本文關(guān)鍵詞：非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損的臨床研究

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【摘要】：第一部分:食道超聲引導(dǎo)下雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵技術(shù)的臨床應(yīng)用目的:雙動(dòng)脈干下室間隔缺損是室間隔缺損的一種常見類型,尤其是在東方人種更為常見。由于其缺損上緣即為主動(dòng)脈瓣環(huán)和肺動(dòng)脈瓣環(huán),不能自行愈合,容易導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全,而且雙動(dòng)脈干下室間隔缺損目前仍是經(jīng)皮介入封堵治療的禁忌癥。本中心在經(jīng)胸微創(chuàng)治療膜周部室間隔缺損的基礎(chǔ)上開展雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損的經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療,通過回顧性的研究,進(jìn)一步探討經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的手術(shù)過程,注意事項(xiàng)和近期手術(shù)效果。方法:2008年1月-2014年12月就診于青島婦女兒童醫(yī)院心臟中心經(jīng)心臟多普勒彩超診斷為雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損患者25例,男12例,女13例,年齡3~120月,體重6~24Kg,室間隔缺損最大直徑8.0mm�；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)過經(jīng)胸超聲證實(shí)的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡小于3個(gè)月;(2)心臟超聲確診輕度以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(3)心臟超聲確診輕度以上的主動(dòng)脈瓣膜脫垂;(4)室間隔缺損直徑大于8毫米;(5)合并需要同期體外循環(huán)手術(shù)糾正的其他心血管畸形。氣管插管全麻后平臥,用食管超聲再次觀測(cè)室間隔缺損的位置、大小、有無主動(dòng)脈瓣脫垂等情況。根據(jù)室間隔缺損大小和室間隔壁厚度選擇相應(yīng)的封堵器型號(hào),納入輸送鞘管備用。所用封堵器為國產(chǎn)的雙盤偏心封堵器。胸骨下段3-4cm切口或者胸骨左緣第2或第3肋間做長(zhǎng)約2~3cm的切口,鈍性分離皮下和肌肉組織,切開心包,懸吊。1mg/kg肝素化,結(jié)合超聲選擇離室間隔缺損較近的右心室流出道前壁為穿刺點(diǎn),用5-0的Prolene線荷包縫合,用18G套管針穿刺荷包,退出穿刺針,用0.035-inch導(dǎo)引導(dǎo)絲在食管超聲引導(dǎo)下通過室間隔缺損到左室腔內(nèi),退出套管,沿導(dǎo)絲送輸送鞘管到左室腔,連接裝載好封堵傘的裝載鞘管,食道超聲引導(dǎo)推送鋼纜,先釋放左側(cè)傘,封堵器marker緣朝向心尖,保持此方向完成卡位,此時(shí)左室傘側(cè)無邊緣就會(huì)朝向主動(dòng)脈瓣,原位釋放封堵器腰部和右側(cè)傘。輕輕推拉封堵器,測(cè)試其牢固性。食道超聲再次觀察室間隔缺損有無殘余分流,主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣三尖瓣有無反流。確定無誤,松開固定螺絲,釋放封堵器。拔除推送桿和輸送管,結(jié)扎右心室荷包。如果期間有嚴(yán)重的心律失常、導(dǎo)絲不能通過室間隔缺損、明顯的殘余分流和新出現(xiàn)輕度以上的主動(dòng)脈瓣反流和三尖瓣反流則在同一手術(shù)室轉(zhuǎn)為胸部正中切口體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料用x±s或者中位數(shù)表示。結(jié)果:入選的25例患者中成功封堵23例患者,這些患者在住院和隨訪期間沒有明顯的殘余分流,沒有輕度以上的主動(dòng)脈瓣反流,沒有封堵傘脫落,沒有嚴(yán)重的心律失常。1例患者因?yàn)獒尫欧舛聜愫笥忻黠@的主動(dòng)脈瓣反流轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),另外1例患者因?yàn)檗D(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室后心臟超聲發(fā)現(xiàn)因?yàn)榉舛聜阋莆粚?dǎo)致右室流出道狹窄而改為體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論:食管超聲引導(dǎo)下非體外循環(huán)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵對(duì)于有選擇的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損是一種簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)方式,手術(shù)成功率高,術(shù)后住院期間沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生,近期效果良好。第二部分:經(jīng)胸微創(chuàng)封堵雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損的中長(zhǎng)期隨訪研究目的:經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室間隔缺損尤其是經(jīng)胸微創(chuàng)封堵雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損是一項(xiàng)新興的微創(chuàng)外科技術(shù),其短期臨床效果非常滿意。但其進(jìn)一步推廣應(yīng)用,必須進(jìn)行系統(tǒng)、科學(xué)的隨訪,從而客觀評(píng)估該技術(shù)長(zhǎng)期的安全性和有效性,為進(jìn)一步的臨床上推廣應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。方法:隨訪對(duì)象為第一部分中經(jīng)胸微創(chuàng)封堵成功的23例患者,對(duì)于隨訪患者制定詳細(xì)的隨訪方案:術(shù)后第1、3、6個(gè)月,以后每1年回醫(yī)院復(fù)查一次,行心電圖、心臟彩超和X-線胸部平片等檢查,以詳細(xì)評(píng)估不同類型和大小的VSD封堵器對(duì)患兒術(shù)后心功能、結(jié)構(gòu)、電生理的影響。另外,建立詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的數(shù)據(jù)庫對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病人資料進(jìn)行系統(tǒng)的對(duì)比分析。應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((?)±SD)表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和數(shù)據(jù)范圍表示,計(jì)數(shù)資料以數(shù)量(百分?jǐn)?shù))表示。結(jié)果:截止至2016年06月本論文撰寫之日,隨訪率100%,隨訪過程患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)前術(shù)后心臟超聲示患者二尖瓣均未見明顯反流,右室流出道,左室流出道無狹窄,心臟形態(tài)和功能未見明顯異常,封堵傘無移位。心臟超聲可以顯示封堵傘雖然緊靠主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣,但對(duì)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣形態(tài)和功能無明顯影響。而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)術(shù)后患者主動(dòng)脈瓣脫垂,主動(dòng)脈瓣反流,肺動(dòng)脈瓣反流和三尖瓣反流的程度有減輕趨勢(shì)。結(jié)論:經(jīng)胸微創(chuàng)封堵成功的患者中長(zhǎng)期隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,封堵器對(duì)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣沒有不良影響,而且隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)瓣膜反流有不同程度減輕,對(duì)于有選擇的干下型室間隔缺損患者經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療長(zhǎng)期安全有效。第三部分:基于心臟強(qiáng)化CT基礎(chǔ)上的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損計(jì)算機(jī)重建和虛擬內(nèi)鏡技術(shù)初步研究目的:對(duì)于室間隔缺損的診斷和術(shù)前評(píng)估目前主要依靠心臟超聲,隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求,心臟超聲的空間分辨率不能滿足臨床需要,我們通過基于心臟強(qiáng)化CT基礎(chǔ)上的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損計(jì)算機(jī)重建和虛擬內(nèi)鏡技術(shù)初步研究,探索能顯示雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損空間結(jié)構(gòu)更精準(zhǔn)的檢查方法。方法:選擇心臟超聲確診的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損且不合并其他心臟畸形患者一名。成像設(shè)備與成像方法:采用Simens definition flash進(jìn)行掃描,對(duì)此患者進(jìn)行心臟強(qiáng)化CT檢查。掃描范圍:從肺尖到心底,心電門控的范圍從支氣管分叉到心底。掃描過程中采用回顧性心電門控,采用胸痛序列掃描。圖像后處理:掃描結(jié)束后,對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建,層厚、層間距分別為0.75mm、0.6mm,將所得數(shù)據(jù)傳至Syngo Acquisition Workplace后處理工作站。結(jié)果:心臟強(qiáng)化CT二維截圖可以清楚顯示室間隔缺損,室間隔邊緣,主動(dòng)脈瓣葉,肺動(dòng)脈瓣葉,主動(dòng)脈竇部和肺動(dòng)脈竇部等室間隔缺損周圍結(jié)構(gòu)。但在三維重建后清晰度明顯下降,很難顯示室間隔缺損及周圍組織。虛擬內(nèi)鏡技術(shù)可以從各個(gè)角度觀察室間隔缺損大體結(jié)構(gòu),立體感較強(qiáng),比較接近我們手術(shù)中所見實(shí)物。結(jié)論:基于心臟強(qiáng)化CT基礎(chǔ)上的雙動(dòng)脈干下型室間隔缺損計(jì)算機(jī)重建可以顯示室間隔缺損周圍的精細(xì)結(jié)構(gòu),對(duì)干下型室間隔缺損的術(shù)前評(píng)估有主要意義,期待更強(qiáng)大和更專業(yè)化的后處理軟件清楚的顯示室間隔缺損的三維結(jié)構(gòu),3D打印技術(shù)對(duì)干下型室間隔缺損的精準(zhǔn)治療起到關(guān)鍵性作用。
【學(xué)位授予單位】：青島大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R726.5

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本文編號(hào)：1295564