本文關(guān)鍵詞： 腹股溝疝 住院時(shí)間 術(shù)后疼痛 TAPP Lichtenstein　出處：《吉林大學(xué)》2017年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：背景腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū),腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的疝,俗稱“疝氣”。常見病因?yàn)楦贡诩∪鈴?qiáng)度降低,腹內(nèi)壓力增高。老年人肌肉萎縮,腹壁薄弱,而腹股溝區(qū)更加薄弱,內(nèi)有血管、精索或者子宮圓韌帶穿過(guò),給疝內(nèi)容物提供了通道。此外,老年人因咳喘、便秘、前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難等疾病,致使腹壓升高,為疝的形成提供了動(dòng)力。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系,腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種。腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)(腹橫筋膜卵圓孔)突出,向內(nèi)下并向前斜行經(jīng)腹股溝管,再穿出腹股溝淺環(huán)(皮下環(huán)),可進(jìn)入陰囊中,占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見,男女發(fā)病率之比為15:1。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出,不經(jīng)內(nèi)環(huán),不進(jìn)入陰囊,僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升,但仍以斜疝為多見。若不及時(shí)治療,容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。具體可分為:1.可復(fù)性疝,其特點(diǎn)為腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)可復(fù)性腫塊,開始腫塊較小,僅在患者站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或患兒啼哭時(shí)出現(xiàn),平臥或用手壓時(shí)腫塊可自行回納、消失。一般無(wú)特殊不適,僅偶爾伴局部脹痛和牽涉痛。隨著病情進(jìn)展,腫塊可逐漸增大,自腹股溝下降至陰囊內(nèi)或大陰唇,行走不便和影響勞動(dòng)。腫塊常呈帶蒂柄的梨形,上端狹小,下端寬大。平臥時(shí)腫塊可自行消失,或手將包塊向外上方輕輕揉推,向腹腔內(nèi)回納消失,疝內(nèi)容物為小腸時(shí)可聽到腸鳴聲。腫塊柔軟、表面光滑、叩診呈鼓音�；丶{開始有阻力;后腫塊即較快消失。如疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜,腫塊堅(jiān)韌無(wú)彈性,叩診呈濁音,回納緩慢,或不易還納。疝內(nèi)容物還納后,檢查者可用示指尖經(jīng)陰囊皮膚沿精索向上輕輕伸入擴(kuò)大的外環(huán),囑患者咳嗽,則指尖有沖擊感。通過(guò)此檢查,亦可檢查隱匿性腹股溝斜疝存在與否。同時(shí),壓迫內(nèi)環(huán)試驗(yàn)可鑒別斜、直疝,后者在疝塊回納后,用手指緊壓住內(nèi)環(huán)囑患者咳嗽時(shí),疝塊仍可出現(xiàn)。2.滑動(dòng)性斜疝,臨床特點(diǎn)為較大且不能完全回納�；龈骨坏拿つc常與疝囊前壁發(fā)生黏連。除了腫塊不能完全回納外,尚有消化不良和便秘等癥狀。3.嵌頓性疝,常發(fā)生在勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí),通常都是斜疝。臨床特點(diǎn)為疝內(nèi)容物突然增大,并伴有明顯疼痛。平臥或用手揉推腫塊不能回納,壓痛明顯。嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí),疼痛較輕;如為腸袢,局部疼痛明顯,并可伴有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等機(jī)械性腸梗阻的病征。一旦發(fā)生嵌頓,上述癥狀逐步加重,如不及時(shí)處理,終將成為絞窄性疝。注意腸管壁疝嵌頓時(shí),由于局部腫塊不明顯,又不一定有腸梗阻表現(xiàn),容易被忽略。4.絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重,患者多呈持續(xù)性劇烈腹痛,嘔吐頻繁,嘔吐物含咖啡樣胃內(nèi)容物或出現(xiàn)血便;查體呈不對(duì)稱腹脹,有腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失;腹腔穿刺或灌洗為血性積液;X線檢查見孤立脹大的腸拌或瘤狀陰影;體溫、脈率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)漸上升,甚至出現(xiàn)休克體征。腹股溝直疝腫塊不進(jìn)入陰囊,直疝頸部寬大,極少嵌頓。雙側(cè)直疝的疝塊常于中線兩側(cè)互相對(duì)稱,多見于年老體弱者。其診斷需結(jié)合病史、癥狀、體格檢查以及相關(guān)輔助檢查。常采用B型超聲波檢查:腹股溝區(qū)可探及疝囊及疝內(nèi)容物,伴有交通性鞘膜積液可見積液。CT檢查:腹股溝區(qū)可見疝囊及疝內(nèi)容物,伴有交通性鞘膜積液可見積液。腹膜造影:對(duì)于較小的疝或隱匿性疝,腹膜造影腹股溝區(qū)可見疝囊和或疝內(nèi)容物。同時(shí)需與以下疾病相鑒別:1、睪丸鞘膜積液,本病主要表現(xiàn)為陰囊有不能還納的腫塊,可清楚觸及其上界在陰囊內(nèi)。睪丸大部分被鞘膜囊內(nèi)的積液所包繞而不能觸及實(shí)質(zhì)感的睪丸。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。2、交通性鞘膜積液,腫塊外形與睪丸鞘膜積液相似,透光試驗(yàn)也為陽(yáng)性。但積液腫塊在早晨起床時(shí)不存在,活動(dòng)一段時(shí)間后緩慢出現(xiàn),平臥或擠壓腫塊腫塊又逐漸縮小。3、精索鞘膜積液,腫塊通常不大,位于腹股溝管內(nèi),觸之光滑又囊性感,無(wú)咳嗽沖擊感,特征性表現(xiàn)是牽拉同側(cè)睪丸時(shí),腫塊隨之移動(dòng)。4、隱睪腫塊位于腹股溝區(qū),為下降不全的睪丸,觸診無(wú)沖擊感,膽擠捏時(shí)可引起難以忍受的脹痛感,同側(cè)陰囊內(nèi)不能觸及睪丸。5、急性腸梗阻,嵌頓疝可伴發(fā)急性腸梗阻,但不能滿足于腸梗阻的診斷而忽略了疝的存在。腹股溝疝是外科常見病和多發(fā)病,婦女發(fā)病率為3%,男性為27%,保守治療多無(wú)效,常需行手術(shù)治療,因此,在普外科手術(shù)中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見手術(shù)之一。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開腹手術(shù)修補(bǔ)腹股溝疝,經(jīng)典手術(shù)方如Bassini、Fueguson、Mc Vay、Shouldice、Halsted等。但上述手術(shù)方式,多存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高,易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。1989年Lichtenstein等報(bào)道1000例腹股溝疝的網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù),并引入“無(wú)張力修補(bǔ)(tension-free)”的概念,這種術(shù)式被命名為“Lichtenstein”術(shù)。經(jīng)過(guò)近20余年的發(fā)展,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越成熟,并發(fā)癥越來(lái)越少,術(shù)后復(fù)發(fā)率目前已降至1%或更低。盡管有200多年的經(jīng)驗(yàn)積累,腹股溝疝的最佳外科手術(shù)方法仍有爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡在臨床中日益廣泛應(yīng)用,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸成熟,其優(yōu)越性引起大家重視。經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)是最常使用的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)之一,因其學(xué)習(xí)曲線較短,是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的入門手術(shù),其從腹腔后入路解剖腹膜前間隙,置入補(bǔ)片,其原理與開腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)原理相同,但路徑不同。目前腹腔鏡下腹股溝疝手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床,具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)工作時(shí)問(wèn)短,復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì);但也有其局限性,如腹腔鏡手術(shù)需行全身麻醉,對(duì)患者心肺功能影響較大。傳統(tǒng)開放手術(shù)在腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中仍占有重要地位,開腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)可在局部麻醉下施行手術(shù),手術(shù)效果可靠,復(fù)發(fā)率與腹腔鏡手術(shù)無(wú)明顯差異,對(duì)患者心肺功能要求低,對(duì)全身麻醉不能耐受的患者,可謂是不錯(cuò)選擇。臨床醫(yī)師開始越來(lái)越注重患者術(shù)后舒適程度,TAPP手術(shù)和開腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù),因其修補(bǔ)層次位于腹膜前間隙,術(shù)后患者異物感低,舒適程度高,可以同時(shí)修補(bǔ)腹股溝疝及股疝,受到了醫(yī)師的廣泛青睞。因此,當(dāng)涉及到腹股溝疝修復(fù)手術(shù)時(shí):外科醫(yī)生和患者需要做出許多決定:張力修補(bǔ)或無(wú)張力修補(bǔ),如何選擇補(bǔ)片,開放還是腹腔鏡手術(shù),腹膜外還是經(jīng)腹等。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率不能被忽視。對(duì)修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”的探討仍在繼續(xù),主要的挑戰(zhàn)是如何達(dá)到低復(fù)發(fā)率和防止嚴(yán)重并發(fā)癥。腹股溝疝的無(wú)張力修復(fù)方法在一百年內(nèi)改變很少,直到合成網(wǎng)狀補(bǔ)片的出現(xiàn)。從開腹腹股溝疝修補(bǔ)到后來(lái)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中,補(bǔ)片既可應(yīng)用于開腹手術(shù)又可應(yīng)用于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),因此其復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率已顯著降低。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和開放無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)(Lichtenstein手術(shù)),都是單側(cè)腹股溝疝常見的手術(shù)方法。然而,不論在中國(guó)還是在世界上,哪種是最好的手術(shù)方式仍有爭(zhēng)議。盡管許多研究已經(jīng)顯示腹腔鏡手術(shù)用于修復(fù)腹股溝疝的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)和可能的風(fēng)險(xiǎn),但多數(shù)研究樣本量太小,以致不能顯示一種手術(shù)方式相對(duì)于另一種的明顯益處。目的分析并比較經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)這兩種手術(shù)方式。方法本文通過(guò)回顧性分析,分析并比較了2012年8月至2015年7月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)腸直腸外科,采用經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)兩種手術(shù)方式的相關(guān)病例,比較手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥,住院時(shí)間,復(fù)發(fā)率和恢復(fù)工作和正�；顒�(dòng)的時(shí)間。結(jié)果共175人入組,其中行TAPP手術(shù)95例,Lichtenstein手術(shù)80例,兩組平均年齡分別為60.3±18.0歲和54.3±23.7歲。對(duì)于TAPP手術(shù)組和Lichtenstein手術(shù)組,手術(shù)時(shí)間分別為18.8±5.9分鐘和23.8±6.4分鐘(p=0.000),術(shù)中出血量分別為11.2±4.8 ml和12.4±5.9ml(p=0.148),總住院費(fèi)用分別為6712±844.9元和10771±1186.6元(p=0.000)。兩組術(shù)后首日疼痛評(píng)分分別為3.5±1.0和2.0±0.8(p=0.000),住院時(shí)間兩組分別是1.7±1.1天和2.9±1.4天,恢復(fù)正�；顒�(dòng)時(shí)間分別是1.6±1.1天和5.0±1.7天。相對(duì)于TAPP手術(shù),Lichtenstein手術(shù)組慢性疼痛出現(xiàn)比例更高,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(17.5%vs 1.1%,p=0.000)。但是,對(duì)于術(shù)后血腫、血清腫已經(jīng)術(shù)后1年復(fù)發(fā)率兩組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論Lichtenstein手術(shù)和TAPP手術(shù)方式對(duì)于初發(fā)單側(cè)、雙側(cè)腹股溝疝的治療均是安全、有效的,但是TAPP手術(shù)在減少術(shù)后疼痛、快速恢復(fù)正常活動(dòng)以及縮短住院時(shí)間方面優(yōu)于Lichtenstein手術(shù)。因此TAPP手術(shù)值得選擇和推廣。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：吉林大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R656.21

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本文編號(hào)：1538903