【摘要】：1.研究背景近年來隨著國內(nèi)“全面放開二胎生育”政策的實(shí)施,既往高剖宮產(chǎn)率,使得疤痕子宮再次妊娠的孕婦逐漸增加。疤痕子宮再次妊娠孕婦可選擇陰道試產(chǎn),這一觀念逐漸被廣大產(chǎn)科醫(yī)師所接受。國內(nèi)外學(xué)者達(dá)成共識,認(rèn)為陰道試產(chǎn)是多數(shù)有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇,在嚴(yán)格控制適應(yīng)癥的情況下試產(chǎn)成功率可達(dá)到60-90%。子宮破裂是疤痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床上子宮完全性破裂率約0.5%-0.9%。故專家們認(rèn)為,在排除先兆子宮破裂的基礎(chǔ)上,疤痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)過程中可行陰道手術(shù)助產(chǎn)幫助縮短第二產(chǎn)程。也有學(xué)者認(rèn)為,為了防止陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂,應(yīng)放寬會(huì)陰切開指征或常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明常規(guī)會(huì)陰切開術(shù)增加了產(chǎn)婦產(chǎn)后近期尿失禁、性交痛的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為會(huì)陰切開術(shù)并沒有發(fā)揮縮短第二產(chǎn)程的效果,在分娩中采用會(huì)陰切開術(shù)并不能明顯改善新生兒窒息。目前國內(nèi)在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中,會(huì)陰切開術(shù)的應(yīng)用觀點(diǎn)并不一致,切開率在15.43%-100%之間。因此,疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中行會(huì)陰切開必要性的研究將有重要的臨床指導(dǎo)意義。助產(chǎn)士是會(huì)陰切開術(shù)的主要決策者和實(shí)施者,也將在這項(xiàng)研究中扮演重要角色,為有效控制疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩中的會(huì)陰切開率,分析影響助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策時(shí)的因素是對臨床工作極具指導(dǎo)意義的研究。2.研究目的采用歷史性隊(duì)列研究法分析疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦行會(huì)陰切開術(shù)后結(jié)局,并運(yùn)用質(zhì)性訪談和橫斷面調(diào)查法,探索助產(chǎn)士在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的過程中行會(huì)陰切開術(shù)決策的影響因素,為醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用會(huì)陰切開術(shù)提供臨床參考,為減少產(chǎn)后并發(fā)癥,提高疤痕子宮產(chǎn)婦生活質(zhì)量做出貢獻(xiàn)。3.研究內(nèi)容與方法3.1歷史性隊(duì)列研究法分析疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)會(huì)陰切開對分娩結(jié)局的影響3.1.1資料回顧性分析2015年1月-2018年12月在廣州市三家三甲醫(yī)院產(chǎn)科收治的疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦755例病歷資料,根椐是否行會(huì)陰切開分為切開組和非切開組。納入標(biāo)準(zhǔn):①疤痕子宮產(chǎn)婦初次經(jīng)陰道分娩;②足月順產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有陰道助產(chǎn)者;②有陰道分娩史;③巨大兒;④資料不全。記錄的內(nèi)容包括產(chǎn)婦的社會(huì)人口學(xué)資料、孕周、孕產(chǎn)史、產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰情況、新生兒體重及Apgar評分、產(chǎn)后出血量、子宮破裂情況等。3.1.2統(tǒng)計(jì)方法采用Epidata3.1軟件雙人錄入,建立分析數(shù)據(jù)庫,對每份資料進(jìn)行核查。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),結(jié)果用(χ±S)表示,偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn),用中位數(shù)及四分位數(shù)表示,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),用百分比(構(gòu)成比)表示。P0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.2疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)助產(chǎn)士行會(huì)陰切開決策的質(zhì)性研究采用目的抽樣法,選取廣州市三家綜合醫(yī)院各層級的助產(chǎn)士為研究對象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①取得助產(chǎn)資格證書,助產(chǎn)一線工作1年以上;②語言表達(dá)清晰;③能夠較好地配合研究者完成訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①進(jìn)修人員;②拒絕參與本研究。最終確定正式訪談提綱為:①在疤痕子宮孕婦陰道分娩的接產(chǎn)過程中,哪些情況下您會(huì)決定實(shí)施會(huì)陰切開術(shù)?②在疤痕子宮孕婦陰道分娩的接產(chǎn)過程中,還有哪些因素影響您做出會(huì)陰切開術(shù)的決策?您是怎么處理的?③在疤痕子宮孕婦陰道分娩時(shí),您認(rèn)為有必要常規(guī)行會(huì)陰切開嗎?為什么?④關(guān)于疤痕子宮孕婦陰道分娩時(shí)是否行會(huì)陰切開術(shù),您還有什么意見或建議?樣本量以提煉的主題重復(fù)出現(xiàn),且資料分析不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn),最終訪談10名助產(chǎn)士。3.3助產(chǎn)士在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)行會(huì)陰切開決策的影響因素調(diào)查3.3.1收集資料采用橫斷面調(diào)查的研究方法,于2019年6月-2019年8月在質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上自制問卷,利用問卷星平臺(tái)對廣東省內(nèi)二、三級醫(yī)院在產(chǎn)房一線工作的助產(chǎn)士進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括:①助產(chǎn)士的一般資料;②會(huì)陰切開術(shù)相關(guān)的組織管理制度;③疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士在無指征情況下,行會(huì)陰切開決策現(xiàn)狀。一共回收問卷253份,合格問卷231份,問卷合格率91.3%。3.3.2統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,等級資料的兩組比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Z);等級資料多組比較用Kruska-Wallis檢驗(yàn)H(統(tǒng)計(jì)量為近似χ2值);變量關(guān)聯(lián)性性分析采用Spearman相關(guān)分析。將助產(chǎn)士是否做出會(huì)陰切開的決策作為因變量進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析(統(tǒng)計(jì)量wald卡方),用于探討助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。4.研究結(jié)果4.1疤痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦行會(huì)陰切開術(shù)后的分娩結(jié)局切開組產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷明顯比非切開組嚴(yán)重(χ2=5.945,P0.001),第二產(chǎn)程比非切開組長(P0.001),產(chǎn)后2小時(shí)出血量較非切開組多(P=0.007),切開組有1例產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂,非切開組未發(fā)生子宮破裂,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3738,P=0.541)。4.2疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)助產(chǎn)士行會(huì)陰切開術(shù)決策的質(zhì)性研究共提煉出在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時(shí)影響助產(chǎn)士行會(huì)陰切開決策的4個(gè)非臨床因素:助產(chǎn)士個(gè)人因素,包括專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任意識;產(chǎn)科醫(yī)生的決策;產(chǎn)婦自身因素;組織管理及環(huán)境影響因素。4.3助產(chǎn)士在疤痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩時(shí)行會(huì)陰切開決策的影響因素調(diào)查助產(chǎn)士的工作年限長(OR=0.87,P=0.007)、有關(guān)注助產(chǎn)新技術(shù)的應(yīng)用(OR=0.20,P=0.025)、所在科室有定期統(tǒng)計(jì)會(huì)陰切開率并制定改進(jìn)措施(OR=0.17,P=0.002)、羊水無糞染胎心音出現(xiàn)異常(OR=7.81,P=0.02)、疤痕子宮孕婦合并有高血壓(OR=3.83,P=0.030)、產(chǎn)婦會(huì)陰體長彈性差(OR=6.12,P0.001)、產(chǎn)科醫(yī)生給出切開建議(OR=4.30,P0.001)對助產(chǎn)士做出會(huì)陰切開決策有顯著影響。5.研究結(jié)論(1)不支持在VBAC中行會(huì)陰切開能縮短產(chǎn)婦的第二程時(shí)間及預(yù)防子宮破裂、減輕VBAC產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷和產(chǎn)后出血量的觀點(diǎn)。(2)助產(chǎn)士的工作年限長、關(guān)注助產(chǎn)新技術(shù)的應(yīng)用、科室定期統(tǒng)計(jì)會(huì)陰切開率并制定改進(jìn)措施的助產(chǎn)士會(huì)更少做出會(huì)陰切開的決策;(3)羊水無糞染胎心音出現(xiàn)異常時(shí)、疤痕子宮孕婦合并有高血壓、產(chǎn)婦會(huì)陰體長彈性差、產(chǎn)科醫(yī)生給出切開建議時(shí),助產(chǎn)士會(huì)更多的做出會(huì)陰切開的決策。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R473.71

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本文編號：2762826