發(fā)布時(shí)間：2020-08-27 12:55

【摘要】：研究背景與目的:營(yíng)養(yǎng)支持是患者治療的重要手段,但臨床上患者代謝情況復(fù)雜,在微觀上,由于各種分解代謝激素的激活和相關(guān)的代謝底物的變化導(dǎo)致代謝狀態(tài)的變化,在宏觀上就表現(xiàn)為能量消耗(energy expenditure,EE)的變化。這種變化不僅表現(xiàn)在與正常人相比,能量消耗有明顯不同,而且表現(xiàn)在疾病的不同階段,能量代謝的狀態(tài)亦不相同。影響患者代謝的因素很多,包括年齡、性別、體重、體溫、疾病種類等。這些都導(dǎo)致了能量消耗評(píng)估比較困難。臨床上用于患者的能量消耗評(píng)估方法主要有兩種,間接測(cè)熱法和預(yù)測(cè)方程。間接測(cè)熱法被認(rèn)為是能量消耗測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn),其原理主要是通過(guò)測(cè)量患者消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳的量來(lái)計(jì)算出能量消耗的量。但因?yàn)榇x車自身技術(shù)條件原因,限制了其在臨床上的全面使用。例如患者因吸氧濃度高于60%、呼吸機(jī)支持PEEP值過(guò)高等情況下,使用間接測(cè)熱法時(shí)會(huì)引起較大誤差。在這種情況下,預(yù)測(cè)方程就被廣泛應(yīng)用。不同預(yù)測(cè)方程來(lái)源于不同人群,包括健康人群、慢性病患者、以及重癥患者等。臨床上,不少預(yù)測(cè)方程已用于能量消耗評(píng)估,但是都存在一些問(wèn)題。多個(gè)研究分析表明預(yù)測(cè)方程的準(zhǔn)確性存在問(wèn)題,尚沒有一個(gè)預(yù)測(cè)方程能較精確的反映患者的能量消耗。本研究主要探討1.“Penn State方程2003”和間接測(cè)熱法(金標(biāo)準(zhǔn))比較,其一致性如何;2.臨床上一些因素是否對(duì)機(jī)械通氣患者早期的能量代謝有影響;3.機(jī)械通氣患者早期的能量代謝與臨床結(jié)局是否相關(guān)。第一部分:探討“Penn State方程2003”與間接測(cè)熱法的一致性方法:選取2018年1月至2018年6月上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的機(jī)械通氣患者42例,使用間接測(cè)熱法(代謝車)測(cè)量入組患者前3天每日的能量消耗值,選擇“Penn State方程2003”計(jì)算入組患者的能量消耗值即預(yù)測(cè)值pREE1。以代謝車測(cè)量結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)此預(yù)測(cè)方程是否適合機(jī)械通氣患者早期的能量評(píng)估。結(jié)果:共納入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年齡52.14±15.96歲�！癙enn State方程2003”預(yù)測(cè)值與代謝車實(shí)際測(cè)量值比較,“Penn State方程2003”的預(yù)測(cè)能量消耗pREE1為(1876.58±234.04)kcal,代謝車測(cè)得能量消耗值mREE為(1687.47±401.51)kcal,兩者差值(pREE1-mREE)為189.1±301.46 kcal。兩者在95%界限范圍內(nèi)的一致性較高,為97.62%,在士10%mREE界限范圍內(nèi),一致性僅23.8%。第二部分:探討機(jī)械通氣患者早期的能量代謝的影響因素方法:選取2018年1月至2018年6月上海長(zhǎng)征醫(yī)院急救科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)收治的機(jī)械通氣患者42例,使用間接測(cè)熱法(代謝車)測(cè)量入組患者前3天每日的能量消耗值,選擇“Penn State方程2003”計(jì)算入組患者的能量消耗值即預(yù)測(cè)值pREE1。其次根據(jù)患者實(shí)際能量消耗的實(shí)測(cè)值mREE和正常人的能量消耗預(yù)測(cè)值pREE2(H-B方程)的比值,把入組患者分成高代謝組(mREE/pREE2≥1.1)和非高代謝組(mREE/pREE21.1),比較2組間年齡、性別、身高、體重、CRP、白細(xì)胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)支持水平(實(shí)際供給能量/實(shí)際消耗能量)、分鐘通氣量等是否有差異。結(jié)果:共納入42例患者,其中男性31名,女性11名;平均年齡52.14±15.96歲,年齡最大的78歲,最小的21歲。其中高代謝狀態(tài)組18人,占42.86%,非高代謝組24人,占57.14%。組間行單因素分析,其中SOFA評(píng)分及APACHEII評(píng)分P值分別是0.031和0.021小于0.05,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余影響因素包括年齡、性別、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)支持水平、CRP、白細(xì)胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、分鐘通氣量P值均大于0.05,對(duì)差異顯著的行l(wèi)ogistic回歸分析,P值均大于0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異,提示以上因素均對(duì)高代謝狀態(tài)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三部分:探討機(jī)械通氣患者早期的能量代謝情況與臨床結(jié)局是否相關(guān)方法:按照不同臨床結(jié)局,根據(jù)60天的死亡率把42例患者進(jìn)行分組,分為存活組和死亡組,比較2組間營(yíng)養(yǎng)支持水平、實(shí)際能量消耗/預(yù)測(cè)能量消耗(H-B方程)、分鐘通氣量、SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分、CRP、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐等是否有差異,先行單因素分析,對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯的行l(wèi)ogistic回歸分析,探討能量代謝情況是不是機(jī)械通氣患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果:首先行單因素分析,實(shí)際能量消耗值/能量預(yù)測(cè)值(H-B)、SOFA評(píng)分及APACHEII評(píng)分的P值分別為0.001,0.0177和0.049,其余指標(biāo)P值大于0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果提示,機(jī)械通氣患者的預(yù)后與實(shí)際能量消耗值/能量預(yù)測(cè)值(H-B)、SOFA評(píng)分及APACHEII評(píng)分相關(guān),對(duì)差異顯著的因素行l(wèi)ogistic回歸分析,實(shí)際能量消耗值/能量預(yù)測(cè)值(H-B)的P值小于0.05,OR值大于1,高代謝率是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。小結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持是患者治療的重要組成部分。給予營(yíng)養(yǎng)支持的前提是患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和患者能量消耗的評(píng)估,能量消耗的評(píng)估是相對(duì)困難的一部分。目前臨床上主要采用預(yù)測(cè)方程法和間接測(cè)熱法兩種方法。間接測(cè)熱法是評(píng)估能量消耗的金標(biāo)準(zhǔn),但是在條件不允許的情況下預(yù)測(cè)方程也被廣泛使用,其中“Penn State方程2003”是機(jī)械通氣患者廣泛采用的方法。本研究首先探討使用“Penn State方程2003”來(lái)評(píng)估機(jī)械通氣患者早期能量代謝的準(zhǔn)確性問(wèn)題,結(jié)果提示:“Penn State方程2003”準(zhǔn)確率為23.8%。在對(duì)機(jī)械通氣患者早期代謝的影響因素研究中,結(jié)果提示組間行單因素分析,其中SOFA評(píng)分及APACHEII評(píng)分P值分別是0.031和0.021小于0.05,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余影響因素包括年齡、性別、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)支持水平、CRP、白細(xì)胞、D-二聚體、纖維蛋白原、總膽紅素、白蛋白、肌酐、分鐘通氣量P值均大于0.05,對(duì)差異顯著的行l(wèi)ogistic回歸分析,P值均大于0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異,提示以上因素均對(duì)高代謝狀態(tài)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后關(guān)于機(jī)械通氣患者早期的能量代謝情況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究認(rèn)為高代謝率是機(jī)械通氣患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R459.7

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本文編號(hào)：2806129