【摘要】 迷你體外循環(huán)技術(shù)在心臟外科中應(yīng)用的薈萃分析目的：盡管迷你體外循環(huán)(MECC)技術(shù)在歐洲的臨床使用已經(jīng)超過十年,與常規(guī)體外循環(huán)相比其在臨床上的優(yōu)勢仍存在一定爭議,就此問題我們針對過往的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了大規(guī)模的系統(tǒng)評價和薈萃分析。探討其在臨床中的應(yīng)用價值和在未來體外循環(huán)中應(yīng)用的前景。方法：我們對PubMed, EMBASE和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)的檢索。使用Statal2.0軟件進(jìn)行了合并效應(yīng)量的計算,并通過敏感性分析和meta回歸進(jìn)行了異質(zhì)性來源的分析。進(jìn)行累計性分析,觀察合并效應(yīng)量隨時間的變化。觀察漏斗圖,并對研究進(jìn)行Begg’s和Egger’s檢驗(yàn),以評估文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果：通過數(shù)據(jù)庫檢索共納入41項(xiàng)研究,共計3202名進(jìn)行心臟手術(shù)的成年患者。MECC可以顯著降低輸血率(RR,0.5；95%CI,0.3-0.84；P=0.009；I2=68.6%),房顫率(RR,0.71；95%CI,0.58～0.86；P=0.001；I2=0%),和心梗率(RR,0.458;95%CI,0.26～0.806; P=0.007; I2=0%)。此外,MECC組的出血量、新鮮冰凍血漿輸注量、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞輸注量、ICU時間和肌鈣蛋白T均顯著低于常規(guī)體外循環(huán)組。Meta回歸分析的結(jié)果顯示,在術(shù)區(qū)左室射血分?jǐn)?shù)較低或有較高歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評分的患者中,MECC的優(yōu)勢更為明顯。結(jié)論：MECC可以保護(hù)血液,減少血制品的輸入,并能降低術(shù)后心血管并發(fā)癥的發(fā)生。Meta回歸分析的結(jié)果提示我們術(shù)前狀況較差的患者,MECC降低輸血率的優(yōu)勢更為明顯。評估體外循環(huán)過程中三種不同血液回收設(shè)備對紅細(xì)胞功能的影響目的：應(yīng)用MECC系統(tǒng)過程中,術(shù)野回吸血液全部采用cell saver進(jìn)行處理,而不是重新回到系統(tǒng),本研究旨在評估我院三種不同的血液回收設(shè)備在體外循環(huán)(CPB)回收清洗過程中對紅細(xì)胞功能的影響,為使用MECC提供最佳的紅細(xì)胞處理設(shè)備。方法：將30例CPB的成年病人隨機(jī)分入3組：組C (Cell Saver5+; Haemonetics, n=10),組M (Autolog; Medtronic, n=10),和組F (CATS; Fresenius HemoCare, n=10)。分別從回收罐及輸血袋中采血樣�；厥展藜跋催^的紅細(xì)胞進(jìn)行：紅細(xì)胞聚集指數(shù)(AI),變形性指數(shù)(DI),紅細(xì)胞壓積校正的全血粘度(HV),2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG),紅細(xì)胞壓積(Hct),血紅蛋白(Hb),葡萄糖(Glu),乳酸(Lac),血尿素氮(BUN),游離血紅蛋白清除率(△fHb)的比較。結(jié)果：三組之間AI值在處理后沒有統(tǒng)計學(xué)差異(組C,53.07±6.54,組M,51.13±4.68,組F,53.49±3.51)。處理后,與組F(0.117+0.07)相比,組C(0.158±0.07,P=0.026)和組M(0.152±0.04,P=0.032)有相對較高的DI值。同時組M有最低的HV(44.69±8.50,P=0.022)。與組M(2.32±0.44,P=0.001)和組F(2.49±0.45,P=0.001)相比較,組C有較低的△2,3-DPG(1.06±0.31)。組F能提供最高Hct (57±5.514%, P=0.021;0.046)和Hb(17.87±1.69,P=0.008；0.013)值。另外,組C(0.258±0.12,P=0.035)和組M(0.333±0.15,P=0.038)具有較高的游離血紅蛋白清除率(△fHb),并且與組F相比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：血液回收設(shè)備具有相同的以離心為基礎(chǔ)的工作原理,但基于其設(shè)計的不同,對處理過的紅細(xì)胞功能的影響,以及對有害物質(zhì)的清除效果在不同設(shè)備之間存在明顯差異。迷你體外循環(huán)應(yīng)用初探：10例迷你體外循環(huán)回顧分析目的：總結(jié)2012年7月至2012年8月間我院10例使用迷你體外循環(huán)(MECC)技術(shù)行心臟直視手術(shù)的初步臨床體會,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及最新進(jìn)展,對MECC在微創(chuàng)心外科(MICS)中的應(yīng)用價值進(jìn)行臨床的初步分析和評估。探討其在未來微創(chuàng)外科中的應(yīng)用價值和前景。方法：回顧性分析我院10例使用MECC接受心臟直視手術(shù)的患者(實(shí)驗(yàn)組)基本資料。其中8例患者行正中切口冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG),2例行胸骨上段小切口主動脈瓣置換術(shù)(AVR)。對比同期隨機(jī)選取的10例使用傳統(tǒng)CPB(cardiopulmonary bypass,CPB)行心臟直視手術(shù)的成人患者(對照組),結(jié)合MECC方案,對其術(shù)中體外循環(huán)管理方法和術(shù)后臨床結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)總結(jié)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組10例患者無死亡且順利出院,圍術(shù)期僅有一名MECC組患者輸血2個單位；CPB時間為93.7±±19.9mmin,主動脈阻斷時間為54.8±18.5min;轉(zhuǎn)前的Hct為36.5±5.2%,停機(jī)后為28.6±±4.7%,回到ICU后33.5±2.8%,患者的拔管時間和ICU停留時間為144±5.7h和39.3±19.4h,胸液引流量為424±156.2ml。各項(xiàng)指標(biāo)對比傳統(tǒng)CPB組,除主動脈阻斷時間明顯縮短外(P=0.021),其他差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：MECC是一種安全有效的體外循環(huán)技術(shù),其作為MICS的輔助手段,可能在減少患者輸血和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面起到更有效的作用。但由于本組患者數(shù)目較少,就目前收集的數(shù)據(jù)兩組間臨床結(jié)果沒有顯著差異。負(fù)壓輔助靜脈引流技術(shù)在全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用研究目的：總結(jié)從2011年1月到2013年3月我院開展的全胸腔鏡下心臟手術(shù),比較負(fù)壓輔助靜脈引流(VAVD)和重力引流兩種不同引流方式在全胸腔鏡心臟手術(shù)中對術(shù)中流量的影響。探討和總結(jié)VAVD技術(shù)和股動靜脈插管型號在股動靜脈轉(zhuǎn)流中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法：自2011年1月17日至2013年3月6日,從我院選取擬施微創(chuàng)心臟外科手術(shù)患者39例,其中33例為房間隔缺損修補(bǔ)術(shù),3例二尖瓣置換術(shù),2例為房間隔缺損+三尖瓣成型術(shù),1例三房心畸形矯治。將患者分為兩組：A組(n=18)依靠重力引流,不使用VAVD; B組(n=21)使用VAVD。按各組方案建立體外循環(huán),比較是否使用VAVD的臨床結(jié)果。為充分顯露術(shù)野,后25例將雙極股靜脈插管改為單極股靜脈插管和直角上腔插管。結(jié)果：全部患者術(shù)中引流充分,無院內(nèi)死亡,無因失血而再次開胸病例。術(shù)中輸血A組3人,B組無輸血病例。術(shù)中液體輸入總量A組為3382.26±1195.74ml,B組為2471.95±823.29ml,使用VAVD的B組液體輸入總量顯著低于A組(P=0.008)。其他指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：患者近期手術(shù)療效滿意,更合理地應(yīng)用外周插管和VAVD可使手術(shù)過程更為平穩(wěn)順利。
 
【關(guān)鍵詞】 迷你體外循環(huán)； 保護(hù)； 體外循環(huán)； 薈萃分析； 血液回收機(jī)； 紅細(xì)胞功能； 2,3-二磷酸甘油酸； 微創(chuàng)心臟外科； 微創(chuàng)； 心臟手術(shù)； 負(fù)壓輔助引流技術(shù)；

前言

自Dennis為一個六歲先心病患兒成功實(shí)施第一次體外循環(huán)下心臟手術(shù)以來，體外循環(huán)技術(shù)為大量的心臟手術(shù)提供了有力的支持。盡管內(nèi)科介入治療可以對部分心血管疾病進(jìn)行治療，但是總體上外科手術(shù)仍占據(jù)主要且不可替代的地位。心臟外科手術(shù)中盡管有部分患者可以進(jìn)行不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，但是由于解剖特點(diǎn)、技術(shù)水平、遠(yuǎn)期預(yù)后和疾病限制等原因，體外循環(huán)輔助仍不可或缺，并在術(shù)中發(fā)揮血液、臟器保護(hù)的重要作用。在外科技術(shù)設(shè)備日益發(fā)展的同時，體外循環(huán)的管道、氧合器、濾器、靜脈引流、血泵等裝置都隨之不斷革新。此外，Ce丨丨saver (CS)、負(fù)壓輔助靜脈引流（VAVD)、逆行自體血液預(yù)充等策略的出現(xiàn)，均可以有效地減少體外循環(huán)帶來的血液過度稀釋等不良效應(yīng)。體外循環(huán)的這些發(fā)展都與心臟外科手術(shù)微創(chuàng)化的理念相一致。
近年來，整合了多項(xiàng)新技術(shù)，擁有更強(qiáng)組織相容性和更少血液破壞等并發(fā)癥的迷你體外循環(huán)（MECC)漸漸在心外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。與常規(guī)體外循環(huán)（CECC)相比，MECC系統(tǒng)為密閉式，去除了血液與空氣接觸面，使用肝素涂層管路，并大大減小回路的內(nèi)表面積，這些特點(diǎn)減少了血液與異物的接觸面積，并有效地降低相應(yīng)的凝血紊亂和補(bǔ)體激活。其血粟為離心式，且摒棄了傳統(tǒng)的右心吸引系統(tǒng)，減少了血液成分破壞。將術(shù)區(qū)出血直接吸引到CS中，經(jīng)過處理后才回輸入體內(nèi)，這樣避免了出血直接進(jìn)機(jī)循環(huán)，洗去激活的炎性細(xì)胞、補(bǔ)體，炎性介質(zhì)等，減輕全身炎性反應(yīng)。去掉CECC的靜脈回流室與縮短管路使得整個系統(tǒng)的預(yù)充量大幅度減少。對于病情相對較重的患者，MECC可迅速轉(zhuǎn)換為體外膜式氧合器（ECMO)系統(tǒng)，而CECC則需要使用專門的ECMO系統(tǒng)。
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第一部分迷你體外循環(huán)技術(shù)在心臟外科中應(yīng)用的簽萃分析

1.背景
在過去的60年中，體外循環(huán)通過維持血液有效的動力學(xué)和充分的氧供，為各種心血管手術(shù)提供保障。然而，體外循環(huán)過程中的血液稀釋、氣血接觸、血液與異物表面接觸、心內(nèi)吸引等均可激活系統(tǒng)炎性反應(yīng)和導(dǎo)致血液有形成分的破壞以及凝血功能異常，帶來各種術(shù)后并發(fā)癥，如心肌損傷，神經(jīng)認(rèn)知功能受損，多器官衰竭乃至死亡⑴。為了避免體外循環(huán)的不良效應(yīng)，不停跳冠脈搭橋在二十世紀(jì)九十年代初被引入臨床應(yīng)用，這樣外科醫(yī)生就可以在搏動的心臟上手術(shù)而不需體外循環(huán)的支持。但不停跳搭橋技術(shù)仍存在其自身的局限性（需要更高的手術(shù)操作水平；擾亂血流動力學(xué)帶來的隱患；手術(shù)方式和解剖的限制，有限的收縮儲備；再血管化不完全，易出現(xiàn)橋血管再狹窄，其它治療手段如經(jīng)皮冠脈介入治療和經(jīng)導(dǎo)管動脈瓣移植都只占很小的比例。因此，如何減少體外循環(huán)帶來的損傷成了心外科界關(guān)注的焦點(diǎn)。迷你體外循環(huán)（MECC)技術(shù)是在這樣的理念下應(yīng)運(yùn)而生：系統(tǒng)完全密閉，管道短小預(yù)充量小，去除開放式回流室，內(nèi)表面肝素化，心內(nèi)吸引血液回到cellsaver而不回到系統(tǒng)。這樣MECC就成了既能降低體外循環(huán)不良效應(yīng)，又無不停跳搭橋周限性的最優(yōu)選擇。MECC裝置是一種閉合的系統(tǒng)，它的預(yù)充量較小，由離心泵和現(xiàn)代"低預(yù)充”膜式氧合器構(gòu)成，無靜脈回流室和術(shù)區(qū)出血吸引裝置，靜脈血通過主動吸引回流。術(shù)區(qū)出血和全身循環(huán)血分離幵來處理。裝置的各構(gòu)成部件，包括管道均含有肝素涂層丨與常規(guī)體外循環(huán)（CECC)相比，MECC減小了預(yù)充量，降低了血液和異物、空氣接觸面積。其優(yōu)勢表現(xiàn)在能減少血液稀釋，減弱系統(tǒng)炎性反應(yīng)，減弱凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活，降低術(shù)后發(fā)病率。此外，MECC可以降低術(shù)中術(shù)后血液丟失，減少輸血各國研究者發(fā)起了很多隨機(jī)對照試驗(yàn)來證實(shí)MECC的優(yōu)勢，但對其臨床效果的爭議仍然存在。目前已有四篇相關(guān)薈萃分析發(fā)表，然而它們得到的結(jié)果也并未達(dá)成共識，這可能歸因于新研究的增加和不同的納入/排除標(biāo)準(zhǔn)。
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本文編號：8780