我國進入全民醫(yī)保時代,醫(yī)療保險制度覆蓋范圍不斷擴大,受益人群不斷增多。這給人們的就醫(yī)帶來方便,人們可以攜卡就醫(yī),即時結算。但是,也有部分非法分子暗中進行醫(yī)療保險欺詐行為。醫(yī)保欺詐的行為有很多種,異常共現就醫(yī)欺詐行為是一種較為常見的騙保行為,通常表現為欺詐者非法使用多個他人的醫(yī)�？�,通過多次倒賣藥品非法套取醫(yī)�；�。這種欺詐行為具有兩種特點:一是這些被欺詐者占據的醫(yī)保卡,多次在相同時間相同地點消費;二是欺詐者為方便倒賣藥品,通常購買類似的藥物。通常,因為可能有醫(yī)療機構人員的參加,或者醫(yī)保政策的公開性,使得這種行為通常和普通正常參保人群的就醫(yī)行為類似,很難識別。但是,異常共現就醫(yī)行為給醫(yī)�；饚淼膿p失越來越巨大,比如2017年寧波市藥販子勾結幾十名退休參保職工,倒賣藥品,損害醫(yī)�；�90萬余元,針對異常共現就醫(yī)欺詐行為的識別變得日益緊迫。目前有一些欺詐行為識別方法,比如基于聚類的、頻繁模式挖掘的方法。這些方法通常不能完全考慮到異常共現就醫(yī)欺詐行為的兩個特征,會誤判正常的就醫(yī)行為,導致不能精確地識別欺詐行為。因此,如何精準地識別異常共現就醫(yī)欺詐行為是一個挑戰(zhàn)。為了盡可能精準地識別異常共現就... 

【文章來源】：山東大學山東省 211工程院校 985工程院校 教育部直屬院校

【文章頁數】：97 頁

【學位級別】：碩士

【部分圖文】：

圖３－１異常共現就醫(yī)欺詐患者就醫(yī)記錄可視化??為了能夠更加方便地利用計算機技術在醫(yī)保數據集中檢測異常共現就醫(yī)欺??

山東大學碩士學位論文??４．２．１構建患者－就醫(yī)時間地點維度異構加權圖Ｇ１??為了能夠挖掘異常共現就醫(yī)行為模式，本文首先需要構建異構加權圖??Ｇｌ?＝?〇ＰｕＴＡ＆Ｗ），其中Ｐ代表患者，７Ｔ代表時間地點維度，６代表圖中的邊，??Ｗ代表圖中的權重。Ｇ１中包含兩種類型的邊：其中一種是患者和時間地點維度??之間的邊，Ｇｅ（Ａ＋為），Ｐ，?ｅ?Ｐ為ｅ冗；另一種是患者和患者之間的邊，??ＫＰｎＰ／ｈＰｎＰｊ?Ｊ。??＼?＞ｓ＜ｘ＞？??！?＾＾＞￡）??圖４－１異構加權圖Ｇ１示例??對于不同類型的邊的權重，有不同的賦值方法。對于Ｇｆ〇？，．，４），與患者ｐ，在??ｆ／；所代表的地點的就醫(yī)時間有關。ｗ〇，．，４）被定義為：??為）＝ｍａｘ（ｅ如，ｆｌ，０ｊ，卜；－（｜?＜?Ｏ?（４．１）??其中，ｔ；是Ａ所表示的時間，ｔ；是患者巧在ｔＺ；所表示的地點就醫(yī)的時間。當??時，由于ｔ；Ｒ］能由多個數值，因此＝?即選擇與？??２４??

山東大學碩士學位論文??最接近的ｔｉ。當卜－／，＃＊�。⿻r，Ｗ（；７，．，／／＾?＝?０。??對于它的權重代表患者之間醫(yī)藥處方的相似度，將在之后的步??驟中給出計算方法。??舉例：??假設患者ｈ的歷史就醫(yī)記錄如下圖所示，時間地點維度集合＝｛叫：＜??２０１５．１０．１３，山東省立醫(yī)院＞?，ｔ／２：?＜?２０１５．１０．１３，齊魯醫(yī)院?＞?此：＜??２０１５．１０．１８，濟南市中心醫(yī)院＞，ｔＺ４：?＜?２０１５．１０．２０，山東省立醫(yī)院＞，ｔＺ５：?＜??２０１５．１１．８，山東省立醫(yī)院＞｝，?０?＝?０。那么的值如表４－１所示。??患者Ｐｉ?患者Ｐｉ?患者Ｐｉ??４?．??Ｉ??２０１５．１０．１３?２０１５．１０．２０?２０１５．１１．８??山東省立醫(yī)院?山東省立醫(yī)院?山東省立醫(yī)院?????????????圖４－２患者？１的歷史就醫(yī)記錄??表４－１患者０１與７＾１之間邊的權重計算??ＴＬ??患者????ｔｌ＼?ｔ【２?ｔ＾４?ｔ／５??ｎ?１?０?０?１?１??Ｆ＼??４．２．２在圖Ｇ１中雙聚類獲得可疑的患者群體以及可疑的就醫(yī)記錄??在這一小節(jié)中，本文將介紹一種新穎的雙聚類方法，通過同時聚類ｐ和ｔ／，??本文可以獲得符合相同時間相同地點就醫(yī)的可疑患者群體，以及他們可疑的就醫(yī)??記錄。雙聚類得到的ｔｉ集合表明了對應患者在何時何地出現了共現就醫(yī)行為。??２５??

【參考文獻】：
期刊論文
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本文編號：2942286