發(fā)布時(shí)間：2020-05-07 11:23

【摘要】：宮頸癌是我國(guó)女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤,宮頸癌患者早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同期放化療在淋巴結(jié)陽(yáng)性的宮頸癌綜合治療中起著重要的作用。骨髓對(duì)放射線敏感,3-4級(jí)血液學(xué)毒性即可導(dǎo)致放療中斷或終止,影響治療效果,降低患者放療受益。人體超過(guò)50%的骨髓集中于腰椎下段、髖、腰骶骨和近端股骨,宮頸癌患者放療時(shí)大量骨盆骨髓暴露在射野內(nèi),加之化療對(duì)骨髓造血的抑制作用,同期放化療治療在未行骨髓保護(hù)時(shí)急性血液毒性明顯增加。目前已有研究表明患者受到低劑量照射的骨髓體積(V10、V20)與急性骨髓抑制發(fā)生呈相關(guān)性,如果骨髓接受劑量為30~50Gy,則需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù),有時(shí)骨髓損傷是不可逆的。且高劑量照射骨髓體積(V40)與遲發(fā)性骨髓抑制有關(guān)。宮頸癌盆腹淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者比無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者靶區(qū)范圍更大、劑量更高,這類(lèi)患者骨髓更易受到大范圍及高劑量照射,加上同步鉑類(lèi)化療,可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生急性骨髓抑制,從而影響患者的療效。本研究通過(guò)對(duì)比淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者采用保護(hù)骨髓及未保護(hù)骨髓兩種不同調(diào)強(qiáng)放療時(shí)患者的劑量學(xué)、急性毒性反應(yīng)及近期療效差異,探討淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療時(shí)進(jìn)行骨盆劑量限制的可行性及最佳限制方案�！灸康摹�1.比較盆腹淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者保護(hù)骨髓的調(diào)強(qiáng)放射治療(pelvic bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy,BMS-IMRT)和未保護(hù)骨髓的調(diào)強(qiáng)放射治療(routine intensity modulated radiotherapy,IMRT)兩種不同放療方法的靶體積覆蓋率及危及器官受照劑量和體積的差異,分析兩種方案骨盆骨髓及其他危及器官(organ at risks,OAR)受照體積和劑量關(guān)系,進(jìn)一步分析兩組患者的急性血液毒性、急性下消化道反應(yīng)、急性泌尿系反應(yīng)及近期療效差異,為淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者的調(diào)強(qiáng)放療時(shí)限定骨盆骨髓劑量提供臨床依據(jù)。2.結(jié)合相關(guān)已發(fā)表的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù),探討淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者的調(diào)強(qiáng)放療時(shí)骨盆骨髓的最佳劑量限定方案�！痉椒ā窟x取2015年10月至2017年6月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的IIA~IVB期30例盆腹淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌初治患者作為研究對(duì)象,并隨機(jī)分為兩組,分別為BMS-IMRT組及IMRT組,兩組患者分別為15例。對(duì)30例患者進(jìn)行盆腹CT定位掃描。靶區(qū)及危及器官勾畫(huà)由同一位副主任醫(yī)師以上根據(jù)ICRU相關(guān)報(bào)道完成:GTV為宮頸原發(fā)病灶,GTVnd為陽(yáng)性淋巴結(jié)。CTV包括GTV、GTVnd、宮體、宮旁、部分陰道及淋巴引流區(qū)。宮旁又包括側(cè)界骨盆壁或與淋巴結(jié)引流區(qū)相銜接,前界達(dá)膀胱后壁,后界達(dá)直腸前壁并根據(jù)具體情況包繞直腸,上界達(dá)髂總動(dòng)脈分叉。淋巴引流亞臨床區(qū)域包括髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴引流區(qū)。pGTVnd為GTVnd外放5mm,PTV為CTV外放1cm。同時(shí)勾畫(huà)危及器官(Organ at Risk,OARs),包括直腸、膀胱、小腸及盆腔骨髓(包括腰骶骨、髂骨、坐骨、恥骨、股骨頭等照射野范圍內(nèi)所有骨組織),定義盆腔骨髓時(shí)按照骨組織外輪廓。直腸、膀胱劑量限制為V4040%,小腸劑量限制為V4030%,脊髓Dmax46Gy。對(duì)BMS-IMRT組骨組織外輪廓(骨髓)劑量限制:V595%,V1090%,V2080%,V3050%。所有射野均使用Elekta Synergy直線加速器實(shí)現(xiàn),采用6MV X線,7野固定野靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療,入射角度分別為0°、51°、103°、154°、206°、257°、309°。兩組計(jì)劃處方劑量均為45Gy/25次,1.8Gy/次,同時(shí)給予pGTVnd 60Gy/25次,2.4Gy/次。兩組患者均采用單藥順鉑周方案同步化療,40mg/m2*w~(-1),用5周。采用SPSS 23.0軟件對(duì)各計(jì)劃結(jié)果進(jìn)行分析。比較兩組患者的靶區(qū)覆蓋率、適形度、不均勻性指數(shù)及危及器官的劑量-體積直方圖(Dose-volume historgram,DVH)等劑量學(xué)指標(biāo)差異;治療過(guò)程中,每周檢查患者血常規(guī)至少1次,并記錄患者白細(xì)胞、血色素及血小板計(jì)數(shù),密切觀察患者整個(gè)治療過(guò)程中的急性泌尿系、急性下消化道反應(yīng),并予以記錄。對(duì)每位患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,并根據(jù)患者治療3個(gè)月后輔助檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)�！窘Y(jié)果】1.劑量學(xué)結(jié)果:兩組的pGTVnd的CI、HI無(wú)明顯差異(P=0.207;P=0.440.05)。對(duì)于PTV,BMS-IMRT組不均勻性指數(shù)(homogeneity index,HI)優(yōu)于IMRT組(P=0.0160.05),而適形度指數(shù)(conformity index,CI)劣于IMRT組(P=0.0110.05)。BMS-IMRT組骨盆的V5、V10、V20、V30、V40和V50,分別較IMRT組下降了6.41%、12.19%、16.23%、17.59%、9.48%和3.75%(P0.05)。兩組小腸、膀胱和直腸等危及器官受照劑量無(wú)明顯差異(P0.05)。2.臨床學(xué)結(jié)果:BMS-IMRT組1級(jí)及以上骨髓抑制發(fā)生率為66.7%(χ~2=4.615,P=0.032)和2級(jí)及以上骨髓抑制發(fā)生率為40%(χ~2=6.125,P=0.013)明顯低于IMRT組的100%及86.7%,兩組均無(wú)患者發(fā)生4級(jí)以上血液毒性反應(yīng);BMS-IMRT組與IMRT組急性泌尿系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率分別為46.7%和46.7%(χ~2=0.19,P=0.666);BMS-IMRT組與IMRT組急性下消化道系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率分別為60%和53.3%(χ~2=0.24,P=0.624);IMRT組CR12例,PR1例,SD1例,PD0例,有效率為93.3%;BMS-IMRT組CR12例、PR2例、SD1例、PD1例,有效率為93.3%,兩組間比較χ~2=0,P=1.00,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義�！窘Y(jié)論】1.對(duì)于盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者,BMS-IMRT在保證靶區(qū)覆蓋率及保護(hù)危及器官的同時(shí)能顯著降低骨盆骨髓受量,在未增加其他正常組織的急性毒性反應(yīng)的情況下,能顯著降低骨髓抑制的發(fā)生率;隨訪結(jié)果顯示BMS-IMRT與IMRT組有效率相近。2.結(jié)合已有文獻(xiàn)及本研究數(shù)據(jù),建議淋巴結(jié)陽(yáng)性宮頸癌患者的調(diào)強(qiáng)放療時(shí)骨盆骨髓的劑量限定可設(shè)為V2075%、V3050%。
【圖文】：

廣州醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文LAP DORADO 三維坐標(biāo)激光定位系統(tǒng)廣州思安醫(yī)療公司網(wǎng)眼低溫?zé)崴苣す潭绹?guó)飛利浦公司 Pinnacle3 (Version 9.10f)三維適形放射治療系統(tǒng)Elekta Synergy 直線加速器Nucletron Simulix-Evolution 模擬定位機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件：SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件 23.0 版實(shí)驗(yàn)流程和方法： 實(shí)驗(yàn)流程：

在股骨頭上界，淋巴結(jié)引流區(qū)分離，CTV 應(yīng)該包括陰道及宮旁組織，以及一個(gè)足夠的邊界（大約 0.5cm）包括膀胱旁或直腸旁脂肪，膀胱和直腸不應(yīng)包入 CTV。但是 CTV 為了維持中間部分及前后界之間 1.5cm 的距離，可以與這些器官重疊。CTV 應(yīng)該在陰道殘端以下 3cm 和閉孔窩底部以上 1.0cm 兩者中更靠下方者處終止。PTVnd：由計(jì)劃系統(tǒng)生成，定義為 GTVnd 邊界在三維方向上均勻外擴(kuò) 0.5cm。PTV：由計(jì)劃系統(tǒng)生成，定義為 CTV 邊界在三維方向上均勻外擴(kuò) 1cm。正常組織勾畫(huà)：參考美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）勾畫(huà)[31]指南勾畫(huà)危及器官（OAR）直腸：從肛門(mén)至直乙交界處，包括直腸壁及直腸容積。膀胱：CT 掃描所見(jiàn)膀胱壁及膀胱容積。小腸：勾畫(huà)掃描范圍內(nèi)靶區(qū)及靶區(qū)以上 5 層小腸體積，包括小腸壁及腸容積。骨盆：采用骨盆外輪廓定義骨盆骨髓，包括部分腰椎、骶骨、髖骨、雙側(cè)股骨頭及股骨頭上段，腰椎范圍為 PTV 上 1.0cm（如圖 2、圖 3 所示）。
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類(lèi)號(hào)】：R737.33;R730.55

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前9條

1 周露;張書(shū)旭;袁克虹;王琳婧;彭瑩瑩;周祥;蔣紹惠;;鼻咽癌自適應(yīng)放療中劑量變形與累積[J];廣東醫(yī)學(xué);2015年20期

2 劉艷;佐合拉古麗·木塔力甫;張潔;涂劍楠;金華;;分次內(nèi)和分次間擺位誤差在宮頸自適應(yīng)放療中的研究[J];現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué);2015年24期

3 雷懷宇;張書(shū)旭;林生趣;余輝;周露;蔣紹惠;周祥;;宮頸癌患者放療中期二次計(jì)劃的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)[J];中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志;2015年05期

4 陳建武;劉萍;陳文娟;柏朋剛;李江山;倪曉雷;陳開(kāi)強(qiáng);李奇欣;;宮頸癌IMRT靶區(qū)及OAR體積與位置變化研究[J];中華放射腫瘤學(xué)雜志;2015年04期

5 周暉;盧淮武;彭永排;林仲秋;;《2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀[J];中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志;2015年03期

6 陳開(kāi)強(qiáng);陳文娟;倪曉雷;李奇欣;柏朋剛;張秀春;游鴻強(qiáng);黃星武;劉利彬;;基于圖譜庫(kù)的自動(dòng)輪廓勾畫(huà)軟件在宮頸癌自適應(yīng)放療中的應(yīng)用[J];中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志;2015年02期

7 張興亮;許俐;王志萍;;宮頸癌相關(guān)危險(xiǎn)因素致病風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析[J];山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2012年01期

8 孫建衡;;關(guān)注子宮頸癌的放療[J];中華婦產(chǎn)科雜志;2007年11期

9 謝琦,江新青,夏建東,張靜,彭國(guó)暉,鄭力強(qiáng),梁志偉,葉偉軍;磁共振觀察宮頸癌放療后盆部骨髓變化[J];中國(guó)介入影像與治療學(xué);2005年05期

，

本文編號(hào)：2652897