第一部分 腹膜透析置管術(shù)前預(yù)防性抗生素對(duì)臨床結(jié)果的影響目的:比較腹膜透析置管術(shù)后早期開始腹膜透析病人腹膜透析置管術(shù)前應(yīng)用和未應(yīng)用預(yù)防性抗生素的臨床結(jié)果,以期對(duì)臨床腹膜透析技術(shù)的發(fā)展給予更好的指導(dǎo)。方法:這項(xiàng)回顧性研究納入從2008年2月至2013年6月來我院住院的247例連續(xù)的終末期腎病新置管腹膜透析病人,年齡大于或等于18歲。從病人的住院病歷及隨訪記錄中收集病人的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查。所有病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始低劑量間歇性腹膜透析。分別記錄病人術(shù)后早期及晚期感染并發(fā)癥及機(jī)械并發(fā)癥,包括腹膜炎、外出口/隧道感染以及腹膜透析管移位、引流問題、腹膜透析管堵塞、大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管、透析液滲漏。記錄病人的轉(zhuǎn)歸情況,包括死亡、轉(zhuǎn)血液透析治療、腎移植、失訪以及現(xiàn)存在透腹膜透析病人。本研究中,根據(jù)病人腹膜透析置管術(shù)前是否應(yīng)用預(yù)防性抗生素,分為抗生素組和非抗生素組。比較兩組病人的術(shù)后早期并發(fā)癥及隨訪結(jié)果。病人生存率、技術(shù)生存率以及術(shù)后距第一次腹膜炎的時(shí)間比較采用Kaplan-Meier方法。結(jié)果:247例病人中,120(48.6%)例男性,127(51.4%)例女性,平均年齡52.6±14.9歲。平均隨訪21.7 ± 13.7月。原發(fā)病以慢性腎小球腎炎及糖尿病腎病最常見。總體病人的早期并發(fā)癥包括7(2.8%)例病人出現(xiàn)切口脂肪液化,4(1.6%)例病人出現(xiàn)外出口感染,1 1(4.5%)例病人發(fā)生腹膜炎,2(0.8%)例病人早期退出,1例病人大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管并移位,1例病人出現(xiàn)引流障礙,1例病人發(fā)生腹膜透析管堵塞,沒有病人發(fā)生腹膜透析液滲漏。本研究中,154(62.3%)例病人應(yīng)用抗生素,93(37.7%)例病人未應(yīng)用抗生素,兩組病人的一般資料包括性別、年齡、體重、合并癥、原發(fā)病和實(shí)驗(yàn)室檢查沒有顯著性差異,P值均大于0.05�？股亟M與非抗生組病人早期并發(fā)癥,包括切口液化(1.9%vs 4.3%,P=0.431)、外出 口感染(1.9%vs 1.1%,P=1.000)、腹膜炎(3.2%%vs 6.5%,P=0.387)以及機(jī)械并發(fā)癥如透析管移位(0.6%vs 0%,P=1.000)、引流障礙(0%vs 1.1%,P=0.372)及透析管堵塞(0%vs 1.1%,P=0.372)均無顯著性差異。兩組病人術(shù)后沒有發(fā)生腹膜透析液滲漏�？股亟M與非抗生組病人晚期并發(fā)癥包括外出口/隧道感染(1.9%vs 0%,P=0.296)及腹膜炎發(fā)生次數(shù)(41.6%vs 34.4%,P=0.264)無顯著性差異。研究結(jié)束時(shí),仍有153(61.9%)例病人維持腹膜透析治療,94(38.5%)例病人由于不同原因退出,包括58(23.5%)例病人由于不同原因死亡,22(8.9%)例病人轉(zhuǎn)血液透析治療,9(3.6%)例病人行腎移植手術(shù),5(2.0%)例病人失訪。在94例退出病人中有29例病人占30.9%的退出病人由于腹膜炎原因直接或間接導(dǎo)致�？股亟M與非抗生組病人的2年生存率和2年技術(shù)生存率沒有顯著性差異,分別為1年生存率為85%vs 87.9%,2年生存率為73.8%vs 84.5%,(log rank 檢驗(yàn),P=0.505)和 1 年技術(shù)生存率為 95.7%vs 93.9%,2年技術(shù)生存率為91.9%vs 93.9%,(log rank檢驗(yàn),P=0.848)�？股亟M與非抗生組病人未發(fā)生腹膜炎的比率沒有顯著性差異,分別為1年時(shí)74.2%vs 67.3%,2 年時(shí) 59.0%vs 58.9%,(log rank 檢驗(yàn),P=0.426)。結(jié)論:本研究表明,在腹膜透析置管術(shù)后早期開始腹膜透析病人中,與腹膜透析置管術(shù)前未應(yīng)用預(yù)防性抗生素相比,我們沒有發(fā)現(xiàn)腹膜透析置管術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素對(duì)降低術(shù)后腹膜炎的發(fā)生有益處。第二部分 腹膜透析置管術(shù)麻醉方面的臨床研究目的:比較腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)的麻醉方法,探討局部麻醉下腹腔鏡法置入腹膜透析管的可行性。方法:本研究回顧性分析了加拿大多倫多總醫(yī)院2008年1月至2013年7月所有接受腹腔鏡法腹膜透析管置入手術(shù)的245例連續(xù)的腹膜透析病人。收集病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床資料,并記錄病人腹膜透析置管術(shù)前最近的化驗(yàn)結(jié)果。所有腹腔鏡手術(shù)病人被分為局部麻醉組和全身麻醉組,局部麻醉組病人應(yīng)用咪達(dá)唑侖,芬太尼和異丙酚清醒鎮(zhèn)靜,局部麻醉與全身麻醉病人分別應(yīng)用氧化亞氮(N2O)和二氧化碳(CO2)建立氣腹,在手術(shù)過程中使用小劑量的血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑來控制血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。比較兩組病人的基本資料及術(shù)前臨床資料。并記錄手術(shù)及麻醉過程中病人的生命體征變化以及手術(shù)并發(fā)癥情況。采用logistic回歸模型確定選擇局部麻醉病人的決定因素。結(jié)果:所有病人都很好的耐受手術(shù)及麻醉。245例病人中,105例應(yīng)用局部麻醉,140例應(yīng)用全身麻醉,近45%的病人應(yīng)用局部麻醉行腹腔鏡腹膜透析置管手術(shù),全身麻醉組與局部麻醉組相比,年齡(歲)(57.0±16.9 vs 65.4±13.3,P=0.000),胸骨前外出 口位置(34.8%vs 3.8%,P=0.000),腹部手術(shù)史(57.1%vs 43.8%,P=0.039),合并癥如糖尿病(35.0%vs 53.3%,P=0.004)、心血管疾病(30.0%vs 45.7%,P=0.012),ASA 分級(jí) Ⅳ(21.0%vs 38.5%,P=0.005)具有顯著性差異。有10例病人起始應(yīng)用局部麻醉,手術(shù)過程中因不同原因改為全身麻醉。全身麻醉組與局部麻醉組相比,麻醉開始前兩組病人的收縮壓沒有差異(154.0±22.5mmHg vs 155.0±26.2mmHg,P=0.746),手術(shù)結(jié)束(120.2±17.7 mmHg vs 128.9±21.4mmHg,P=0.001)及離開手術(shù)室(146.0±25.7mmHg vs135.8±25.9mmHg,P=0.003)時(shí)全身麻醉組收縮壓下降及上升變化比較明顯,兩組病人的血氧飽和度沒有顯著差異。局部麻醉組病人手術(shù)時(shí)間及復(fù)蘇室(PACU)觀察時(shí)間都較全身麻醉組短,局部麻醉組病人進(jìn)入復(fù)蘇室(PACU)后的評(píng)分較全身麻醉組高,離開時(shí)兩組PACU評(píng)分沒有差異。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡(OR:1.034,95%CI:1.015,1.053)、外出 口位置(腹部)(OR:9.341,95%CI:3.948,22.103)、糖尿病合并癥(否)(OR:0.531,95%CI:0.305,0.925)、ASA 分級(jí)(Ⅲ級(jí))(OR:0.566,95%CI:0.311,1.028)進(jìn)入回歸方程,為選擇局部麻醉下置管的決定因素。即年齡大的、外出口位置在腹部、合并糖尿病、ASA分級(jí)高的病人適合局部麻醉,因此應(yīng)用局部麻醉還是全身麻醉的選擇不是隨機(jī)的,而是由病人自身具有的危險(xiǎn)因素決定的。結(jié)論:無論局部麻醉還是全身麻醉,病人都能很好的耐受手術(shù),對(duì)腹腔鏡腹膜透析置管手術(shù)都是安全、可行的。年齡大的,外出口位置在腹部的,合并糖尿病等病情較重的病人在局部麻醉下能夠很好地完成腹腔鏡腹膜透析置管手術(shù)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R692.5;R614
【部分圖文】：

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本文編號(hào)：2835910