冠心病病史以及糖尿病病史的比例越高。具有不同的功能預(yù)后結(jié)局的患者也有如下不同的特點:吸煙狀態(tài),入院時NIHSS評分,腰身比和血漿甘油三酯水平,高密度脂蛋白膽固醇水平,以及心力衰竭病史,在院應(yīng)用胰島素,抗栓藥物和降脂藥物使用情況。3多因素分析腰身比與功能結(jié)局之間的關(guān)系具有臨床意義的必須矯正的變量有:年齡,入院的NIHSS評分,心房顫動病史。3.1經(jīng)過多因素分析,我們發(fā)現(xiàn),相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的MRS評分相關(guān)(第二分位,OR=1.05,CI:0.83-1.33;第三分位,OR=1.10,CI:0.86-1.40;第四分位,OR=1.38,CI:1.08-1.77)。(矯正變量:年齡,性別,心房顫動病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,吸煙史,高密度脂蛋白膽固醇,肌酐,NIHSS評分和甘油三酯,在院胰島素,利尿劑和降脂藥物的應(yīng)用。3.2亞組分析結(jié)果3.2.1在男性亞組中,相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的m RS評分相關(guān)(第二分位,OR=1.13,CI:0.85-1.48;第三分位,OR=1.14,CI:0.84-1.55;第四分位,OR=1.45,CI:1.06-1.98,P=0.02)。(矯正變量:年齡,心房顫動病史,心力衰竭病史,肌酐,NIHSS評分,甘油三酯,在院胰島素、抗栓藥物、β受體阻滯劑、利尿劑和降脂藥物使用。)3.2.2在女性亞組中,這種關(guān)聯(lián)并不存在(第二分位,OR=0.94,CI:0.60-1.47;第三分位,OR=1.04,CI:0.68-1.58;第四分位,OR=1.39,CI:0.86-2.44)。(矯正變量:年齡,心房顫動病史,冠心病病史,糖尿病病史,心力衰竭病史,高脂血癥病史,收縮壓,舒張壓,肌酐,NIHSS評分和在院胰島素,降壓藥物,抗栓藥物以及降脂藥物的使用。)3.2.3在年齡65歲的亞組中,相比第一分位的WHR,第四分位的WHR與更高的m RS評分相關(guān)(第二分位,OR=1.10,CI:0.78-1.55;第三分位,OR=1.32,CI:0.94-1.86;第四分位,OR=1.44,CI:1.00-2.07,P=0.05)(矯正變量:性別,心房顫動病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,肌酐,NIHSS評分,甘油三酯,空腹血糖,在院的胰島素、利尿劑和降脂藥物使用。)3.2.4在年齡≥65歲的亞組中,這種關(guān)聯(lián)并不存在(第二分位,OR=1.00,CI:0.70-1.44;第三分位,OR=0.87,CI:0.61-1.25;第四分位,OR=1.33,CI:0.93-1.91)。(矯正變量:性別,心房顫動病史,冠心病病史,心力衰竭病史,糖尿病病史,吸煙史,收縮壓,肌酐,NIHSS評分,甘油三脂,在院抗栓藥物、β受體阻滯劑、抗栓藥物和降脂藥物使用。)結(jié)論:我們的研究是基于前瞻性的多中心覆蓋全國的卒中隊列,本研究發(fā)現(xiàn),腰身比與腦卒中發(fā)生一年后的功能預(yù)后不良相關(guān),腰身比越高,腦卒中后的功能預(yù)后會越差。這種現(xiàn)象在男性和年齡小于65歲的人群中更加明顯。以腰身比為指標的卒中功能預(yù)后研究沒有發(fā)現(xiàn)肥胖悖論。這提示控制腰身比仍是有重要的衛(wèi)生學(xué)意義的。年輕人更應(yīng)該注重體型的維護,控制腰圍的增長,保持良好的生活習(xí)慣。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R743.3

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本文編號：1328414