發(fā)布時間：2017-12-23 20:08

  本文關(guān)鍵詞：內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學特征和起止點足印的解剖學研究及臨床意義　出處：《青島大學》2017年博士論文　論文類型：學位論文

  更多相關(guān)文章： 內(nèi)側(cè)髕股韌帶 解剖學 髕骨脫位 重建

【摘要】：1.國人內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖特征及其起止點足印的解剖學研究目的:內(nèi)側(cè)髕股韌帶是限制髕骨外移的主要軟組織結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建是治療髕骨脫位的重要手術(shù)方式。更加深入的研究內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學特征及其在髕骨側(cè)和股骨側(cè)的附著處的位置及其足印。為臨床內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建提供更加精確的解剖學依據(jù)。方法:在20側(cè)福爾馬林固定標本和10側(cè)新鮮冰凍的國人成人尸體膝關(guān)節(jié)標本上,通過細致的層次解剖,觀測內(nèi)側(cè)髕股韌帶的層次、構(gòu)成、分型以及內(nèi)側(cè)髕股韌帶在其髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的位置和足印。切取韌帶組織石蠟包埋后行HE染色和S100免疫組化染色,進行微觀研究。用游標卡尺測量內(nèi)側(cè)髕股韌帶的各個數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)以((?)±sd)表示,所得結(jié)果使用Spss16.0統(tǒng)計軟件進行分析。結(jié)果:根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的層次和相對關(guān)系,可以將膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)分為五層。經(jīng)觀察,內(nèi)側(cè)髕股韌帶由深淺兩層構(gòu)成;內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層的走行方式有三種類型。其中類型一比例為90%。內(nèi)側(cè)髕股韌帶淺層自起點發(fā)起后,沿內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣向前走行,與內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層的下緣有纖維融合并加強后者,向前止于股內(nèi)斜肌腱膜與髕脛內(nèi)側(cè)韌帶的延行交會處。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶深層在股骨側(cè)的附著部位存在多種變異,可大致分為3種類型。其中73.3%的標本中,內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層以一束窄、薄的纖維束附著在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)上;經(jīng)測量股骨側(cè)附著部均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁的連線上的骨棘上以及其延長線上的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近端部分;股骨側(cè)骨性附著處的中點均位于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間。內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨側(cè)附著點恒定,附著于髕骨內(nèi)側(cè)緣突起的部分,髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點位于內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著處中點遠端2.01±0.50mm。在矢狀面觀其足印約位于髕骨內(nèi)緣高度的中間17.5%-43.5%的位置,約占髕骨內(nèi)緣高度的26%。MPFL主要由膠原纖維構(gòu)成,彈性纖維少見。膠原纖維以波浪狀,相互平行、緊密排列。通過S-100染色,可發(fā)現(xiàn)數(shù)量較多TypeⅠ型機械感受器存在于韌帶上下兩面的薄層稀疏結(jié)締組織中。小結(jié):本研究根據(jù)國人膝關(guān)節(jié)標本,進一步闡述了膝內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)的層次分布,首次提出了內(nèi)側(cè)髕股韌帶分為淺深兩層。觀測了內(nèi)側(cè)髕股韌帶在股骨側(cè)和髕骨側(cè)的足印的位置及其變異,并尋找出能夠快速定位的骨性標志。通過對MPFL的微觀觀察,發(fā)現(xiàn)該韌帶主要由排列規(guī)則的膠原纖維構(gòu)成,并有一定數(shù)量的機械感受器存在。該部分研究對于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖的進一步認識和對于mpfl重建術(shù)中的骨道定位具有一定指導意義。2.內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨附著部中點和股骨附著部中點間距離的等長性研究目的:本文將結(jié)合本研究前期解剖觀測,在不同的屈膝角度下,分別測量每個標本經(jīng)過mpfl髕骨附著處中點和股骨側(cè)附著處的中點的長度變化(ab)�？紤]在手術(shù)過程中,并不能實際解剖出mpfl真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并選取定位點,所以我們根據(jù)解剖測量,選取明顯的骨性標志作為參照點,根據(jù)標本解剖測量的均值,估算出mpfl在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點,在本文中也測量該兩點間韌帶長度變化(a'b')。分別了解兩點間韌帶長度是否有良好的等長性,并對ab和a'b'的等長性進行比較。對第三部分開展的改良內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建的臨床研究提供相應(yīng)理論支持。方法:新鮮冰凍膝關(guān)節(jié)標本6具,股骨端至少保留20cm,遠端則完整保留。室溫下解凍。所有標本均本研究第一部分的層次解剖,直至顯露內(nèi)側(cè)髕股韌帶深層,清楚顯露股骨內(nèi)上髁和收肌結(jié)節(jié),仔細解剖出的髕骨端及股骨端止點進行觀察和測量。將膝關(guān)節(jié)標本固定于自制實驗支架上,允許遠端在0°-120°活動,固定架上刻有羅盤,能記錄膝關(guān)節(jié)屈曲變化角度,給予股四頭肌恒定10n拉力。膝關(guān)節(jié)伸直位,內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點中心,記為a點,髕骨止點中心記為b點。然后分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,測量ab兩點連線的長度。標記伸直位(0°時)長度為基準,其余各個角度測得值減去0°時的值得到變化值。然后,在股骨側(cè),取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點以遠2.5mm處,記為a'點。在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點近端2mm處記為b'點。同樣,分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°,測量a'b'連線的長度并記錄。標記伸直位(0°時)長度為基準,其余各個角度測得值減去0°時的值得到變化值。整個測量過程由一個人獨立完成,每個點均測量3次,取平均值。數(shù)據(jù)采用spss16.0統(tǒng)計軟件進行分析,以((?)±sd)表示。所有屈曲角度下的韌帶長度變化記錄用完全隨機資料的單因素方差分析,兩兩比較用lsd法檢驗,p0.05具有統(tǒng)計學意義。結(jié)果:經(jīng)過mpfl股骨端解剖附著點中心a和髕骨解剖附著點中心b兩點間有著較好的等長性,其在膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中的長度變化不超過2.0mm.同時,采用在股骨側(cè),取內(nèi)收肌結(jié)節(jié)頂點以遠2.5mm處為a'點,在髕骨內(nèi)側(cè)緣凸起部位的頂點近端2mm處為b'點,采用a'和b'為附著點中心的兩點間韌帶長度也有較好的等長性,長度變化不超過3mm。對ab和a'b'進行兩兩比較,發(fā)現(xiàn)無顯著性差異(p0.05).小結(jié):我們在手術(shù)中,理想狀態(tài)下,擬采取以內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處中點(a和b)定位方法進行韌帶重建。但由于考慮在手術(shù)過程中,并不能實際解剖出mpfl真正的髕骨側(cè)及股骨側(cè)附著處并精確選取定位點,所以我們根據(jù)解剖測量,選取明顯的骨性標志作為參照點,以計算標本解剖測量的變量的均值的方式,估算出mpfl在髕骨側(cè)和股骨側(cè)附著處的中點,a'和b'。所以,在本文中也選擇測量同一個標本a'b'兩點間韌帶長度變化,結(jié)果顯示,經(jīng)過ab和a'b'兩點間韌帶長度均有良好的等長性。對研究中開展的改良單束mpfl重建的臨床研究提供相應(yīng)理論支持。3.關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)側(cè)髕股韌帶單束重建治療髕骨脫位的臨床研究目的:本文基于對內(nèi)側(cè)髕股韌帶的新的解剖發(fā)現(xiàn),探討使用新的骨性標志定快速位內(nèi)側(cè)髕股韌帶的股骨和髕骨止點,單束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方法及療效。方法:分析自2015年10月至2016年12月青島大學附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科的9例發(fā)生復發(fā)性髕骨脫位后實施改良單束內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)的病例。手術(shù)切取自體1/2寬度腓骨長肌腱折疊成兩股,兩端用ethibdnd縫合線編織縫合牽引線以備用。行膝關(guān)節(jié)鏡檢查,去除剝脫的關(guān)節(jié)軟骨片,修整退變毛糙的關(guān)節(jié)軟骨面,處理半月板損傷。膝關(guān)節(jié)屈伸0°~90°范圍內(nèi)動態(tài)觀察髕骨軌跡,確認髕骨脫位情況。首先鏡下松解外側(cè)支持帶。在水平面上選擇髕骨內(nèi)緣骨性突起最高點近端2mm處為髕骨止點的中點,在此水平髕骨內(nèi)側(cè)緣矢狀面上選擇髕骨內(nèi)緣厚度的前30%處為克氏針入點。并于該點以2mm克氏針水平向髕骨外側(cè)穿出,再以6mm空心鉆頭鉆通髕骨骨道。于股骨內(nèi)上髁和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線上,選定股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)最高點遠端2mm-3mm處為股骨骨道的中心。于該點將1枚2mm導針斜向外上,自外側(cè)髁處穿出,沿導針以6mm空心鉆制作股骨骨道。使用長彎鉗經(jīng)過髕骨內(nèi)側(cè)切口,制作軟組織隧道。將反折端以重建包2#線懸吊,以導針自內(nèi)向外引出髕骨骨道,并穿入紐扣鋼板,暫不打結(jié)。將編制好的移植物兩端經(jīng)過膝內(nèi)側(cè)軟組織隧道牽向內(nèi)收肌結(jié)節(jié)方向,并用導針將移植物兩端牽引至股骨骨道,調(diào)整骨道內(nèi)肌腱長度,髕骨側(cè)打結(jié)固定,屈伸活動膝關(guān)節(jié),牽拉并調(diào)整重建肌腱張力,關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和位置,避免張力過緊,待髕骨運動軌跡恢復正常位置后,測試重建韌帶等長性,在0°-90°內(nèi)肌腱長度變化小于5mm,屈膝30°用可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨內(nèi)髁的骨道內(nèi)。將股內(nèi)側(cè)肌斜束在髕內(nèi)側(cè)附著處的腱性組織與深部的重建肌腱以滌綸編織線 8字‖縫合,關(guān)閉切口。術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具,按照康復計劃進行康復鍛煉,術(shù)后行膝關(guān)節(jié)ct檢查,測量關(guān)節(jié)適合角、髕骨傾斜角;采用lysholm評分kujala評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評價分析,并與術(shù)前評分進行對照。使用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析,選用配對樣本t檢驗,P0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。結(jié)果:術(shù)后3個月病人均獲得隨訪。術(shù)后未見髕骨脫位復發(fā),髕骨外推恐懼試驗陰性。術(shù)后病人關(guān)節(jié)適合角由21.11°±4.01°減小到12.89°±2.31°;髕骨傾斜角由19.22°±1.72°減小為11.89°±1.27°,手術(shù)前后變化均具有統(tǒng)計學意義。膝關(guān)節(jié)功能評估:Kujala評分由68.11±9.34提高為78.22±4.17;Lysholm評分由66.89±5.92提高為80.33±4.18;均具有統(tǒng)計學意義。小結(jié):應(yīng)用該種關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口MPFL單束重建手術(shù)技術(shù)治療髕骨脫位,術(shù)中能夠快速定位,能改善患者主觀癥狀,恢復正常髕骨軌跡,提高膝關(guān)節(jié)功能。短期臨床觀察無復發(fā)性脫位發(fā)生,但遠期療效仍需要長期的隨訪。
【學位授予單位】：青島大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R687.4;R322

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