本文關(guān)鍵詞：術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

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【摘要】：第一部分腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測應(yīng)用的可行性及臨床效果研究背景前哨淋巴結(jié)(Sentinel Lymph Node, SLN)指的是第一個(gè)接受腫瘤引流的區(qū)域淋巴結(jié),也是胃周淋巴結(jié)中最受到到癌腫細(xì)胞侵潤的淋巴結(jié),它的病理學(xué)狀態(tài)可能夠體現(xiàn)某個(gè)局部區(qū)域淋巴結(jié)的進(jìn)入轉(zhuǎn)移狀態(tài)。若前哨淋巴已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移,那么其上游引流淋巴結(jié)也很有可能已存在轉(zhuǎn)移,如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移,則可以在理論上推知整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)未受腫瘤累及。因此從理論上來說檢測SLN的浸潤情況可以預(yù)測腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況從而指導(dǎo)確定手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍、評估病人預(yù)后并能為手術(shù)之后的綜合治療提供幫助。目前前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)(Sentinel Lymph Node biopsy SLNB)已在甲狀腺癌、惡性黑色素瘤、頭頸部鱗癌、乳腺癌的治療中相繼得到了成功的應(yīng)用,其中SLNB已經(jīng)成為惡性黑色素瘤重要的診斷和治療手段,在乳腺外科,SLNB指導(dǎo)下的淋巴結(jié)清掃已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃,被譽(yù)為乳腺外科治療史上的一次革命。腹腔鏡技術(shù)是近幾十年逐漸發(fā)展的一種能夠充分體現(xiàn)“微創(chuàng)”這一外科學(xué)基本理念的新型操作技術(shù)。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)視野清晰,手術(shù)中出血減少,手術(shù)之后腹腔粘連輕,粘連性腸梗阻發(fā)生率低,手術(shù)之后恢復(fù)加快,手術(shù)之后炎癥應(yīng)激反應(yīng)輕,對免疫、心肺機(jī)能影響輕等優(yōu)點(diǎn),逐漸被人們所接受和認(rèn)可。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡手術(shù)的適用范圍已從最初的闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等良性疾病的治療逐漸向結(jié)直腸癌根治術(shù)等惡性腫瘤的治療領(lǐng)域擴(kuò)展,目前完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已成為結(jié)腸-直腸癌的規(guī)范手術(shù)操作。腹腔鏡技術(shù)在胃癌治療中的應(yīng)用研究目前仍處于探索階段,手術(shù)適應(yīng)癥正逐漸從早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌,單純在技術(shù)上的可行性以及安全性已經(jīng)得到了證實(shí)。腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)是胃周淋巴結(jié)的清掃,有效的腹腔鏡操作下胃周淋巴結(jié)清掃、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,縮小手術(shù)中組織切除范圍一直是外科醫(yī)生們所關(guān)心的熱點(diǎn)問題。前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)能夠確定腫瘤局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài),與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合運(yùn)用將能夠充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢,進(jìn)而取得相得益彰的效果,為胃癌的外科治療提供新的思路。目的1、分析前哨淋巴結(jié)定位檢測在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。2、評價(jià)前哨淋巴結(jié)定位檢測在腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的臨床效果。方法選擇2012年10月—2014年10月在我院收治的124例遠(yuǎn)端胃癌病人,所有的病例在手術(shù)之前均行電子胃鏡檢查,經(jīng)病理活組織檢查證實(shí)為胃腺癌,通過常規(guī)術(shù)前常規(guī)胸腹部CT掃描、腫瘤標(biāo)志物篩查,篩選早期或進(jìn)展早期的胃癌患者,將患者隨機(jī)的分成三組,其中ODG組45例,LAND組36例,SLNB+LADG組43例。ODG組行傳統(tǒng)開腹D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù),LADG組予以腹腔鏡輔助下D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù),SLNB+LADG組行術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)下的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)。1、術(shù)前記錄3組病人性別、年齡、QLQ-C30量表評分及STO-22量表評分情況。2、術(shù)中記錄3組病人刀口長度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、上下切緣與腫瘤病灶之間的距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)目。3、術(shù)后記錄3組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間,首次肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流食時(shí)間,術(shù)后住院總時(shí)間,術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況,術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果(T、N、M),住院過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用,腫瘤復(fù)發(fā)情況,術(shù)后1月、術(shù)后6月的QLQ-C30及STO-22量表中各指標(biāo)的評分情況。結(jié)果1、3組病人年齡、性別、術(shù)前QLQ-C30量表評分及STO-22量表評分情況、腫瘤大小、pTNM分期情況均無明顯差異(P均0.05)。2、LADG組及SLNB+LADG組手術(shù)所用時(shí)間明顯高于ODG組(P均0.01),SLNB+LADG組手術(shù)時(shí)間明顯高于LAND組(P0.05);LAND組及SLNB+LADG組術(shù)中出血量明顯低于ODG組(P均0.05),SLNB+LADG組術(shù)中出血量明顯少于LAND組(P0.05); ODG組病人刀口長度明顯長于LADG組(P0.01)及SLNB+LADG組(P0.01)。三組病人上下切緣距離腫瘤組織的距離均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均0.05)。SLNB+LADG組病人術(shù)中取得淋巴結(jié)總數(shù)明顯少于LADG組及ODG組(P均0.05),前哨淋巴結(jié)預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為90%(36/40),敏感性為92.59%(25/27),特異性為84.62%(11/13),假陰性率為7.41%(2/27)。3、三組病人在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間方面相比較,SLNB+LADG組明顯早于LADG組及ODG組(P均0.05),LADG組明顯早于ODG組(P均0.05)。SLNB+LADG組病人術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于LADG組及ODG組(P均0.05),LADG組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于ODG組(P0.05)。SLNB+LADG組及LADG組病人平均住院費(fèi)用明顯高于ODG組,差異具有顯著意義(P0.05)。4、3組病人術(shù)后均無因并發(fā)癥死亡病例,總的并發(fā)生發(fā)生率分別為35.56%、22.22%、22.50%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),術(shù)后堿性反流的發(fā)生率SLNB+LADG組明顯少于其余兩組(P均0.05)。5、ODG組病人術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為10.00%(4/40),LADG組為8.57%,SLNB+LADG組為9.75%,三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。術(shù)后隨訪2年,通過三組比較的Long-rank檢驗(yàn)結(jié)果得出P0.05的結(jié)論,可以認(rèn)為三種手術(shù)方式對病人的生存情況的影響無顯著性差異。6、術(shù)后1月三組病人QLQ-C30量表中的整體健康狀況、生理功能、角色功能、社會功能、食欲減退及經(jīng)濟(jì)困難評分方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均0.05),其中在整體健康狀況、生理功能、角色功能、社會功能方面,SLNB+LADG組明顯高于其余兩組(P均0.05),在食欲減退及經(jīng)濟(jì)困難評分上,SLNB+LADG組明顯低于其余兩組(P0.05)。而在QLQ-C30其它指標(biāo)及STO-22量表中各項(xiàng)指標(biāo)評分三組均無顯著性差異(P均0.05)。7、術(shù)后6月三組病人QLQ-C30量表中的整體健康狀況及生理功能評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,SLNB+LADG組評分明顯高于其余兩組(P0.05),而QLQ-C30其它指標(biāo)及STO-22量表中各項(xiàng)指標(biāo)評分在三組中比較均無顯著性差異(P均0.05)。結(jié)論1、術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測應(yīng)用于腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全的、有效的、可行的。2、術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢定位檢測能夠指導(dǎo)腹腔鏡遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍及手術(shù)方式的選擇,與傳統(tǒng)開腹遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)及腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)相比,前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)下的腹腔鏡遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)能夠取得相似的治療效果,且能夠顯著促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)及近期生活質(zhì)量的提高。第二部分前哨淋巴結(jié)術(shù)中定位檢測指導(dǎo)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對機(jī)體炎癥應(yīng)激及免疫功能的影響背景外科手術(shù)是目前根治胃癌的唯一方法,作為一種有創(chuàng)操作必然會引起術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而使機(jī)體的免疫功能、代謝水平等產(chǎn)生一系列變化,最終影響胃癌病人的恢復(fù)和預(yù)后。目前腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌根治術(shù),它能夠顯著減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng),削弱免疫抑制,促進(jìn)病人術(shù)后的恢復(fù),提高病人術(shù)后生存率。前哨淋巴結(jié)定位檢測技術(shù)能夠確定腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài),與腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用能夠充分發(fā)揮腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢,減輕胃癌手術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng),有助于保護(hù)機(jī)體免疫功能。目的1、觀察并探討術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)對病人炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。2、觀察并探討術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)對病人免疫功能的影響。方法選擇2012年10月——2014年10月在我院收治的124例遠(yuǎn)端胃癌病人,所有的病例在手術(shù)之前均行電子胃鏡檢查,經(jīng)病理活組織檢查證實(shí)為胃腺癌,通過常規(guī)術(shù)前常規(guī)胸腹部CT掃描、腫瘤標(biāo)志物篩查,篩選早期或進(jìn)展早期的胃癌患者,將患者隨機(jī)的分成三組,其中ODG組45例,LAND組36例,SLNB+LADG組43例。ODG組行傳統(tǒng)開腹D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù),LADG組予以腹腔鏡輔助下D2遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù),SLNB+LADG組行術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)下的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)。1、術(shù)前1天(D0)抽血檢測外周血W13C計(jì)數(shù)水平、NE比例、CRP、IL-6、 IgG、1gA、IgM、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。2、術(shù)后第1天(D1),第3天(D3),第6天(D6)抽血檢測外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平、NE比例、CRP、IL-6、IgG、IgA、IgM、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞水平。結(jié)果1、3組病人術(shù)前外周血WBC計(jì)數(shù)、NE比例、CRP、IL-6、IgG、 IgA、IgM、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T水平比較均無顯著性差異(P均0.05)。2、3組病人術(shù)后外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例開始升高至術(shù)后第1天達(dá)峰值,之后逐漸回落至正常狀態(tài)。組間比較3組病人各時(shí)間節(jié)點(diǎn)外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例相比較P均0.05。組內(nèi)比較,3組病人術(shù)后第一天及第3天外周血WBC計(jì)數(shù)及NE比例與術(shù)前點(diǎn)比較P均0.05,術(shù)后第六天與術(shù)前相比較P均0.05。3、3組病人術(shù)后CRP水平較術(shù)前均有不同程度的升高,術(shù)后第3天達(dá)到高峰,之后開始下降,術(shù)后第6天仍維持在較高水平。組內(nèi)比較,ODG組術(shù)后第1天及術(shù)后第6天比較P0.05外,其余各組在各時(shí)間點(diǎn)的CRP水平比較P均0.05。組間比較,在術(shù)后第3天3組病人之間CRP水平比較P均0.05,其余時(shí)間點(diǎn)各組相比較P均0.05。4、3組病人術(shù)后IL-6均有所上升,術(shù)后第1天達(dá)到高峰,之后逐漸下降,術(shù)后第6天已基本回復(fù)到正常水平。組內(nèi)比較,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)3組病人工L-6水平均顯著高于術(shù)前(P均0.05)。組間比較,在術(shù)后第1天3組CRP水平具有顯著性差異(P均0.05),其余時(shí)間點(diǎn)各組病人外周血IL-6水平相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P均0.05。5、3組病人術(shù)后IgG均先下降,在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn),之后開始回升。組內(nèi)比較,術(shù)后3組病人IgG水平均低于術(shù)前,但只有在術(shù)后第1天與術(shù)前相比P0.05。組間比較,SLNB+LADG組IgG水平在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于ODG組(P均0.01),稍高于LADG組(P均0.05)。LADG組術(shù)后IgG水平稍高于ODG組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。6、3組病人術(shù)后IgA水平均先下降,在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn),之后開始回升。組內(nèi)比較,術(shù)后3組病人IgA水平均低于術(shù)前,但是各組各時(shí)間點(diǎn)比較P0.05。組間比較,各時(shí)間點(diǎn),3組病人術(shù)后IgA水平無明顯差異(P均0.05)。7、術(shù)后3組病人IgM均先下降,在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn),之后開始回升。組內(nèi)比較,術(shù)后3組病人IgM水平均低于術(shù)前,但只有在術(shù)后第1天時(shí)與術(shù)前相比P均0.05。組間比較,SLNB+LADG組IgM水平在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于ODG組(P均0.05),稍高于LADG組(P均0.05)。LADG組術(shù)后IgM水平稍高于ODG組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均0.05)。8、術(shù)后三組病人CD4+T細(xì)胞變化趨勢基本相同,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下降,在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn),之后開始回升,術(shù)后第3天恢復(fù)到接近術(shù)前水平。組內(nèi)比較,術(shù)后第1天,3組病人CD4+T細(xì)胞較術(shù)前明顯降低(P均0.05),術(shù)后3天及6天與術(shù)前相比無顯著差異(P均0.05)。組間比較,SLNB+LADG組CD4+T細(xì)胞數(shù)術(shù)后第1天均明顯高于ODG組及LADG組(P均0.05),在術(shù)后其它時(shí)間點(diǎn)三組間比較差異無顯著性(P均0.05)9、 CD8+T細(xì)胞 在組內(nèi)比較3組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD8+T細(xì)胞均無明顯變化(P均0.05),維持在術(shù)前相近水平。組間比較看,三組病人術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CD8+T細(xì)胞均無顯著性差異(P均0.05)。10、組病人CD4+/CD8+比值變化與CD4+T數(shù)目變化趨勢基本相同,術(shù)后均出現(xiàn)不同程度下降,在術(shù)后第1天達(dá)到最低點(diǎn),之后開始回升,術(shù)后第3天恢復(fù)到接近術(shù)前水平。組內(nèi)比較,術(shù)后第1天,3組病人CD4+/CD8+比值較術(shù)前明顯降低(P0.05),術(shù)后第3天及第6天與術(shù)前相比無顯著差異(P均0.05)。組間比較,SLNB+LADG組CD4+/CD8+比值術(shù)后第1天明顯均高于ODG組及LADG組(P0.05),在術(shù)后其它時(shí)間點(diǎn)3組間比較差異無顯著性(P均0.05)。結(jié)論1、三種手術(shù)方式均會引起術(shù)后圍手術(shù)期炎癥應(yīng)激反應(yīng),但術(shù)中前啃淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)與單純腹腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比能夠顯著減輕機(jī)體圍手術(shù)期早期炎癥應(yīng)激反應(yīng)。2、三種手術(shù)方式均會使機(jī)體免疫功能在圍手術(shù)期受到抑制,但術(shù)中前哨淋巴結(jié)定位檢測指導(dǎo)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)程胃癌根治術(shù)與單純腹腔鏡手術(shù)組及傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比能夠顯著減輕機(jī)體圍手術(shù)期免疫功能的抑制。
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R735.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1301580