基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理體系建設(shè)研究
本文關(guān)鍵詞:基于HFACS模型的航空事故人因分析及其安全管理體系建設(shè)研究,由筆耕文化傳播整理發(fā)布。
【摘要】:航空安全一直屬于航空業(yè)重點關(guān)注和開展研究的領(lǐng)域。在航空安全的研究當中,通過對航空事故進行分析,得出航空事故發(fā)生的原因,并在之后的組織運行過程中通過相應(yīng)的措施進行防控,是航空安全研究的主要模式。隨著航空器設(shè)計和建造的不斷進化,完全由于機械失效而導(dǎo)致的航空事故越來越少,人為因素則成為導(dǎo)致航空事故發(fā)生的最重要原因。因此,研究在分析航空事故數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,得出事故原因中人為因素的大體情況,之后針對這些人為因素提出相應(yīng)的安全管理體系,用以對人為因素進行預(yù)防和控制,提出一個完整的人因分析——預(yù)防研究模式,對未來航空安全的相關(guān)研究提供指引和參考。首先,研究回顧了目前航空事故人因分析的各類模型,最后選擇人為因素分析與分類系統(tǒng)(HFACS)作為參考模型,對美國國家運輸安全委員會(NTSB)以及美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)于1990年至2014年公布的航空事故報告進行了詳細考察,分類統(tǒng)計了導(dǎo)致事故發(fā)生的各項人為因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn),技能型失誤、監(jiān)管不足、以及操作者不利精神狀態(tài),是導(dǎo)致航空事故最主要的人為因素。其次,根據(jù)卡方檢驗及優(yōu)勢比分析檢驗HFACS模型各層級因素之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)HFACS模型中四個層級內(nèi)某些因素之間存在顯著關(guān)聯(lián),包括:資源管理-不恰當計劃任務(wù),組織氛圍-不恰當計劃任務(wù)/監(jiān)管違規(guī)、組織工作流程-監(jiān)管不足/未能糾正已知問題/監(jiān)管違規(guī)、監(jiān)管不足-個體準備不達標、不利精神狀態(tài)-決策失誤、不利生理狀態(tài)-決策失誤、機組資源管理不達標-技能型失誤/習(xí)慣性違規(guī)、個體準備不達標-決策失誤。再次,采用灰色理論中的灰色關(guān)聯(lián)度分析,判斷HFACS模型中四個層級的人為因素對航空事故發(fā)生的影響程度,以及每個層級中子因素對該層級的影響程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)HFACS模型的四個層級中,不安全行為與航空事故的發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)度最高;在每個層級中,決策失誤與不安全行為、不利精神狀態(tài)與不安全行為的前提、監(jiān)管不足與不安全監(jiān)管、組織氛圍與組織影響的關(guān)聯(lián)度最高。最后,采用灰色理論中的灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測分析,對2015至2019年5年內(nèi)出現(xiàn)人因失誤而導(dǎo)致的航空事故的事故頻數(shù)進行預(yù)測,結(jié)果顯示未來5年內(nèi)航空人因事故的出現(xiàn)次數(shù),與以往相比呈下降趨勢。在前25年航空事故報告的分析之后,研究在航空安全管理體系(SMS)的基礎(chǔ)上,提出了針對航空人因安全保障的安全管理體系(AHF SMS),從安全政策和目標、安全風險管理、安全系統(tǒng)保障、及安全信息促進四個方面對航空人因安全管理體系進行了描述,之后根據(jù)體系結(jié)構(gòu),提出了在航空組織內(nèi)進行具體實施的6個月短期實施計劃以及24個月長期實施計劃,從事件/事故信息出發(fā)進行人因安全管理,以及從組織層面出發(fā)進行人因安全防控兩個角度,為人因安全的保障提供了預(yù)防措施的詳細計劃。研究的意義在于,結(jié)合卡方分析和灰色理論,拓展了HFACS模型的分析結(jié)果,為航空人因干預(yù)措施的制定提供了數(shù)據(jù)支持,并且提出了航空事故人因分析-預(yù)防模式的實例研究,為未來航空安全領(lǐng)域相關(guān)研究提供了具有實用性的研究思路。
【關(guān)鍵詞】:航空事故 人為因素 HFACS 人因安全管理
【學(xué)位授予單位】:陜西師范大學(xué)
【學(xué)位級別】:碩士
【學(xué)位授予年份】:2015
【分類號】:B842
【目錄】:
- 摘要3-5
- Abstract5-9
- 第一章 引言9-19
- 1.1 問題提出9-11
- 1.2 航空事故的定義及特征11-12
- 1.2.1 航空事故的定義11
- 1.2.2 航空事故的特征11-12
- 1.3 航空事故人因分析模型12-16
- 1.3.1 國外航空事故人因分析模型12-15
- 1.3.2 國內(nèi)航空事故人因分析模型15-16
- 1.4 研究內(nèi)容及方法16-17
- 1.5 研究意義17
- 1.6 研究主要假設(shè)17-19
- 第二章 HFACS模型簡介19-25
- 2.1 HFACS模型結(jié)構(gòu)19-21
- 2.1.1 不安全行為19-20
- 2.1.2 不安全行為的前提20-21
- 2.1.3 不安全監(jiān)管21
- 2.1.4 不組織影響21
- 2.2 HFACS模型應(yīng)用研究進展21-23
- 2.2.1 國內(nèi)應(yīng)用研究進展21-22
- 2.2.2 國外應(yīng)用研究進展22-23
- 2.3 評價23-25
- 2.3.1 HFACS模型的優(yōu)勢23
- 2.3.2 HFACS模型的不足23-25
- 第三章 基于HFACS模型的航空事故人因分析25-47
- 3.1 數(shù)據(jù)來源25
- 3.2 個案事故分析——以韓亞航空OZ214號航班事故為例25-28
- 3.2.1 事故經(jīng)過25-26
- 3.2.2 事故原因中的人為因素判斷26-28
- 3.3 總體事故數(shù)據(jù)概況28-36
- 3.3.1 事故嚴重性統(tǒng)計結(jié)果28-29
- 3.3.2 事故人為因素分嚴重性及分時間統(tǒng)計結(jié)果29-33
- 3.3.3 事故人為因素分層級統(tǒng)計結(jié)果33-36
- 3.4 事故人為因素卡方檢驗與優(yōu)勢比分析36-39
- 3.4.1 卡方檢驗結(jié)果36-38
- 3.4.2 優(yōu)勢比分析結(jié)果38-39
- 3.5 事故數(shù)據(jù)灰色關(guān)聯(lián)分析39-41
- 3.5.1 HFACS模型四層級灰色關(guān)聯(lián)分析40
- 3.5.2 HFACS模型各層級子因素灰色關(guān)聯(lián)分析40-41
- 3.5.2.1 不安全行為40-41
- 3.5.2.2 不安全行為的前提41
- 3.5.2.3 不安全監(jiān)管41
- 3.5.2.4 組織影響41
- 3.6 事故數(shù)據(jù)灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測分析41-42
- 3.7 討論42-47
- 3.7.1 HFACS模型對事故人因定位的準確性42-44
- 3.7.2 航空事故人為因素統(tǒng)計結(jié)果分析及個因素間關(guān)系的驗證44-46
- 3.7.3 事故人因預(yù)測的準確性46-47
- 第四章 安全管理體系(AHF SMS)的建立47-59
- 4.1 體系構(gòu)建47-55
- 4.1.1 安全管理體系簡述47-49
- 4.1.2 安全管理體系的構(gòu)建49-55
- 4.1.2.1 安全政策和目標49-50
- 4.1.2.2 安全風險管理50-52
- 4.1.2.3 安全系統(tǒng)保障52-54
- 4.1.2.4 安全信息促進54-55
- 4.2 體系實施55-59
- 4.2.1 短期實施計劃55-56
- 4.2.2 長期實施計劃56-59
- 第五章 結(jié)論59-61
- 5.1 主要結(jié)論59
- 5.2 研究不足59
- 5.3 研究展望59-61
- 參考文獻61-67
- 附錄1:航空事故報告目錄67-77
- 附錄2:灰色關(guān)聯(lián)度及基于GIFM(m)模型的灰色關(guān)聯(lián)預(yù)測分析的主要計算步驟77-81
- 致謝81-83
- 攻讀學(xué)位期間科研成果83
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本文編號:340889
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