【摘要】：背景近年來,以腦壓、腦血流、腦氧、腦電監(jiān)測為基礎(chǔ)的腦功能多模態(tài)監(jiān)測,為臨床實施精準(zhǔn)化腦保護(hù)治療提供了依據(jù),其中多普勒超聲在腦血流監(jiān)測中的應(yīng)用備受推崇。結(jié)合二維成像、多普勒及超聲造影技術(shù)的顱腦超聲,不僅提供顱腦形態(tài)結(jié)構(gòu)信息,還提供顱內(nèi)血流動力學(xué)信息。作為急危重超聲的應(yīng)用拓展,顱腦超聲適用于危重癥患者的腦功能床旁動態(tài)監(jiān)測,尤其對于去骨瓣開顱術(shù)后患者。但目前顱腦超聲在急危重癥患者中的應(yīng)用仍沒有統(tǒng)一規(guī)范或共識;且急危重癥患者在疾病的不同階段,伴有不同程度腦血管調(diào)節(jié)功能受損、腦脊液循環(huán)障礙、腦小血管病變等。如何準(zhǔn)確解讀顱腦超聲結(jié)果,并運(yùn)用到臨床診療中,對臨床醫(yī)生而言極具挑戰(zhàn)。目的了解國內(nèi)急危重超聲包括顱腦超聲的開展情況,研究超聲監(jiān)測視神經(jīng)鞘直徑、大腦中動脈多普勒超聲參數(shù)和超聲頸動脈造影對危重癥腦功能監(jiān)測和預(yù)后判斷的價值,為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供參考。方法和結(jié)果研究包括1項問卷調(diào)查,3項臨床觀察性研究和1項隨機(jī)干預(yù)性動物研究。1.基于超聲應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺的橫斷面問卷調(diào)查。問卷以單選或多選形式,共包括16個問題,涵蓋四部分內(nèi)容:受訪單位基本情況、急危重超聲在臨床中的實際應(yīng)用情況、受訪者的培訓(xùn)需求及對急危重超聲臨床診療價值的認(rèn)知。共收集251份問卷,來自196家醫(yī)院的205個科室。70%受訪科室已開展急危重超聲檢查,臨床主要以心、肺、血管超聲檢查為主;針對顱腦、胃腸及腎臟超聲檢查的開展率相對較低,尤以顱腦超聲在ICU和急診的開展率不足30%。2.前瞻性觀察研究。單側(cè)去骨瓣開顱術(shù)后患者(n=33),同時伴有創(chuàng)顱內(nèi)壓和動脈壓監(jiān)測;隨訪至傷后6個月神經(jīng)功能預(yù)后,采用格拉斯哥預(yù)后評分,分預(yù)后良好組和不良組。術(shù)后6h內(nèi),超聲經(jīng)眼窗測量兩側(cè)視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)的一致性較差,分為顱骨切除側(cè)(ips-)和切除對側(cè)(con-),分組分析;兩側(cè)ONSD與顱內(nèi)壓無明顯相關(guān)(p0.05);超聲測量的con-ONSD預(yù)測不良神經(jīng)功能預(yù)后的臨界值 5.5 mm(AUC=0.713,p=0.02),敏感性/特異性為 75.0%/64.7%。3.前瞻性觀察研究。單側(cè)去骨瓣開顱術(shù)后患者(n=50),同時伴有創(chuàng)顱內(nèi)壓和動脈壓監(jiān)測。超聲經(jīng)顳窗/去骨瓣窗測量兩側(cè)大腦中動脈多普勒參數(shù)(MCA-PI)的一致性較差,故分為顱骨切除側(cè)(ips-)和切除對側(cè)(con-),分組分析;僅ips-MCA-PI與顱內(nèi)壓呈弱相關(guān)(r=0.378,p.001);兩側(cè)MCA-PI對診斷高顱壓(≥20/25/30 mmHg)/低灌注壓(70/60/50 mmHg)的價值有限(AUCs0.8);繪制ips-MCA-PI預(yù)測顱高壓(≥20/25/30 mmHg)和低灌注壓(70/60/50 mmHg)的概率圖,可見隨ips-MCA-PI增大,預(yù)測顱高壓/低灌注壓的發(fā)生概率越高。4.回顧性觀察研究。2012年6月-2016年6月收治的急危重腦損傷患者,采用格拉斯哥預(yù)后評分/格拉斯哥-匹茲堡腦功能評分進(jìn)行傷后28天/3個月/6個月神經(jīng)功能評估,分預(yù)后良好組和不良組。創(chuàng)傷性腦損傷亞組(n=103),傷后24h內(nèi)MCA-PI在預(yù)后分組中有統(tǒng)計差異(p0.05);傷后24h內(nèi)MCA-PImax。預(yù)測不良預(yù)后的臨界值1.29(AUC=0.643,p=0.022)。心肺復(fù)蘇術(shù)后亞組(n=39),舒張期反向血流(n=11)均28d內(nèi)腦死亡結(jié)局;不同時點(diǎn)獲取MCA-PI在預(yù)后分組中無統(tǒng)計差異(p0.05);MCA-PI無法預(yù)測心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的不良預(yù)后(AUCs0.8,p0.05)。5.隨機(jī)干預(yù)性動物研究。采用放血+室顫制作創(chuàng)傷性心臟驟停豬模型。隨機(jī)分組進(jìn)行常規(guī)心肺復(fù)蘇(對照組,7只)或常規(guī)心肺復(fù)蘇+胸降主動脈持續(xù)球囊阻斷30min(干預(yù)組,7只),在自主循環(huán)恢復(fù)前后不同時點(diǎn)行頸動脈超聲造影和頸動/靜脈血?dú)夥治�。結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)組腦灌注在球囊阻斷期間明顯增加;球囊解除后,腦灌注及腦氧飽和度呈明顯減低趨勢,恢復(fù)自主循環(huán)后6h明顯低于對照組。結(jié)論1.急危重超聲在國內(nèi)得到良好的普及推廣,臨床以心肺、血管超聲為主,涉及胃腸、顱腦超聲的應(yīng)用不足30%;2.單側(cè)去骨瓣開顱術(shù)后患者中,術(shù)后早期(6h內(nèi))超聲測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)無創(chuàng)估側(cè)顱內(nèi)壓的可靠性不佳,但對預(yù)測6個月不良神經(jīng)預(yù)后有潛在價值;大腦中動脈多普勒參數(shù)(MCA-PI)可作為顱高壓或低灌注壓的風(fēng)險篩查工具,但不可作為無創(chuàng)估測顱內(nèi)壓/腦灌注壓的量化工具;3.創(chuàng)傷性腦損傷患者中,傷后早期(24h內(nèi))大腦中動脈多普勒參數(shù)(MCA-PI)增高與不良神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān);在心肺復(fù)蘇術(shù)后患者中,MCA-PI無法預(yù)測不良預(yù)后,但舒張期反向血流預(yù)示腦死亡結(jié)局;4.創(chuàng)傷性心臟驟停豬模型,主動脈持續(xù)球囊阻斷30分鐘沒有明顯改善恢復(fù)自主循環(huán)后的腦灌注,且球囊解除后,有降低腦灌注的趨勢。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R459.7
【圖文】：

１．３．１受訪單位基本信息及ＥＣＣＵＳ開展情況逡逑調(diào)查期間，共收集到２５１份問卷，來自１９６家醫(yī)院的２０５個臨床科室。受訪逡逑醫(yī)院的分布以華東、華南沿海地區(qū)為主（詳見圖１．２）。逡逑ｍｉｌｌ邋＞１２逡逑圖１．２受訪醫(yī)院全國各省份分布逡逑８逡逑

具體到ＥＣＣＵＳ實際臨床應(yīng)用內(nèi)容，以心臟超聲為例，高達(dá)９１％ＩＣＵ和８０％ＥＤ逡逑已進(jìn)行心臟超聲檢查，然僅５３％ＩＣＵ和４７％ＥＤ應(yīng)用ＥＣＣＵＳ指導(dǎo)復(fù)蘇治療；以血逡逑管超聲為例，８６％ＩＣＵ和６０％ＥＤ應(yīng)用超聲引導(dǎo)血管穿刺，然僅２７％ＩＣＵ和１８％ＥＤ逡逑進(jìn)行深靜脈血栓篩查；以顱腦超聲應(yīng)用為例，僅１０％邋ＩＣＵ和３％邋ＥＤ應(yīng)用ＯＮＳＤ逡逑篩查急性顱高壓；以胃腸超聲應(yīng)用為例，僅３１％ＩＣＵ和８％ＥＤ進(jìn)行胃腔殘留量的逡逑超聲評估；以腎臟超聲應(yīng)用為例，僅３７％ＩＣＵ和２５％ＥＤ開展腎臟多普勒超聲檢逡逑查，詳見圖１．４。逡逑

A急危重超聲在心、肺、血管超聲檢查具體應(yīng)用內(nèi)容的開展情況

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本文編號：2786644