本文關鍵詞：中學生自殺行為流行現(xiàn)狀及其與心理-情緒障礙的關聯(lián)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】  　　目的 分析中國中學生自殺行為流行現(xiàn)狀及其與心理-情緒障礙的關聯(lián)，為制定有效干預措施提供依據(jù)。方法 利用2005年全國青少年健康危險行為調(diào)查資料，分析中學生人群(181 832名)自殺行為的發(fā)生情況及其與心理-情緒障礙的關聯(lián)；心理-情緒指標為“經(jīng)常/總是”出現(xiàn)孤獨、學習壓力、失眠和傷心絕望。結果 男、女生自殺意念報告率為16.7%和24.3%，自殺計劃報告率為5.6%和7.7%，自殺行動報告率為2.9%和3.0%。以行為復合體形式組成4類自殺現(xiàn)象。男、女均有2/3在意念、計劃缺失下行動，女生有意念計劃但未行動率高是導致性別差異的主要原因。非參數(shù)檢驗提示，自殺現(xiàn)象和“經(jīng)常/總是”出現(xiàn)心理-情緒問題間存在密切關聯(lián)。結論 中學生自殺行為流行現(xiàn)狀不容樂觀。中學生自殺行為與心理-情緒障礙密切關聯(lián)，學校衛(wèi)生工作者可在青少年自殺預防方面發(fā)揮積極作用。

【關鍵詞】  自殺；精神衛(wèi)生；情緒障礙；學生

　　Prevalence of Suicide Behavior in Middle School Students and Its Correlations with MentalEmotional Disorders/

　　JI Chengye，CHEN Tianjiao. 

　　Institute of Child and Adolescent Health, Peking University, Beijing( 100191), China
   
　　【Abstract】   Objective   To analyze correlation between the prevalence of suicide and the mentalemotion disorders, and to provide bases for the intervention measures. Methods    Data come from 2005 National Survey on Adolescent Health risk Behavior. Totally 181 832 subjects participated. Four indices such as solitude, learning stress, sleeping disturbance and solid/desperate were used to show mentalemotion disorders. Results     Prevalence rate were 16.7% and 24.3% for suicide ideation, 5.6% and 7.7% for suicide plan, and 2.9% and 3.0% for attempts, for boys and girls respectively. These behaviors were combined into a successive compound with four features. Both for two genders, about 2/3 of the students attempted without primary thoughts and plans. The feature that more girls only have thoughts and plan but not attempt was the major cause of gender difference on suicide behaviors. By using nonparametric analysis, suicide features was closely correlated to mentalemotion disorders. Conclusion       The prevalence of suicide is not optimistic among middle school students. The school health personnel have the duty to take an active part in the prevention of adolescent suicide.
   
　　【Key words】   Suicide;Mental health;Mood disorders;Students

　　自殺起源于心理社會沖突，是有目的、有計劃蓄意終止自己生命的毀滅性行為，也是世界各國普遍關注的重要公共衛(wèi)生問題［1］。 美國每2 h有1名青少年自殺，2003年青少年因自殺導致的死亡人數(shù)超過艾滋病、腫瘤、心肺疾患、出生缺陷的總和［2］。伴隨近年來社會經(jīng)濟結構的變化，我國青少年自殺呈上升趨勢，是14～34歲群體的首位死因［3］。自殺是一個行為復合體。盡管迄今對其臨床表現(xiàn)眾說紛紜，但以學校為基礎的問卷調(diào)查大多依循美國青少年健康危險行為監(jiān)測系統(tǒng)的做法，將未致命的自殺行為分成自殺意念、計劃和行動（“自殺未遂”）3個階段［4］。自殺動機復雜，涵蓋生物、遺傳、環(huán)境等各種因素，但每一自殺行動的背后實際上都有相應心理機制發(fā)揮作用［5］。國內(nèi)近年來有關青少年自殺的研究增多，重點主要指向自殺意念階段。本研究以自殺是上述3個階段組成的行為連續(xù)體為前提假設，利用2005年中國青少年健康危險行為調(diào)研資料，分析中學生人群中不同自殺現(xiàn)象的流行現(xiàn)狀，并與其常見的心理-情緒障礙進行關聯(lián)分析，為制定有效干預措施、控制青少年自殺性傷害提供依據(jù)。

　　1   對象與方法

　　1.1   對象   以分層隨機整群抽樣方式自18個省市（均分好、中、差3個社會經(jīng)濟片）抽樣。對象從初一至高三年級共6組，年齡12～19歲；91.7%為漢族，民族學生隨校參與。問卷回收率為99.1%，有效問卷97.2%。受試總?cè)藬?shù)181 832人（男生88 808名，女生93 024名）［6］。

　　1.2   方法和指標   統(tǒng)一由省疾病預防控制中心組隊，按《中國青少年健康危險行為調(diào)研細則》的步驟、方法，在知情同意基礎上進行匿名問卷調(diào)查。人員事先嚴格培訓，并獲得抽樣學校積極配合�，F(xiàn)場質(zhì)控符合要求。
   
　　指標分2類。第1類按對問題“過去12個月里你考慮過自殺嗎？”的3個回答（“想過”、“計劃過”、“嘗試過”的答復①是，②否）確定“意念”、“計劃”和“行動”。3個階段連貫起來有8種回答：Ⅰ，無意念無計劃無行動；Ⅱ，有意念無計劃無行動；Ⅲ，有意念有計劃無行動；Ⅳ，無意念有計劃無行動；Ⅴ，無意念無計劃有行動；Ⅵ，有意念無計劃有行動；Ⅶ，無意念有計劃有行動；Ⅷ，有意念有計劃有行動。“行動”對傷害的實際影響大，故將上述回答歸納成4種現(xiàn)象：①“無意念無計劃也無行動”；②“有意念或計劃之一但無行動”；③“有意念或計劃之一但有行動”；④“有意念有計劃有行動”。第2類指標由以往12個月中發(fā)生的心理-情緒問題組成：“孤獨感”、“學習壓力”（因?qū)W習負擔或成績而心情不愉快）、“失眠”（擔心某事）、“傷心絕望”（持續(xù)2周以上且停止日�；顒樱�。前3項賦值1～3（“從未”和“很少”=1，“有時”=2；“經(jīng)常”和“總是”=3）；第4項為2分變量，賦值否=1，是=2。
   
　　利用χ2檢驗反映群體差異的統(tǒng)計學意義，進行非參數(shù)等級相關分析并作Spearman秩和檢驗。

　　2   結果

　　2.1   自殺行為現(xiàn)狀   如表1所示，2005年中學生自殺意念報告率男生為16.7%、女生為24.3%；自殺計劃報告率男生為5.6%，女生為7.7%，女生均顯著高于男生。自殺行動報告率男生為2.9%，女生為3.0%，差異無統(tǒng)計學意義。
     
　　大多數(shù)中學生既無自殺意念計劃也無行動（Ⅰ，男82.42%、女74.63%）。自殺意念計劃行動俱全者占極少數(shù)（Ⅷ，男2.04%、女2.0%），初三年級達高峰。女生有意念、計劃或兩者都有但未附諸行動者（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ，尤其其中的Ⅱ)為16.47%，顯著高于男生（11.17%）。意念、計劃或兩者都無但有行動者（Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ）男、女生都不到1%，其中約50%在既無意念又無計劃的狀況下貿(mào)然行動（Ⅴ）。見表2。

　　2.2   心理-情緒問題報告率   除“失眠”外，“孤獨感”、“傷心絕望”，尤其“學習壓力”女生都高于男生。男生“孤獨感”隨年級增長，高中尤明顯；女生也是初中<高中，但年級間變化小。“學習壓力”報告率男女都最高，且初三/高一年級出現(xiàn)小高峰。男“失眠”率隨年級逐步上升，女生則升學交替階段凸現(xiàn)。男女都是年級越高“傷心絕望”率越高，從初三到高一年級跳躍式上升。見表3。

　　表1   不同性別不同年級中學生3類自殺行為報告率比較（略）

　　注：男、女生報告率比較， χ2檢驗，*P＜0.05， **P＜0.01。

　　表2   不同性別不同年級中學生有關自殺行為的8類回答構成比比較（略）

　　注：年級間比較， χ2檢驗，*P＜0.05，**P＜0.01。

　　表3   不同性別不同年級中學生“經(jīng)常/總是”存在4種心理-情緒問題報告率（略）

　　注：不同年級男、女生比較， χ2檢驗，*P＜0.05，**P＜0.01。

　　2.3   自殺行為與心理-情緒障礙的關聯(lián)   個體心理-情緒問題的聚集程度越高，自殺可能性越大。61.2%和59.1%的無自殺傾向男、女生沒有明顯的心理-情緒問題；加上僅有1項者，分別占83.9%和82.2%。而在自殺意念、計劃、行動都有者中，僅21.9%的男生和20.1%的女生沒有心理-情緒問題表現(xiàn)；卻有64.9%和66.9%的男、女生存在1～3項問題，另有約13%的人4項問題俱全。就“無”或僅“1項”心理-情緒問題者在男生中的比例而言，突然采取自殺行動者（66.3%）高于有意念計劃卻無行動者（62.8%），提示其自殺行為更具暴發(fā)性。女生則“有行動”者比“無行動”者有更多的2項以上心理-情緒問題聚集。見表4。

　　表4   不同自殺現(xiàn)象中4類心理-情緒障礙聚集狀況的頻數(shù)分析（略）

　　注：“心理-情緒障礙”以對問卷該項答復“經(jīng)常”“總是”為依據(jù)。

　　表5針對不同自殺現(xiàn)象和心理-情緒障礙進行的非參數(shù)等級相關分析，結果顯示，2類指標間存在顯著的正向關聯(lián)。各群體Spearman系數(shù)波動于0.16～0.28間（P值均＜0.01）。系數(shù)最高者為“傷心絕望”，其次為“孤獨感”和“學習壓力”，最低是“失眠”。女生系數(shù)值都顯著高于男生。多數(shù)指標初、高中生間差異不大，僅“失眠”男女都表現(xiàn)為初中生>高中生。

　　表5   不同群體自殺表現(xiàn)和心理-行為問題的Spearman等級相關分析(r值)（略）

　　注：P值均<0.01。

　　3   討論
   
　　本研究根據(jù)資料（青少年健康危險行為調(diào)查）的特征，將有關自殺的問題和成癮行為、暴力行為、其他致傷害行為等混編成外顯行為問卷并要求匿名填寫，有助獲得真實回答［4］。以往同類調(diào)查都承認，自殺是一個復雜現(xiàn)象，從產(chǎn)生意念到采取行動經(jīng)歷若干相對獨立又疊合的階段，但在分析動因時大多將重點置于自殺意念。這樣做合乎邏輯，因為該階段處于自殺行為譜的最前端，發(fā)生率高，也是導致該惡性事件的心理前奏；明顯的不足是對從自殺意念產(chǎn)生到真正發(fā)生自殺的過程缺乏系統(tǒng)分析，因而不利于制定有針對性的危機預防措施。本研究則在確定行為目標之初，即將對“意念”、“計劃”、“行動”的8類回答歸納成4類現(xiàn)象。這樣做有3個優(yōu)點：(1)真正將3個獨立的階段組合成1個階段不同、連續(xù)發(fā)生的行為復合體。(2)克服單純根據(jù)意念來判斷行為發(fā)生特異性差的弱點。多數(shù)自殺意念不導致自殺未遂或死亡；自殺死亡者也不一定事先都有意念和計劃。(3)凸現(xiàn)自殺計劃（尤其青少年，行動前可向知心者吐露或用寫日記、遺書等方式暗示）、自殺行動（導致死亡的風險比僅有意念者高10倍以上）在風險評估中的作用。本文用“自殺行動”替代傳統(tǒng)的“自殺未遂”，因為問卷無法準確區(qū)分真正的自殺未遂和“非蓄意性自傷”（一種模擬自殺的病態(tài)行為，目的是求救、考驗而非求死）［7］。本研究有關自殺流行病學的主要發(fā)現(xiàn)是：(1) 大多數(shù)中學生沒有自殺傾向。(2)采取自殺行為者2/3依循意念→計劃→行動軌跡；約1/3雖無軌跡而發(fā)生，但其中絕大多數(shù)仍表露出意念或計劃。提示利用問卷進行早期自殺傾向識別是可行的，即青少年自殺行為多數(shù)情況下可以預防。(3)自殺傾向有性別差異，但真正有行動者男、女生均占3%左右。換言之，以往認為女性是自殺易感人群的論斷有一定的片面性。(4)性別差異主要體現(xiàn)在“有意念或計劃但無行動”部分；“有意念但無計劃無行動”現(xiàn)象在女性更多見。不能因此而忽視這些個體的存在，當自殺意念強烈到超過一定閾值時，可導致自殺發(fā)生。(5)自殺現(xiàn)象的年級差異分析提示，自殺意念、計劃等報告率初中高于高中，與認知水平有關。男生采取行動率初一年級最高，男女生都有0.5%在無意念、計劃前提下采取行動。對中學生在自殺行為上的沖動性特點應引起重視。
   
　　誠如美國自殺協(xié)會前主席帕佛所言：“防止自殺的最佳途徑不是注意自殺本身，而是導致該行為的發(fā)生原因”［8］。導致自殺的關鍵原因是青少年面臨巨大壓力下產(chǎn)生的心理-情緒障礙，包括焦慮、抑郁、孤獨、偏執(zhí)、恐怖、敵意和精神病性。是否自殺，既取決于這些壓力，也取決于對這些壓力的自我不良體驗（如自卑、負疚）和負性應對方式。Bridge等［9］認為，絕望、抑郁是自殺意念的最重要預測因子，超過一定閾值可直接引發(fā)自殺行為。絕望意味著個體對自身及未來的消極期待或悲觀，，持續(xù)出現(xiàn)絕望情緒意味著人已喪失人生的動力。抑郁與自殺意念、計劃都呈顯著正相關；對自己有較多否定評價者易產(chǎn)生抑郁，也易選擇自殺作為逃避手段。心情郁悶、孤獨（人際關系差）、焦慮、睡眠障礙和因?qū)W習負擔重、成績差而導致的精神壓力是這些心理-情緒障礙的外顯表現(xiàn)。有些學生成績并不差，真正的負性反應起源于面臨激烈的競爭環(huán)境，無法滿足父母、師長乃至自身過高的期望。一份能準確反映這些問題的問卷既應符合上述心理沖突的內(nèi)在本質(zhì)，又能被青少年理解。例如，許多中學生不懂什么是睡眠障礙，但被問及“是否經(jīng)常因擔憂某事而失眠”時，其回答將確切反映出其心情的郁悶和焦慮［10］。用來反映達不到期望而產(chǎn)生焦慮的較好途徑是諸如“學校生活滿意度”等量表，而一般問卷難以做到［11］。但當青少年被問及是否因?qū)W習壓力感到心情不愉快時，選擇的“經(jīng)常”或“總是”回答，對自身的負性反應常一表無遺。本研究的4項心理-情緒問題直接引自美國青少年健康危險監(jiān)測量表（YRBSS），正為適應該需求而設計。雖不能全面展現(xiàn)心理-情緒障礙，也不能和危機因素逐一掛鉤、對號入座，但其綜合表現(xiàn)大體上指向自殺的心理動機［12］。研究表明：青少年心理-情緒障礙的聚集程度越高，自殺可能性越大。本文還提示，心理-情緒問題和不同自殺現(xiàn)象的相關依次為“傷心絕望”、“孤獨感”、“學習壓力”和“失眠”，表明它們既能綜合反映與自殺動因的關聯(lián)，各自影響程度也不同。同樣是自殺意念、計劃缺如的受試者，“有行動”和“無行動”者相比，女生比男生更規(guī)律表現(xiàn)出心理-情緒障礙的集聚性；既揭示男生自殺行為的強沖動性特點，也提示從心理-情緒表現(xiàn)看女生自殺行為有更強的可預測性，不能忽視女生中較多表現(xiàn)的無“行動”現(xiàn)象。只要內(nèi)在心理沖突持續(xù)存在、逐步積累，即使一些表面看似很小的負性生活事件，也會促其以自殺方式來逃避現(xiàn)實［13］。還應正視學生中心理-情緒問題的普遍性。即使那些無任何自殺傾向?qū)W生中，也有16%和17.8%的男、女生報告有2項以上的心理-情緒問題。調(diào)查結果表明，不同心理-情緒障礙和自殺現(xiàn)象間都有正相關，說明存在明顯的關聯(lián)或伴隨關系，但系數(shù)值（密切程度）卻不高。換言之，今后為深入探討青少年自殺的成因還需進行更深入的研究。
   
　　構筑三級防治網(wǎng)絡對預防青少年自殺有積極意義，學校衛(wèi)生工作者可在其中發(fā)揮應有作用。針對普通學生，可開展以學校為基地的預防教育，包括自殺預防教育、識別高危對象、限制自殺工具和場所、危機應對等，還應根據(jù)其身心特點提供心理輔導, 幫助他們提高心理素質(zhì)，塑造健全人格。應督促學校領導盡快落實素質(zhì)教育精神，糾正以往只重知識技能培養(yǎng)，缺少生命教育、死亡教育、挫折教育等的不足，引導青少年盡快樹立珍惜生命的人生觀和正確的價值取向。通過生活技能培訓，提高認識自我的能力，對環(huán)境的承受、調(diào)適能力，以及處理問題、情緒自控、尋求幫助等方面的能力，避免以非正常方式尋求精神寄托，乃至厭倦生命。
   
　　應注意：預防控制青少年自殺和其他傷害問題有很大的不同。自殺有復雜的心理-情緒障礙累積因素；其發(fā)生屬小概率事件；青少年心理未成熟，行為表現(xiàn)有巨大個體差異。所以，無法指望單靠自殺預防教育來降低發(fā)生率。如果這些所謂的預防教育針對性不強或應用不當，反可壓抑、減少危機青少年的求助行為［14］。校醫(yī)可緊密聯(lián)系社區(qū)心理保健系統(tǒng)，參與二級（針對高危者，如重度青春期抑郁癥）、三級（針對自殺未遂者）防治架構工作，如：(1)關注那些正處于心理危機（學業(yè)困難、承受重大負性生活事件、個性孤僻、人際交往困難）的高危者。(2)學會識別不同年齡高危者發(fā)出的（通常隱匿的）自殺征兆和求助信號。初中生的常見征兆是學校表現(xiàn)差、逃學、焦慮、沖動、攻擊、對挫折耐受差、睡眠改變等，“導火索”則往往是小的生活事件；高中生的常見征兆是生活習慣改變、自卑、內(nèi)疚、成績急劇下降、自殘、為死亡做準備等，觸發(fā)事件則往往是偶像死亡，與同伴、父母沖突，其他失敗經(jīng)歷等。(3)參與自殺風險評估。這些評估通常由專業(yè)人員以量表方式（如Beck自殺意念量表）實施。不過，這類評估易同時出現(xiàn)假陽性（篩出的自殺意念者采取行動者不多）和假陰性（真正實施者不暴露自己想法）的缺陷，所以最好結合面談進行。校醫(yī)若參與面談，則他們在日常工作中收集的信息（如家庭情況、負性生活事件、自殺意念和自殺未遂史等）將對確認青少年自殺的高危、保護因素有很大作用。有研究發(fā)現(xiàn)，自殺青少年采取行動前2周內(nèi)求助于精神科醫(yī)生的比例不到10%,而因表面上的軀體癥狀就診于基層醫(yī)生的達60%以上。這就是說，校醫(yī)等基層保健人員是否參與、積極性如何，是提高自殺風險評估準確性的關鍵［15］。(4)以學校為基地，在精神科專家指導下，按“平衡模式”對危機青少年提供主動干預，幫助他們恢復心理平衡。在該模式中，常用方法包括識別抑郁情緒，處理自殺征兆，促進同伴交往和親子溝通，求助和助人訓練等；步驟包括建立接觸、評估、確定問題、制訂計劃、得到承諾保證等；途徑包括心理咨詢輔導、電話熱線、網(wǎng)絡干預等［16］。無論哪種干預，校醫(yī)都可充分發(fā)揮自身優(yōu)勢。尤其他們在長期一線工作中培養(yǎng)的快速、直接反應方式，善于用尊重、接納、理解態(tài)度傾聽和提供幫助等長處，都有助于和青少年建立信賴關系，從而確保危機青少年獲得持續(xù)、可靠的幫助。

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作者單位：北京大學兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京 100191。

  本文關鍵詞：中學生自殺行為流行現(xiàn)狀及其與心理-情緒障礙的關聯(lián)，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。