本文關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征患者1年MACE隨訪的危險(xiǎn)分層及STEMI的診斷模型研究

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【摘要】：背景急性冠脈綜合征(ACS)有著高致死率與高患病基數(shù)。ACS是危險(xiǎn)程度和預(yù)后不同的一組臨床綜合征。對(duì)ACS患者的危險(xiǎn)分層有助于早期識(shí)別高危患者,有效指導(dǎo)治療決策,改善患者預(yù)后。目前臨床公認(rèn)的危險(xiǎn)評(píng)分如GRACE評(píng)分主要側(cè)重于ACS患者臨床情況的評(píng)估,而結(jié)合生物標(biāo)志物和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),將有助增加預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性,然而,目前仍缺少三者有機(jī)結(jié)合的相關(guān)研究。此外,很多沒有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)護(hù)人員無法通過心電圖簡(jiǎn)單判斷ST段抬高型心肌梗死(STEMI),既往研究顯示,臨床對(duì)于STEMI的識(shí)別存在較高(8-40%)的假陽性率,造成過度檢查和嚴(yán)重的資源浪費(fèi)。本文通過分析ACS患者的基本臨床信息、入院時(shí)血清生物標(biāo)志物及LVEF得出影響ACS患者1年預(yù)后的危險(xiǎn)評(píng)分模型,并進(jìn)一步研究了三者與STEMI的關(guān)系,得出STEMI的診斷評(píng)分,進(jìn)一步提高診斷的正確率。方法選取邵逸夫醫(yī)院2015年4月至2016年2月所有行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的ACS患者(n=1209)。收集患者住院期間資料并通過門診或電話兩種方式隨訪,以1年主要心臟不良(MACE)事件(包括全因死亡和再發(fā)心肌梗死)為隨訪終點(diǎn),有效隨訪891人。根據(jù)診斷將患者分為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組和STEMI組,比較三組基線和MACE發(fā)生率的差異。其次將UA組與NSTEMI組合并為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)組,比較NSTE-ACS組與STEMI組之間的差異。并使用Logistics回歸分析得出患者1年預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和新的危險(xiǎn)評(píng)分,并用受試者工作特征(ROC)曲線驗(yàn)證新危險(xiǎn)評(píng)分的特異性和敏感性。最后,根據(jù)單因素Logistics回歸分析得出STEMI的相關(guān)因素,進(jìn)行多因素Logistics回歸分析得到STEMI的獨(dú)立相關(guān)因素,建立新的診斷評(píng)分,并用ROC曲線驗(yàn)證新診斷評(píng)分的特異性和敏感性。結(jié)果891名患者中有653人(73.3%)為UA,有117人(13.1%)為NSTEMI,有121人(13.6%)為STEMI,合并高血壓病的有607人(68.1%),糖尿病的有230人(25.8%)。1 年內(nèi)死亡 19 人(2.1%),心梗 23 人(2.6%),MACE 42 人(4.7%)。將NSTEMI組與UA組合并為NSTE-ACS組,STEMI組患者的MACE事件發(fā)生率顯著高于 NSTE-ACS 組(死亡 7.4%vs.1.3%,p0.001;心梗 6.7%vs.1.9%,p=0.006;MACE 14.0%vs.3.2%,p0.001)。多因素 Logistics 回歸分析結(jié)果提示MACE 事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為 STEMI(OR:5.586,95%CI:1.077-9.900,p=0.036)、年齡(OR:1.048,95%CI:1.006-1.091,p=0.023)、糖尿病(OR:2.399,95%CI:1.047-5.496,p=0.039)、既往心梗史(OR:4.370,95%CI:1.701-11.226,p=0.002)、DDI0.5μg/ml(OR:3.401,95%CI:1.339-8.640,p=0.010)、LVEF50%(OR:3.893,95%CI:1.660-9.131,p=0.002)。建立新的危險(xiǎn)評(píng)分MACE(OR:2.608,95%CI:2.012-3.380,p0.001),MACE 評(píng)分每增加 1 分,1 年內(nèi)發(fā)生 MACE 事件的風(fēng)險(xiǎn)增大2.608倍,其ROC曲線下面積(AUC)分別較各單個(gè)因素凈增大27.73%、32.76%、44.60%、39.34%、21.12%、28.51%,敏感性及特異性得到提高。對(duì) NSTE-ACS患者進(jìn)行亞組分析,得既往心梗史(OR:4.403,95%CI:1.518-12.776,p=0.006)、DDI0.5μg/ml(OR:2.679,95%CI:1.019-7.044,p=0.046)、LVEF50%(OR:2.972,95%CI:1.031-8.565,p=0.044)為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。得 MACE(NSTE-ACS)評(píng)分(OR:2.582,95%CI:1.693-3.939,p0.001)。使用 Logistics 回歸分析,得STEMI 的獨(dú)立相關(guān)因素:WBC3.5 或9.5*109/L(OR:4.774,95%CI:2.607-8.742,p0.001)、NT proBNP2000pg/mL(OR:2.072,95%CI:1.074-3.995,p=0.030)、hsTnI0.11 ng/ml(OR:9.593,95%CI:5.275-17.445,p0.001)、CKMB72 IU/L(OR:3.343,95%CI:1.134-9.857,p=0.029)、GFR90ml/min*1.73m2(OR:0.341,95%CI:0.187-0.622,p0.001),建立 STEMI 診斷評(píng)分(OR:2.718,95%CI:2.291-3.225,p0.001),即STEMI評(píng)分每增加1分,實(shí)際為STEMI的可能增大2.718倍。其AUC分別較單個(gè)診斷正相關(guān)因素凈增大23.53%、49.23%、41.57%、9.43%,敏感性及特異性較單一診斷因素更佳。結(jié)論進(jìn)行PCI手術(shù)的ACS患者中:(1)UA患者與NSTEMI患者在1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn)接近,在臨床管理上可以合并對(duì)待。此類患者,當(dāng)有既往心梗史、DDI0.5μg/ml、LVEF50%時(shí),需要加強(qiáng)管理。(2)STEMI患者1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn)較NSTE-ACS患者顯著增加,在臨床治療及隨訪過程中需更加重視。(3)可以使用MACE評(píng)分來預(yù)測(cè)ACS患者1年內(nèi)死亡或再發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn),相關(guān)因素為STEMI、高齡、糖尿病、有既往心梗史、DDI0.5μg/ml的、LVEF50%,需要加強(qiáng)對(duì)此類患者的管理。(4)可以使用STEMI評(píng)分來幫助STEMI診斷,減少假陽性和假陰性的發(fā)生。WBC3.5 或9.5*109/L、NT proBNP2000pg/mL、hsTnI0.11 ng/ml、CKMB72 IU/L 的 ACS 患者尤其需要考慮 STEMI 診斷。(5)仍需后續(xù)研究來驗(yàn)證和增加上述危險(xiǎn)評(píng)分及診斷評(píng)分的實(shí)用性。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R541.4

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 前2條

1 ;急性冠脈綜合征急診快速診療指南[J];中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版);2016年02期

2 Johannes Mair;;High-sensitivity cardiac troponins in everyday clinical practice[J];World Journal of Cardiology;2014年04期

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本文編號(hào)：1304259