【摘要】：背景透析是終末期腎臟病(End Stage Renal Disease,ESRD)患者去除體內(nèi)多余水分、毒素和維持電解質(zhì)平衡的一種治療方式,包括血液透析(Hemodialysis,HD)和腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)兩種方式。水負(fù)荷狀態(tài)對透析患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)后影響極大。水負(fù)荷過多(Overhydration,OH)會引起心力衰竭、高血壓、水腫等并發(fā)癥,研究表明OH是ESRD患者死亡的獨立危險因素。水負(fù)荷過低會導(dǎo)致低血壓、殘余腎功能下降等,有研究顯示低血壓是血透病人死亡的獨立危險因素,而嚴(yán)格控制水負(fù)荷可降低血壓并提高患者生存率。由此可見,了解患者體內(nèi)水負(fù)荷狀態(tài)有助于透析患者的管理與良好透析方案的制定,改善透析患者預(yù)后。目前臨床評估血液透析患者水負(fù)荷狀態(tài)主要依據(jù)其癥狀和體征,其精確性欠佳。示蹤劑稀釋法可以定量測定細(xì)胞外液量(Extracellular Fluid Volume,ECV)和身體總水量(Total Body Water,TBW),生物電阻抗分析法(Bioelectrical Impedance Analysis,BIA)可以定量測定細(xì)胞外液量ECV、細(xì)胞內(nèi)液量(Intracellular Fluid Volume,ICV)以及TBW。其中示蹤劑稀釋法是金標(biāo)準(zhǔn),但實施比較復(fù)雜、有創(chuàng)、成本較昂貴,而且采用不同的示蹤劑其結(jié)果可能有所不同,也不能評估容量負(fù)荷狀態(tài),而BIA最有潛力。透析患者OH可能與水鈉潴留、透析不充分、充血性心力衰竭等因素有關(guān)。明確透析患者水負(fù)荷狀態(tài)及其及其屬于何種因素,可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)不同原因?qū)嵤┎煌委煼桨浮IA能夠總體評估患者體內(nèi)ECV、ICV和體內(nèi)多余水(Excess Fluid Mass,M_(EXF)),但是生物電阻抗的評估需要專業(yè)儀器,價格昂貴,不易普及,生物標(biāo)志物或許能彌補這一缺陷。B型鈉尿肽又稱腦利鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)和氨基末端腦鈉肽前體(N-Terminal pro-B type Natriuretic Peptide,NT-proBNP)是心肌細(xì)胞在心內(nèi)壓力增加時釋放的,臨床上常被用作反應(yīng)患者心衰嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志。研究表明BNP體內(nèi)半衰期短,在體外穩(wěn)定性差,而NT-proBNP較BNP穩(wěn)定性強,故現(xiàn)臨床上多測定NT-proBNP。以往一些研究認(rèn)為BNP或NT-pro-BNP是評估透析患者水負(fù)荷的一個有效指標(biāo),但另外一些研究的結(jié)論卻顯示BNP不是良好的容量負(fù)荷過重的指標(biāo),因此,關(guān)于BNP和NT-proBNP評估透析患者水負(fù)荷是否有效目前仍存在爭議。CD146是近年來發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞間連接黏附分子,分布廣泛,包括所有的血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、活化的T淋巴細(xì)胞等。其游離形式sCD146(soluble CD146)在血管內(nèi)皮細(xì)胞受到拉伸時釋放增加。目前,已有許多研究表明sCD146是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志,也是體循環(huán)淤血的生物標(biāo)志。國外研究發(fā)現(xiàn)在NT-proBNP水平低但sCD146高的透析患者中,接近3/4的患者仍存在OH,提示OH存在于大多數(shù)透析患者中,且與體內(nèi)BNP水平并沒有良好的相關(guān)性,該研究還發(fā)現(xiàn)高BNP患者的心臟收縮功能障礙發(fā)生率為低BNP患者的2~3倍,而sCD146水平與有無心臟收縮功能障礙無明顯相關(guān)性,提示sCD146幾乎不受心源性因素影響,可以較好地反映體循環(huán)淤血的情況。目前國內(nèi)缺乏sCD146與透析患者水負(fù)荷關(guān)系的研究,基于此,我們將研究維持性血液透析患者體內(nèi)sCD146、NT-proBNP水平與水負(fù)荷狀態(tài)的關(guān)系,并以BIA測量的結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行分組,研究sCD146與NT-proBNP在血液透析患者水負(fù)荷狀態(tài)評估中的作用。目的1.比較sCD146在維持性血液透析患者和健康人中的表達(dá)差異性。2.研究sCD146和NT-proBNP與血液透析患者水負(fù)荷狀態(tài)的相關(guān)性。3.比較sCD146和NT-proBNP診斷血液透析患者水負(fù)荷狀態(tài)的靈敏度與特異度。方法1.篩選2018年9月至2019年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化中心規(guī)律血液透析以及在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院透析的ESRD維持性血液透析病人。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,透析時間≥3月,尿量400ml/d,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腎病綜合征、肝硬化或其他自身免疫性疾病,腫瘤,心力衰竭,心臟有植入物和起搏器,孕婦,截肢,近一周內(nèi)有住院或者有急性疾病發(fā)作病史。同時篩選2019年1月于鄭州大學(xué)校醫(yī)院體檢健康的10例健康人抽取肘靜脈血測得sCD146的水平作為對照。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):體格檢查或?qū)嶒炇覚z查出現(xiàn)異常的患者。2.收集患者的臨床資料,包括性別、年齡、身高、透析通路類型、收縮壓(Systolic Blood Pressure,sBP)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(Albumin,Alb)、血尿素氮(Blood Urea Nitrogen,BUN)、肌酐(Serum Creatinine)、尿酸(uric acid,UA)、血總膽固醇(Total Cholesterol,TC)、甘油三酯(Triglycerid,TG)、鉀、磷、透析有效性指數(shù)Kt/V,甲狀旁腺素(Parathyroid Hormone,PTH)以及心臟彩超結(jié)果主要指標(biāo)。3.健康人:晨起空腹抽取肘靜脈血測sCD146濃度。血液透析患者:在透析日,透析前和透析后均測量體重,并使用Xitro4200生物電阻抗儀全身法和電極片測量生物電阻抗,抽取血漿檢測sCD146、NT-proBNP,記錄超濾量,透析期間禁止飲食。根據(jù)測得的身高、體重、電阻、電抗值,依據(jù)根據(jù)基于Hanai理論的Moissl公式計算病人的TBW、ECV,Chamney等根據(jù)組織的三室模型,提出的計算體內(nèi)M_(EXF)的模型,M_(EXF)=1.136×ECV-0.430×ICV-0.114×BW,計算出體內(nèi)M_(EXF)值。分別用酶聯(lián)免疫分析法(Enzyme-linked Immunosorbent Assay,ELISA)和電化學(xué)發(fā)光免疫法(Electrochemoluminescence Immunoassay,ECLIA)測定sCD146、NT-proBNP濃度。4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用美國IBM公司的SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,以均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)描述定量資料,以百分?jǐn)?shù)描述分類變量。T檢驗(或Mann-Whitney U檢驗)和卡方檢驗比較分析臨床資料,使用Pearson或Spearman檢驗比較分析透析前NT-proBNP和sCD146與ECV、體內(nèi)多余水的相關(guān)性,以及sCD146、NT-proBNP之間的相關(guān)性。透析前后體重變化值與sCD146及NT-proBNP變化值的相關(guān)性也采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析。sCD146及NT-proBNP診斷血液透析患者水負(fù)荷的準(zhǔn)確性評價選用ROC曲線。P0.05定義為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.與10例健康對照者相比,血液透析患者血漿sCD146透析前后水平均升高,分別為(275.58[209.00,370.80]VS.182.03[152.01,214.09]ng/ml,P0.05),(233.00[172.50,442.59]VS.182.03[152.01,214.09]ng/ml,P0.05)。而且在水負(fù)荷過多組,透析前sCD146及透析前后NT-proBNP水平均高于水負(fù)荷正常組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。2.Pearson或Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示:透析前sCD146與透析前M_(EXF)(r=0.400,P0.05)呈正相關(guān),與年齡(r=-0.394,P0.05)呈負(fù)相關(guān),但是與透析前體重(r=0.030,P=0.872)、血壓(r=-0.085,P=0.646)、ECV/TBW值(r=0.269,P=0.136)無明顯相關(guān)性。透析前NT-proBNP與透析前ECV/TBW值(r=0.382,P0.05)及透析前M_(EXF)(r=0.347,P0.05)呈正相關(guān)。透析前sCD146與NT-proBNP之間無明顯相關(guān)性(r=0.235,P=0.195)。以透析前sCD146濃度為因變量,經(jīng)年齡、血紅蛋白、血白蛋白、透析前電阻、透析前電抗、透析前ECV/TBW值、M_(EXF)調(diào)整后,多重線性回歸回示:透析前sCD146與M_(EXF)仍然具有相關(guān)性。將透析前NT-proBNP值作對數(shù)轉(zhuǎn)換后,將其對數(shù)值作為因變量,經(jīng)年齡、血紅蛋白、血白蛋白、透析前電阻、透析前電抗、透析前ECV/TBW值、透析前M_(EXF)調(diào)整后,多重線性回歸顯示,僅與透析前M_(EXF)有相關(guān)性3.透析前sCD146、NT-proBNP濃度診斷水負(fù)荷過多的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.723(95%CI,0.528 to 0.918,P=0.041),0.723(95%CI,0.549 to0.897,P=0041)。sCD146的最佳截斷值為290.15 ng/ml(敏感度57.1%,特異度90.9%)NT-proBNP的最佳截斷值為9601 pg/ml(敏感度57.1%%,特異度99.7%),可見sCD146在診斷血液透析患者水負(fù)荷過多中的作用與NT-proBNP相同。結(jié)論1.與健康人相比,血漿sCD146水平在血液透析患者中升高。水負(fù)荷過多的血液透析患者血漿sCD146和NT-proBNP濃度高于水負(fù)荷正常的透析患者,sCD146和NT-proBNP水平與體內(nèi)多余水呈正相關(guān)。2.sCD146診斷血液透析患者水負(fù)荷過多的敏感度和特異度與NT-proBNP基本一致。3.sCD146有可能作為血液透析患者水負(fù)荷狀態(tài)評估的新指標(biāo)。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R692.5

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