【摘要】：研究目的第一部分:早期復(fù)蘇后高乳酸血癥的感染性休克患者,聯(lián)合ScVO2和PI評(píng)估乳酸清除和心肌損傷的關(guān)系。第二部分:線粒體自噬和膿毒癥不同時(shí)期心肌損傷的關(guān)系。第三部分:探討LAMP2介導(dǎo)的線粒體自噬溶酶體途徑在膿毒癥心肌損傷過程中自噬、凋亡與能量代謝的關(guān)系。研究方法第一部分:回顧性收集2013年8月-2016年7月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥休克患者,按照常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)管理流程,入科6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)(EGDT),入選完成EGDT時(shí)動(dòng)脈血乳酸2mmoL/L的患者,根據(jù)Scv02和脈搏氧灌注指數(shù)(PI)將患者分為4組,ScvO280%和PI1.4組(A組)、ScvO280%和PI1.4 組(B 組)、ScvO280%和 PI1.4 組(C 組)、ScvO2800%和 PI1.4 組(D 組)。收集患者一般資料,入科時(shí)APACHE II和SOFA,臨床血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),組織灌注指標(biāo)及患者完成復(fù)蘇時(shí)、2h、4h、6h動(dòng)脈血乳酸水平。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。第二部分:40只SD大鼠,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成4組(每組10只):假手術(shù)組(SAM組)、膿毒癥6h組(CLP6h組)、膿毒癥12h組(CLP12h組)、膿毒癥18h組(CLP18h組)。SAM組于術(shù)后18h,CLP三組分別于術(shù)后6h、12h、18h麻醉開胸,采血及心臟標(biāo)本,以備cTnI,電鏡切片,免疫熒光染色及Lc3-II、Lamp2等基因mRNA及Western Blot檢測(cè)。評(píng)估線粒體自噬在膿毒癥不同時(shí)期心肌損傷的作用。第三部分:40只SD大鼠隨機(jī)分為4組(每組10只):假手術(shù)組(SAM組)、假手術(shù)+巴弗洛霉素組(SAM+Baf-A1組)、膿毒癥組(CLP組)、膿毒癥+巴弗洛霉素組(CLP+ Baf-A1組)。SAM+ Baf-A1組和CLP+ Baf-A1組分別在假手術(shù)和CLP手術(shù)造模后1h給予Baf-A1 0.3 mg/kg腹腔內(nèi)注射,SAM組和CLP組接受同等劑量Baf-A1溶劑DMSO。四組大鼠18h后采血及心臟標(biāo)本,以備cTnl,電鏡切片,免疫熒光染色,TUNEL染色及心肌Lc3-Ⅱ、Lamp2、Bik等基因mRNA及Western Blot檢測(cè)。給予自噬抑制劑,檢測(cè)心肌細(xì)胞凋亡情況,明確自噬和凋亡在膿毒癥心肌功能障礙發(fā)生發(fā)展中的作用及相互關(guān)系。研究結(jié)果第一部分:(1)C組患者完成早期復(fù)蘇2h、4h、6h的乳酸清除率分別為34.57(21.44,44.20)%,58.33(30.19,70.79)%,71.43(53.75,82.79)%(2入 ICU24h,B組患者肌鈣蛋白升高的發(fā)生率最高(85.0%),A組最低(45.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.008);入ICU72h,C組患者肌鈣蛋白升高的發(fā)生率最低(29.3%),B組最高(70%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.008)。(3)logistics回歸分析顯示,B組4h乳酸清除率與入ICU48h和72h心肌損害發(fā)生率相關(guān)(OR=0.917,95%CI0.851～0.988;OR=0.920,95%CI 0.854～0.992)。(4)4 組患者 ICU留治時(shí)間、28d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。第二部分:(1)CLP術(shù)后6h、12h和18h大鼠血清中cTnI逐漸升高,四組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(all P=0.000);(2)CLP6h組LC3-Ⅱ mRNA表達(dá)高于SAM組及 CLP18h 組(P 均=0.000);CLP12h 組 LC3-IImRNA 高于 SAM 組(P=0.028);SAM 組心肌 LC3-Ⅱ 蛋白水平低于 CLP6h 組(P=0.001)、CLP12h 組(P=0.002)及CLP18h組(P=0.000)。(3)CLP6h組大鼠心肌Atg5mRNA水平高高于SAM組(P=0.002)、CLP12h 組(P=0.012)及 CLP18h 組(P=0.009)。(4)Lamp2mRNA 在CLP6h 即達(dá)高峰,高于 CLP18h 組(P=0.037)。第三部分:(1)CLP+ Baf-A1 組 cTnl 大于 CLP 組(P=0.000),SAM+ Baf-A1 組cTnl大于SAM組(P=0.002)。(2)CLP+ Baf-A1組細(xì)胞凋亡指數(shù)高于CLP組(P=0.001);CLP組細(xì)胞凋亡指數(shù)高于SAM組(P=0.013)。(3)CLP組LC3-II蛋白水平高于SAM組和 SAM+Baf-A1 組(P=0.000,P=0.007);CLP+Baf-A1 組高于 SAM+Baf-A1 組,均值比較差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024);CLP+ Baf-A1組和CLP組比較均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.270)。(4)CLP+ Baf-A1組BIK蛋白水平高于CLP組(P=0.028);CLP 組高于 SAM 組(P=0.000)(5)四組大鼠心肌中 CLP 組 Lamp2 mRNA水平最高,高于 CLP+ Baf-A1 組((P=0.038)),高于 SAM 組(P=0.06);CLP組 Lamp2 蛋白水平高于 SAM 組(P=0.000)和 CLP+ Baf-A1 組(P=0.009)。(6)CLP+Baf-A1 組 ATP 水平低于 CLP 組(P=0.032);CLP 組 ATP 水平低于 SAM 組(P=0.022)。結(jié)論:第一部分:1.感染性休克患者早期復(fù)蘇后乳酸持續(xù)未清除與微循環(huán)障礙及細(xì)胞功能障礙相關(guān);2.早期復(fù)蘇后乳酸清除較慢的感染性休克患者易于發(fā)生心肌損傷;3.感染性休克患者早期復(fù)蘇后,微循環(huán)障礙和細(xì)胞功能障礙同時(shí)出現(xiàn)時(shí)心肌損傷程度最重,且心肌損傷發(fā)病率最高;4.感染性休克患者早期復(fù)蘇后微循環(huán)被糾正時(shí)仍可獨(dú)立出現(xiàn)細(xì)胞功能障礙及伴隨出現(xiàn)心肌損傷。第二部分:1.膿毒癥不同時(shí)期心肌細(xì)胞線粒體自噬水平不同,表現(xiàn)為早期升高,晚期下降;2.膿毒癥晚期出現(xiàn)LC3-II基因和蛋白表達(dá)不一致,可能與LAMP-2表達(dá)下降導(dǎo)致自噬蛋白降解緩慢相關(guān);3.膿毒癥晚期自噬體清除緩慢與心肌細(xì)胞線粒體損傷相關(guān);4.膿毒癥時(shí)線粒體損傷程度和心肌損傷程度相關(guān);第三部分:1.抑制溶酶體膜蛋白LAMP-2的表達(dá),可導(dǎo)致自噬標(biāo)志蛋白LC3-II進(jìn)一步升高,驗(yàn)證晚期線粒體LC3-II基因和蛋白表達(dá)不匹配現(xiàn)象與自噬蛋白清除緩慢相關(guān);2.抑制膿毒癥大鼠心肌LAMP-2的表達(dá),導(dǎo)致自噬體降解緩慢,出現(xiàn)凋亡基因BIK表達(dá),上調(diào)凋亡水平;3.膿毒癥時(shí),LAMP-2是調(diào)節(jié)凋亡基因BIK表達(dá)的潛在干預(yù)位點(diǎn)。
【圖文】：

圖７．注：＊為與ＣＬＰ６ｈ組比較Ｐ＜０．０５；逡逑

圖８．注：＊為與ＣＬＰ６ｈ組比較Ｐ＜０．０５；逡逑
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R459.7

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本文編號(hào)：2690890