本文關鍵詞：探討肝外膽道系統(tǒng)手術膽道損傷的危險因素　出處：《山東大學》2017年碩士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】：目的:了解膽道損傷發(fā)病相關原因和病理機制,探討肝外膽道系統(tǒng)手術膽道損傷(IBDI)的危險因素,為臨床工作中避免膽道損傷(IBDI)的發(fā)生提供防治經驗。方法:收集山東大學醫(yī)學院附屬省立醫(yī)院普外科于2010年-2016年實施肝外膽道系統(tǒng)相關手術患者2092例,其中出現(xiàn)醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)者共51例。統(tǒng)計患者相關信息(性別、發(fā)生損傷時年齡、體重指數(shù)BMI、原發(fā)病因、膽系感染程度、引起損傷的操作、手術方式、修復方案及總住院時間、愈后隨訪),以中華醫(yī)學會外科分會膽道外科學組膽管損傷的預防與治療指南(2013版)[1]為依據(jù)判定分型。分析膽道損傷(IBDI)分布情況,并探討主要危險因素:患者體型(超重體型與正常體型)、手術方式(開腹與腔鏡)、膽系感染病程(急性膽系感染與慢性膽系感染)、手術時機(急癥手術與擇期手術)、膽系結石分布情況(膽囊結石、膽管結石或合并多發(fā)結石)、膽總管探查術有無T管引流、初診醫(yī)院等級情況、手術醫(yī)師經驗等危險因素對膽道損傷(IBDI)發(fā)生的影響,分組比較不同人群組膽道損傷(IBDI)發(fā)生有無差異。采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗,以P0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。結果:統(tǒng)計樣本共有2092例膽道相關手術患者,經術前輔助檢查,結合臨床表現(xiàn)、手術記錄,確認共計51例膽道損傷(IBDI),51例患者均通過臨床表現(xiàn)、手術記錄、相關輔助檢查(腹部B超、MRCP、CT等)確認損傷發(fā)生,其中男女比例為21:28,平均年齡為51.59歲,發(fā)生在本院的有18例,發(fā)生率為0.85%,于外院治療后出現(xiàn)損傷轉入我院33例,損傷整體發(fā)生率為2.41%。參考中華醫(yī)學會提出的分型標準,Ⅰ型(胰十二指腸區(qū))6例,Ⅱ1型(匯合部至胰十二指腸上緣區(qū))30例,Ⅱ2型(左右肝管匯合部)9例,Ⅱ3型(左右肝管、損傷)6例。按主要臨床表現(xiàn)分型,膽漏型占25.5%(13),梗阻型68.6%(35),膽漏并梗阻型5.9%(3)。將整體樣本分為膽道損傷(IBDI)組與未損傷組后,統(tǒng)計分析不同因素所致影響,其結果如下:膽道損傷(IBDI)組按體型差異區(qū)分(BMI=23為超重),分為超重體型組21例(1287),正常體型組30例(805),偏瘦組無例數(shù),χ2=0.210768513.84,故P0.05,無統(tǒng)計學意義。按操作類型分為開腹手術17例(907)(單純膽囊切除術2例,膽囊切除加膽總管探查取石取石術(加T管引流術4例),膽囊切除加膽總管探查取石術(無T管引流11例),腹腔鏡手術27例(1185)(腹腔鏡膽囊切除術(LC)30例,腹腔鏡膽囊切除加膽總管探查取石術4例),χ 2=7.99453.84,故P0.05,腹腔鏡手術膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(2.86%)遠遠高于開腹手術發(fā)生率(1.87%)。膽系感染入院者46例,以炎癥持續(xù)時間劃分,急性感染組為19例(502),慢性感染組27例(1050),χ2=0.76313.84,故P0.05,無統(tǒng)計學意義,即不能認為急性感染組與慢性感染組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有明顯差異;膽系結石入院者46例,按結石分布分組,單純膽囊結石22例(1231),膽囊結石并膽總管結石24例(321),χ 2=12.96803.84,故P0.05,即膽系結石分布對膽道損傷(IBDI)發(fā)生率有影響,膽囊結石并膽管結石其膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(7.47%)更高。急癥手術共計417例,擇期手術共計1675例,按手術時機分組,急癥手術者18例,擇期手術者33例,χ 2=5.50683.84,故P0.05,即不能認為急癥手術與擇期手術膽道損傷(IBDI)發(fā)生率相同,急診手術膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(4.32%)明顯高于擇期手術(1.97%)。膽總管探查取石手術共978例,術中放置T管引流術者482例,未放置T管引流者496例,膽道損傷(IBDI)者術中放置T管引流者4例,未放置T管引流者11例,χ2=3.983.84,故P0.05,不能認為放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率與未放置T管組相同,放置T管組膽道損傷(IBDI)發(fā)生率(0.83%)明顯低于未放置組(2.21%)。從膽道損傷(IBDI)者收治醫(yī)院情況而言,三級醫(yī)院膽道損傷(IBDI)發(fā)生率明顯低,而手術醫(yī)師經驗與膽道損傷(IBDI)發(fā)生率關系復雜,本次研究不能明確。結論:醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)原因復雜,本次研究收集病例,膽囊切除術(包含或不含膽總管探查取石術)仍是膽道損傷(IBDI)最主要致?lián)p傷操作,而腹腔鏡膽囊切除術(LC)是其中重要致傷操作。在膽道損傷(IBDI)分型中,Ⅱ1型損傷最常見,其損傷可能與缺血、鉗夾物理損傷等有關,在進行肝外膽道系統(tǒng)手術時應格外注意匯合部至胰十二指腸上緣區(qū)的膽管,仔細操作。腹腔鏡手術、膽系結石分布廣泛、急癥手術、膽總管探查取石術未放置T管是醫(yī)源性膽道損傷(IBDI)發(fā)生的危險因素,體型超重(BMI23)、感染病程(急性膽系感染與慢性膽系感染)并非膽道損傷(IBDI)發(fā)生危險因素。在深刻認識膽道損傷(IBDI)危害的基礎上,外科醫(yī)師應當加強預防。進行膽道手術之前,應當行腹部MRCP、膽道造影等膽道重建檢查,在進行腹部手術時,應仔細辨認膽囊三角的解剖結構,分清膽囊管、肝內膽管、肝總管及膽總管之間的關系,規(guī)范手術操作是預防損傷發(fā)生的關鍵,手術結束時仔細檢查創(chuàng)口及手術視野,做到術中及時發(fā)現(xiàn)問題,手術后密切關注患者病情變化,或者常規(guī)通過術后腹部MRCP、膽道造影相關檢查確認膽道結構無缺損。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2017
【分類號】：R657.4

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