本文關鍵詞：不同手術方式治療慢性腎臟病甲狀旁腺功能亢進長期預后的系統(tǒng)評價

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【摘要】：慢性腎臟病是一個世界性的的公共健康問題,文獻報道慢性腎臟病的發(fā)病率高達每年每百萬人群中200例—400例。慢性腎臟病-骨礦物質代謝異常是慢性腎臟病,尤其是終末期腎臟病患者常見的臨床并發(fā)癥之一。隨著慢性腎臟病患者腎小球濾過率的逐漸下降,腎臟合成活性維生素D減少、磷的清除下降,導致血磷升高、血鈣降低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、骨代謝異常、異位鈣化。近年來,伴隨著腎臟替代治療技術的不斷進步和醫(yī)療保障制度的全面覆蓋,終末期腎臟病患者生存時間不斷延長,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)病率及嚴重程度不斷增高,其治療也成為臨床工作中的一個難點。慢性腎臟病-骨礦物質代謝異常的一般治療包括充分透析、維持血清鈣磷的正常水平、活性維生素D及其類似物的應用、擬鈣劑的應用。嚴重的藥物無法糾正的甲狀旁腺功能亢進需要手術治療,研究發(fā)現(xiàn)透析超過10年的患者約有15%需要接受甲狀旁腺手術治療,透析超過20年的患者約有38%需要接受甲狀旁腺手術治療。目前常選用的術式包括甲狀旁腺次全切除術、全甲狀旁腺切除術+自體移植術、全甲狀旁腺切除術三種；20世紀80年代以前甲狀旁腺次全切除術在臨床上應用最多；因為該術式存在復發(fā)及復發(fā)后在手術難度較大的問題,全甲狀旁腺切除術+自體移植術開始逐漸進入臨床；但后者依然存在較高的復發(fā)率,20世紀90年代以來,部分臨床工作者開始嘗試全甲狀旁腺切除術,對于慢性腎臟病來說全甲狀旁腺切除術可能是一種較為激進的手術方法,從理論上講,全甲狀旁腺切除術發(fā)生嚴重的低鈣血癥和低轉運性骨病的風險會明顯增高。然而無論采取什么手術方式,都有可能發(fā)生術后持續(xù)性或復發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、甚至需要再次手術,也都有可能發(fā)生嚴重的低鈣血癥和低轉運性骨病。目前以上三種手術方式孰優(yōu)孰劣尚無定論,國內外都沒有明確的術式選擇策略,臨床實踐中具體手術方式的選擇主要取決于手術者本人和團隊的經驗。本課題通過系統(tǒng)評價的方法來評估慢性腎臟病患者甲狀旁腺手術的長期預后,探討手術方式選擇的問題。考慮到臨床上手術治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進的總體趨勢,本課題分2部分展開,分別進行全甲狀旁腺切除術+自體移植術和甲狀旁腺次全切除術的比較、全甲狀旁腺切除術和全甲狀旁腺切除術+自體移植術的比較。第一部分全甲狀旁腺切除術+自體移植術和甲狀旁腺次全切除術的比較目的對比全甲狀旁腺切除術+自體移植術和甲狀旁腺次全切除術治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進的長期預后。方法檢索MEDLINE,EMBASE和CBM數據庫關于對比全甲狀旁腺切除術+自體移植術和甲狀旁腺次全切除術治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進的所有隨機對照試驗、病例對照研究或隊列研究。文獻質量評價工具選用紐卡斯爾-渥太華量表。Meta分析通過RevMan 5.1.0軟件進行。結果1.符合納人標準的共13篇文獻,總樣本量1589例,其中全甲狀旁腺切除術+自體移植術組1064例、甲狀旁腺次全切除術組525例。2.與甲狀旁腺次全切除術組相比,全甲狀旁腺切除術+自體移植術組因復發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進再手術率較高(OR：2.68,95% CI 1.50-4.81,p=0.0009)。3.兩組的癥狀改善率、影像學改善率、復發(fā)率、復發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生率、術后長期隨訪低鈣發(fā)生率均無明顯差異。結論及意義與甲狀旁腺次全切除術相比,全甲狀旁腺切除術+自體移植術治療慢性腎臟病甲狀旁腺功能亢進需再手術率高。然而,全甲狀旁腺切除術+自體移植術可能減少再次手術的難度,且文獻中關于全因死亡、心血管事件等終點事件的統(tǒng)計數據匱乏；哪種術式更好,需要進一步的研究。第二部分全甲狀旁腺切除術和全甲狀旁腺切除術+自體移植術的比較目的對比全甲狀旁腺切除術和全甲狀旁腺切除術+自體移植術治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進的長期預后。方法檢索MEDLINE,EMBASE和CBM數據庫關于對比全甲狀旁腺切除術和全甲狀旁腺切除術+自體移植術治療慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進的所有隨機對照試驗、病例對照研究或隊列研究。文獻質量評價工具選用紐卡斯爾-渥太華量表。Meta分析通過RevMan 5.1.0軟件進行。結果1.符合納人標準的共7篇文獻,總樣本量771例,其中全甲狀旁腺切除術組150例、全甲狀旁腺切除術+自體移植術組621例。2.與全甲狀旁腺切除術+自體移植術組相比,全甲狀旁腺切除術組復發(fā)率更低(OR：0.08,95%CI 0.03-0.21；P0.00001)、復發(fā)或發(fā)生持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生率更低(OR：0.11,95%CI0.05-0.25；P0.00001)、因復發(fā)或持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進再手術率更低(OR：0.17,95%CI0.06-0.54；P=0.002)、低甲狀旁腺激素水平發(fā)生率高(OR：2.97,95%CI 1.09-8.08；P=0.03)。3.兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴重的無法耐受的低鈣血癥或低轉運性骨病。結論及意義與全甲狀旁腺切除術+自體移植術相比,全甲狀旁腺切除術治療慢性腎臟患者甲狀旁腺功能亢進有著較低的復發(fā)率、復發(fā)或發(fā)生持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進發(fā)生率以及再手術率；雖然低甲狀旁腺激素水平發(fā)生率高,但兩種術式均未導致嚴重的無法耐受的低鈣血癥或低轉運性骨病。僅從以上方面考慮,全甲狀旁腺切除術是治療慢性腎臟患者甲狀旁腺功能亢進的更好的選擇。然而,本課題的缺陷在于,納入的文獻缺乏臨床上比較關注的全因死亡、心血管事件等終點事件的統(tǒng)計數據,無法評價相關方面的長期預后。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R653;R692

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