【摘要】：研究背景單絨毛膜雙胎是由單個(gè)受精卵在胚胎發(fā)生的最早階段分裂形成,雙胎共亨一個(gè)胎盤,具有相同的一套遺傳基因。由于單絨毛膜雙胎共享胎盤和胎盤上血管吻合的特殊性,容易出現(xiàn)雙胎輸血綜合征(twin-twin trasfusion syndrome,TTTS)、雙胎選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(Twin reversed arterial perfusion sequence,TRAPS)等特殊并發(fā)癥。具有這些特殊并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎,臨床上也稱為復(fù)雜雙胎妊娠,需要給予密切的臨床監(jiān)護(hù)。目前多數(shù)單卵雙胎的特殊并發(fā)癥通常到中晚孕期出現(xiàn)相應(yīng)超聲特征后才被超聲確診,另外由于單卵雙胎分裂的時(shí)間不同還可產(chǎn)生不同類型的聯(lián)體雙胎。這些單絨毛膜雙胎的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致較高的圍產(chǎn)期新生兒的發(fā)病率和死亡率。因此盡早準(zhǔn)確評(píng)估和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生可以給予合適的臨床干預(yù)和咨詢,從而降低其發(fā)病率和死亡率,改善胎兒的預(yù)后,具有重要價(jià)值。第一章單絨毛膜雙胎妊娠并發(fā)癥的中晚孕期超聲特征與妊娠結(jié)局分析研究目的:回顧性分析單絨毛膜雙胎妊娠特殊并發(fā)癥的超聲特征與臨床結(jié)局的關(guān)系,為提高單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥的早期超聲診斷率提供依據(jù),從而幫助臨床醫(yī)生做出及時(shí)診療措施和合理咨詢。方法:收集2014年1月-2018年3月期間,在南方醫(yī)科大學(xué)深圳市婦幼保健院超聲科檢查或外院懷疑雙胎并發(fā)癥轉(zhuǎn)診至我科會(huì)診的單絨毛膜雙胎孕婦79例。對(duì)這些病例的產(chǎn)前超聲檢查、處理方式和妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析研究。結(jié)果:本研究共納入復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠79例。孕婦的年齡在20-41歲之間,平均年齡為29.8±4.9歲。79例復(fù)雜性雙胎妊娠中,單絨毛膜雙羊膜囊雙胎60例,單絨毛膜單羊膜囊雙胎18例,1例無法確定絨毛膜性。包括36例雙胎輸血綜合征,21例選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(1例為單羊膜囊雙胎),7例雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(3例為單羊膜囊雙胎),14例聯(lián)體雙胎。36例TTTS均為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎,診斷孕周在14-36周,平均診斷孕周為24.06±5.29周。有23例(63.9%)在26周前診斷,13例(36.1%)在26周后診斷。Ⅰ期有3例,Ⅱ期有10例,Ⅲ期有16例,Ⅳ期有4例,V期有3例。3例Ⅰ期TTTS雙胎均存活。10例Ⅱ期TTTS的病例中,3例引產(chǎn)。2例雙胎均存活。1例在孕24周診斷,孕29周時(shí)雙胎之一宮內(nèi)死亡。2例難免流產(chǎn)。2例在外院行胎兒鏡下臍帶激光凝固術(shù)選擇性減胎,術(shù)后胎兒均存活。16例Ⅲ期TTTS的病例中,3例引產(chǎn)。2例難免流產(chǎn)。4例雙胎存活。2例在外院行臍帶激光凝固術(shù)選擇性減胎,2例行射頻消融術(shù)選擇性減胎,術(shù)后胎兒均存活。2例行羊水減量術(shù)中1例雙胎存活,另1例雙胎死亡。1例在外院行胎兒鏡下血管激光凝固術(shù)后雙胎死亡。4例Ⅳ期TTTS的病例中,2例引產(chǎn)。1例雙胎34周超聲診斷后后隔日剖宮產(chǎn)大胎兒死亡,小嬰活產(chǎn)。1例29周宮內(nèi)死亡。3例V期TTTS的病例中,1例21周雙胎均死亡。1例雙胎之一死亡。1例21周雙胎之一死亡,孕26周孕婦選擇終止妊娠。新生兒中有14(46%)個(gè)出現(xiàn)新生兒相關(guān)疾病。15(54%)個(gè)新生兒出生體重低于1500g。TTTS雙胎中共有24例雙胎均可觀察到胎盤臍帶入口,其中33.3%為雙胎之一或雙胎邊緣性/帆狀臍帶插入。Ⅰ-Ⅴ期TTTS五組不同分期比較至少一胎存活、新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。TTTS五組不同分期比較診斷孕周大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而流產(chǎn)/分娩孕周大小、供血兒體重和受血兒體重不同分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。手術(shù)組與期待治療組比較一胎存活的發(fā)生率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而兩組的新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。手術(shù)組的診斷孕周大小明顯小于期待治療組,延長(zhǎng)孕周大小明顯大于期待治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而流產(chǎn)/分娩孕周大小、供/受血兒出生體重的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。21例sIUGR根據(jù)分型:分為Ⅰ型12例,Ⅱ型7例,Ⅲ型2例。診斷孕周在21-37周之間,平均診斷孕周為28.4±3.5周。2例病例分別在27周和24周診斷為sIUGRⅡ型,分別在29周和33周雙胎兒死亡。其余病例雙胎均存活。新生兒中有19個(gè)(50%)出現(xiàn)新生兒相關(guān)疾病。19例雙胎可觀察到臍帶入口,有11例為雙胎之一臍帶異常附著,其中10例臍帶異常附著的胎兒為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。Ⅱ型的大胎兒平均出生體重、小胎兒平均出生體重均小于Ⅰ型和Ⅲ型的大胎兒平均出生體重,但三種分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。Ⅱ型的雙胎體重差異較Ⅰ型、Ⅲ型明顯,但三種分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。sIUGR的三種分型比較,診斷孕周大小、出生孕周大小的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。Ⅱ、Ⅲ型sIUGR新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生率明顯高于Ⅰ型sIUGR,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。本研究中TRAPS雙胎共7例,1例在早孕期誤診為單胎妊娠,直到孕31周才診斷為無心畸胎。1例為單羊膜囊雙胎在孕17周時(shí)誤診為雙胎之一胎兒死亡,21周時(shí)超聲診斷無心畸胎,在外院行射頻消融術(shù)后正常胎兒觀察至晚孕期出生。1例單羊膜囊雙胎13周確診時(shí)正常胎兒已宮內(nèi)停育。1例14周時(shí)在外院診斷無心畸胎,孕31周第一次來我院檢查。2例在12周診斷后孕婦選擇終止妊娠。1例13周診斷無心畸胎妊娠至足月。14例聯(lián)體雙胎中,其中13例在早孕期診斷,1例在中孕早期診斷。包括9例胸臍聯(lián)胎,2例臍部聯(lián)胎,1例頭部聯(lián)胎,1例坐骨聯(lián)胎和1例寄生胎。3例胎死宮內(nèi),11例在超聲診斷后孕婦選擇終止妊娠。結(jié)論:1、TTTS主要發(fā)生在16-26孕周,孕26周后出現(xiàn)TTTS的雙胎存活率較高,16-26孕周超聲檢查尤其要注意TTTS的潛在風(fēng)險(xiǎn)。2、Ⅱ、Ⅲ型sIUGR與Ⅰ型比較,更容易發(fā)生新生兒相關(guān)疾病,對(duì)于sIUGR存超聲檢查要給予明確的分型,行利于臨床處理和咨詢。3、雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征容易誤診為單胎或雙胎之一宮內(nèi)死亡。4、聯(lián)體雙胎可在早孕期超聲檢查時(shí)作出診斷。第二章復(fù)雜性單絨毛膜囊雙胎早孕期超聲指標(biāo)探索目的:本研究旨在探討孕11～13+6周,單絨毛膜雙胎早孕期超聲特征與中晚孕期發(fā)生并發(fā)癥如TTTS、sIUGR等的相關(guān)性,以期能盡早評(píng)估發(fā)生TTTS、sIUGR的可能性。方法:2018年4月-2018年12月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院超聲科接受早孕期(11-13+6周)胎兒超聲檢查為單絨毛膜雙胎、并在本院進(jìn)行了系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查(Ⅲ級(jí))的孕婦為研究對(duì)象。對(duì)單絨毛膜雙胎病例密切監(jiān)測(cè),隨訪雙胎結(jié)局。分析正常妊娠與異常妊娠超聲特征的相關(guān)性,對(duì)兩者進(jìn)行比較分析。結(jié)果:本研究共納入28例單絨毛膜雙胎妊娠,包括27例雙羊膜囊雙胎,1例單羊膜囊雙胎。孕婦年齡為24-40歲,平均年齡為30.8±3.7歲。除去1例失訪,自然受孕25例,接受輔助生殖技術(shù)2例。最終共16例孕婦追蹤至生產(chǎn)或流產(chǎn),其中正常雙胎12例,復(fù)雜性雙胎4例(包括TTTS2例、sIUGR1例、雙胎之一宮內(nèi)死亡1例)。診斷為TTTS的2例病例中,1例雙胎在早孕期超聲檢查時(shí)就發(fā)現(xiàn)雙胎頭臀長(zhǎng)、NT厚度、羊水量、心胸比值、腹圍、膀胱、臍帶直徑等方面雙胎之間存在差異,雙胎生長(zhǎng)不平衡。經(jīng)密切隨訪觀察,在孕16周時(shí)診斷為TTTS,在行射頻消融術(shù)選擇性減胎后存活的胎兒在孕40周分娩。而另1例的雙胎頭臀長(zhǎng)、NT厚度、心胸比值、臍帶直徑等雙胎之間雖存在差異,但雙胎羊水量并無差別。在孕18周時(shí)診斷為TTTS,孕19周外院行胎兒鏡下射頻消融術(shù),次日檢查發(fā)現(xiàn)兩胎宮內(nèi)死亡。這2例TTTS雙胎的供血兒均為臍帶帆狀插入胎盤。1例診斷為sIUGR的雙胎為單絨毛膜雙羊膜囊妊娠。早孕期雙胎在頭臀長(zhǎng)、NT值、羊水量等方面雙胎差異不明顯。孕19周雙胎之一診斷為選擇性宮內(nèi)生長(zhǎng)受限,其中生長(zhǎng)受限的胎兒臍帶邊緣性附著于胎盤。于孕29周5天擇期剖宮產(chǎn)兩女嬰,體重分別為1240g/690g,大嬰出生時(shí)輕度窒息。1例診斷為雙胎之一宮內(nèi)死亡的為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。早孕期雙胎頭臀長(zhǎng)、NT值、羊水量、臍帶直徑等方面與正常妊娠相比較,無明顯差異。孕14周復(fù)查雙胎之一宮內(nèi)死亡。存活胎兒的臍帶帆狀附著于胎盤。存活胎兒繼續(xù)妊娠至晚孕期37周4天分娩。結(jié)論:如果發(fā)現(xiàn)雙胎早孕期超聲特征沒有差異的話,雙胎結(jié)局良好的可能性大。當(dāng)早孕期雙胎超聲指標(biāo)存在明顯差異時(shí),應(yīng)警惕雙胎輸血綜合征等并發(fā)癥的可能,對(duì)高危人群需加強(qiáng)監(jiān)測(cè),以達(dá)到盡早診斷、早期干預(yù)的目的。有利于孕婦及家屬咨詢并選擇醫(yī)療條件更好的醫(yī)院進(jìn)行介入治療,提高圍產(chǎn)兒的生存率,減少孕婦和家屬的身心痛苦。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R714.5;R445.1
【圖文】：

Ａ邐Ｂ逡逑圖２－１邋ＴＴＴＳ雙胎早孕期羊水量明顯差異（Ａ胎４５ｍｍ／Ｂ胎１９ｍｍ）逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２－１邋Ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ邋ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ邋ｉｎ邋ａｍｎｉｏｔｉｃ邋ｆｌｕｉｄ邋ｖｏｌｕｍｅ邋ｏｆ邋ＴＴＴＳ邋ｉｎ邋ｅａｒｌｙ逡逑ｐｒｅｇｎａｎｃｙ逡逑病例２邋（ＴＴＴＳ）：孕婦２９歲，孕１產(chǎn)０，自然受孕。為ＭＣＤＡ雙胎。雙胎逡逑頭臀長(zhǎng)（Ａ邋胎邋５３．８ｍｍ／Ｂ邋胎邋５９．９ｍｍ）、ＮＴ邋厚度（Ａ邋胎邐胎邋２ｍｍ）、心胸逡逑橫徑比值（Ａ胎０．３６／Ｂ胎０．４４）等雖存在差異，但雙胎羊水量（Ａ胎３１．８ｍｍ／Ｂ逡逑胎邋３９．４ｍｍ）、臍帶直徑（Ａ邋胎邋２．８ｍｍ／Ｂ邋胎邋３．４ｍｍ）（圖邋２－２）、腹圍（Ａ邋胎邋５８．６ｍｍ／Ｂ逡逑胎６３．２ｍｍ）、膀胱（Ａ胎顯示／Ｂ胎顯示）無差異。雙胎臍帶間距離為１１０ｍｍ。逡逑在孕１８周診斷為ＴＴＴＳ邋ＩＩＩ期，受血兒羊水過多，膀胱充盈，供血兒羊水過少。逡逑供血兒躋帶直徑為６．５ｍｍ，受血兒臍帶直徑為１０．５ｍｍ。孕１９周外院行胎兒鏡逡逑下射頻消融術(shù)，次日雙胎宮內(nèi)死亡。逡逑Ａ邐Ｂ逡逑圖２－２邋ＴＴＴＳ雙胎早孕期臍帶直徑（Ａ胎２．

Ａ邐Ｂ逡逑圖２－２邋ＴＴＴＳ雙胎早孕期臍帶直徑（Ａ胎２．８ｍｍ／Ｂ胎３．４ｍｍ）逡逑Ｆｉｇｕｒｅ邋２－２邋ｕｍｂｉｌｉｃａｌ邋ｃｏｒｄ邋ｄｉａｍｅｔｅｒ邋ｏｆ邋ＴＴＴＳ邋ｉｎ邋ｅａｒｌｙ邋ｐｒｅｇｎａｎｃｙ邋（Ｆｅｔａｌ邋Ａ２．８ｍｍ／Ｆｅｔａｌ逡逑Ｂ邋３．４ｍｍ）逡逑２９逡逑

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本文編號(hào)：2756569