本文選題：經(jīng)顱直流電刺激 + 意識障礙　； 參考：《河北醫(yī)科大學(xué)》2017年碩士論文

【摘要】：目的:意識障礙是指患者對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。意識障礙常見的病因有腦血管意外、創(chuàng)傷等引起的顱腦損傷、其他缺血缺氧腦病導(dǎo)致的非創(chuàng)傷性損傷(如溺水、窒息)、有害氣體中毒、腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。隨著現(xiàn)代診療水平和急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,特別是呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用以來,患者的存活率大大提升,但是即使存活下來,這些患者也可能還會經(jīng)歷不同程度的意識障礙,如以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙:嗜睡(somnolence)、昏睡(sopor)、昏迷(coma),以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙:意識模糊(confusion)、譫妄(delirium),還有一些特殊類型的意識障礙:植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征(Vegetative State,VS/Unresponsive Wakefulness Syndrome,UWS)、最小意識狀態(tài)(Minimally conscious state,MCS)等。其中,昏迷、VS/UWS、MCS屬于嚴(yán)重意識障礙(Disorders of consciousness,DOC)。而針對DOC的促醒研究很受關(guān)注,目前國內(nèi)外關(guān)于DOC患者改善意識狀態(tài)的治療臨床上主要包括藥物(金剛烷胺、唑吡坦)、高壓氧(Hyperbaric oxygen,HBO)治療、針灸、中央丘腦深部腦刺激(Central thalamic deep brain stimulation,CT-DBS)、經(jīng)顱磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)、外周感覺刺激促醒程序(Sensory stimulation program)等。雖然有這些方法報(bào)道都有一定的療效,但都各有利弊,因此尋求一種安全、有效的方法來改善DOC患者的意識狀態(tài)仍是目前亟待解決的問題。經(jīng)顱直流電刺激(Transcranial direct current stimulation,t DCS)是一種非侵入性的腦刺激技術(shù),它是通過恒定、微弱的直流電(1~2m A)刺激腦部目標(biāo)區(qū)域引起大腦皮層興奮性的改變。t DCS是通過調(diào)節(jié)自發(fā)性神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)活性而發(fā)揮作用。如刺激患者大腦皮層初級運(yùn)動區(qū)(M1區(qū)),可有效改善患者的運(yùn)動功能障礙,而刺激患者前額葉皮層可有效改善患者的吞咽功能障礙等。盡管已有一些證據(jù)顯示t DCS可以通過調(diào)節(jié)大腦多個(gè)功能區(qū)使患者的運(yùn)動、言語、吞咽等功能障礙得以改善,但t DCS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對意識障礙患者的臨床研究目前鮮有報(bào)道。本研究的目的是旨在探討t DCS聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療對意識障礙患者的促醒作用,為臨床治療意識障礙患者尋找一種安全、有效地治療方法。方法:選取2015年04月至2016年12月就入住河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科ICU、急診科ICU和麻醉ICU的由多種原因造成的意識障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)(1)急性期采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分為8分以下的患者,GCS評分包括睜眼反應(yīng)(Eye opening,E)、語言反應(yīng)(Verbal response,V)、肢體運(yùn)動(Motor response,M)三個(gè)子項(xiàng)15條,最低3分,最高15分。如因眼腫、骨折等不能睜眼,應(yīng)以“C”(closed)表示;因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲,以“T”(tube)表示;平素有言語障礙史,以“D”(dysphasic)表示;其中C分、T分、D分不計(jì)入總分。(2)恢復(fù)期患者明確診斷為VS且持續(xù)植物狀態(tài)(Persistent vegetative state,PVS)評分在0分、1分或2分的患者。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011年由中華醫(yī)學(xué)會高壓氧醫(yī)學(xué)分會腦復(fù)蘇專業(yè)委員會提出7項(xiàng)內(nèi)容:1).認(rèn)知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令;2).能自動睜眼或刺激下睜眼;3).有睡眠-覺醒周期;4).有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動;5).不能理解或表達(dá)語言;6).保持自主呼吸和血壓;7).丘腦下部及腦干功能基本保存。PVS嚴(yán)重程度評分包括肢體運(yùn)動、眼球運(yùn)動、聽覺、進(jìn)食和情感5項(xiàng)內(nèi)容。無任何反應(yīng)為0分;刺激有屈伸反應(yīng)、眼前飛物有警覺、聲音刺激睜眼、能吞咽、時(shí)有興奮表現(xiàn)等符合其中一項(xiàng)評為1分;刺激可定位躲避、眼球持續(xù)跟蹤、對聲音刺激能定位,偶能執(zhí)行簡單命令、能咀嚼并執(zhí)行簡單命令、對情感語言出現(xiàn)流淚興奮痛苦表情等符合其中一項(xiàng)評為2分;可簡單擺弄物件、固定注視物體或伸手欲拿、可重復(fù)執(zhí)行簡單命令、能進(jìn)普食、對情感語言有較復(fù)雜的反應(yīng)等符合其中一項(xiàng)評為3分;可隨意運(yùn)動并完成較復(fù)雜的自主行動、列舉物件能夠辨認(rèn)、可完成較復(fù)雜指令、可自動進(jìn)食、有正常情感反應(yīng)等符合其中一項(xiàng)評為4分。(2)病因?yàn)橥鈧蚍峭鈧?(3)年齡在18~80歲之間;(4)均為首次發(fā)病,病程3個(gè)月以內(nèi)。(5)均同意并簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)生命體征不穩(wěn)定;(2)惡性腫瘤晚期或近6個(gè)月做過腫瘤的放化療;(3)心率超過年齡允許的最高心率的70%,在靜息心率的基礎(chǔ)上下降20%,40次/分或130次/分;(4)血氧飽和度88%;(5)收縮壓180mm Hg或有直立性低血壓,平均動脈壓65mm Hg或110mm Hg;(6)患者及家屬不同意。禁忌癥:(1)使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)的患者;(2)顱內(nèi)有金屬植入器件的患者;(3)發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂或生命體征不穩(wěn)定患者;(4)孕婦、兒童;(5)局部皮膚損傷或炎癥患者;(6)有出血傾向的患者;(7)有顱內(nèi)壓增高的患者;(8)存在嚴(yán)重心臟疾病或其他內(nèi)科疾病的患者;(9)急性大面積腦梗塞的患者;(10)癲癇患者及服用可以引起癲癇藥物者;(11)治療區(qū)域有帶有金屬部件的植入器件患者;(12)刺激區(qū)域有痛覺過敏的患者。最后將納入研究的38名患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組,試驗(yàn)組19例,男14例,女5例;年齡為18~74歲,平均年齡(42.68±14.81)歲;腦外傷10例,腦出血2例,心肺復(fù)蘇術(shù)后2例,缺血缺氧腦病2例,CO中毒2例,有機(jī)磷中毒1例;昏迷9例,VS8例,MCS2例;其中氣管切開14例;病程為2~66天,平均21.21天;對照組19例,男11例,女8例;年齡24~79歲,平均年齡(45.37±13.04);腦外傷6例,腦出血4例,缺血缺氧腦病4例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例,腦炎2例;昏迷7例,VS11例,MCS1例;氣管切開13例;病程為2~65天,平均22.68天;兩組間資料可比,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。對照組采用常規(guī)康復(fù)方法,如高壓氧治療、小腦頂核電刺激、肢體電刺激、下肢智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)等。高壓氧治療壓力一般采用1.8~2.0ATA,加壓和減壓時(shí)間25min,穩(wěn)壓后戴面罩吸純氧時(shí)間為30min×2,期間吸空氣10min,或吸純氧20min×3,期間吸艙內(nèi)空氣5min。小腦頂核電刺激:采用月牙形電極片貼于患者耳后,改善患者大腦后循環(huán),刺激強(qiáng)度參考正常人耐受量,約15m A,刺激時(shí)間為30min/次;肢體電刺激:采用常規(guī)4cm*4cm方形電極片貼于患者肢體橈側(cè)腕伸肌與脛前肌肌腹處,刺激強(qiáng)度以達(dá)到最大肌肉收縮且患者無痛苦表情為宜,四肢無明顯活動患者行四肢肢體電刺激,偏癱患者行患側(cè)肢體電刺激,以達(dá)到被動活動的目的,刺激時(shí)間為30min/次;下肢智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)運(yùn)動模式采用被動模式,刺激時(shí)間為30min/次;所有康復(fù)方法均1次/日,6次/周,30次為一療程,療程間休息5~7天。試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行t DCS治療,t DCS陽極刺激部位為左側(cè)前額葉背外側(cè)(Dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC),參考電極位于右眼眶上緣或右肩,刺激強(qiáng)度為1~2m A,初始計(jì)量為1m A結(jié)合患者具體情況逐漸增加至最大劑量2.0m A,刺激時(shí)間20min/次,1次/日,6次/周,20次為一療程,療程間休息20天。療效評估方法:量表評估包括:Glasgow昏迷量表或PVS量表評分。詳見方法部分。神經(jīng)電生理評估包括:腦電圖、腦干聽覺誘發(fā)電位(Brainstem auditory evoked potential,BAEP)、上肢體感誘發(fā)電位(Upper sense evoked potential,USEP)。所有檢測嚴(yán)格按照操作方法由固定醫(yī)生進(jìn)行操作。腦電圖根據(jù)Hockaday(1965)意識障礙EEG分級標(biāo)準(zhǔn):基本節(jié)律為α節(jié)律,接近正常為Ⅰ級,評分為3分;θ波為主,伴有少數(shù)δ波為Ⅱ級,評分為2分;δ波為主,無其他節(jié)律活動為Ⅲ級,評分為1分;腦電基本節(jié)律消失,近平坦波,為Ⅳ級,評分為0分。BAEP根據(jù)Greenbery標(biāo)準(zhǔn):基本正常為Ⅰ級,評分為3分;Ⅰ-Ⅴ波清晰可辯,但潛伏期延長、波幅下降為Ⅱ級,評為2分;Ⅰ波潛伏期和波幅正常,余各波部分存在或呈分化不清的正相波為Ⅲ級,評為1分;波形難以分辨或僅見Ⅰ波存在為Ⅳ級,評分為0分。USEP也根據(jù)Greenbery標(biāo)準(zhǔn):基本正常為Ⅰ級,評分為3分;缺乏50ms后的波形成分,潛伏期延長,波幅降低為Ⅱ級,評分為2分;僅有P15和N20,缺乏20ms后的波形成分為Ⅲ級,評為1分;各波均消失或僅有P15為Ⅳ級,評分為0分。臨床療效評估:⑴基本治愈,患者清醒,GCS評分15分,PVS評分總分提高8分。⑵顯著有效:癥狀體征明顯好轉(zhuǎn),GCS評分12分,PVS評分總分提高5~8分。⑶有效:癥狀體征有改善,GCS評分9分,PVS提高2~4分。⑷無效:癥狀體征無改善,GCS評分和PVS評分無提高或減少。本試驗(yàn)中患者最短治療時(shí)間為10天,最長治療時(shí)間為45天,平均治療時(shí)間(21.87±1.44)天。所有患者在治療前和治療結(jié)束后分別由固定醫(yī)生進(jìn)行上述評估。不良事件:在患者治療過程中,觀察患者有無出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如繼發(fā)性腦出血,癲癇發(fā)作等。統(tǒng)計(jì)分析方法:試驗(yàn)結(jié)果采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(?x±s),先檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性與方差齊性,若符合則應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間及組內(nèi)的比較,若不符合正態(tài)分析與方差齊性則應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1 t DCS對意識障礙患者功能恢復(fù)的影響1.1 Glasgow評分試驗(yàn)組治療前GCS總體評分為(6.33±1.23),對照組治療前GCS評分為(5.43±1.90),兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),試驗(yàn)組治療后評分為(12.44±2.51),對照組治療后評分為(10.43±1.90),兩組治療后與治療前比較分?jǐn)?shù)改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);而治療后試驗(yàn)組GCS評分更優(yōu)于對照組(P0.05)。1.2 PVS評分試驗(yàn)組治療前PVS總體評分為(4.2±0.63),對照組治療前PVS評分為(4.25±0.62),兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),試驗(yàn)組治療后評分為(13.10±3.78),對照組治療后評分為(9.75±2.49),兩組治療后與治療前比較分?jǐn)?shù)改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);而治療后試驗(yàn)組PVS評分更優(yōu)于對照組(P0.05)。1.3腦電圖試驗(yàn)組治療前總體評分為(1.32±0.58),對照組治療前評分為(1.11±0.81),兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),試驗(yàn)組治療后評分為(2.26±0.65),對照組治療后評分為(1.53±0.77),兩組治療后與治療前比較分?jǐn)?shù)改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);而治療后試驗(yàn)組腦電圖評分更優(yōu)于對照組(P0.05)。1.4 BAEP試驗(yàn)組治療前總體評分為(0.95±0.23),對照組治療前評分為(0.79±0.42),兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),試驗(yàn)組治療后評分為(2.00±0.67),對照組治療后評分為(1.32±0.48),兩組治療后與治療前比較分?jǐn)?shù)改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);而治療后試驗(yàn)組BAEP評分更優(yōu)于對照組(P0.05)。1.5 USEP試驗(yàn)組治療前總體評分為(0.79±0.42),對照組治療前評分為(0.79±0.42),兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),試驗(yàn)組治療后評分為(1.84±0.77),對照組治療后評分為(1.32±0.48),兩組治療后與治療前比較分?jǐn)?shù)改善,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05);而治療后試驗(yàn)組USEP評分更優(yōu)于對照組(P0.05)。1.6療效評定本研究中,試驗(yàn)組19例患者中17例患者評分提高,其中8例基本治愈,7例顯效,2例有效,總有效率為89.47%。而對照組19例患者中16例患者評分提高,3例基本治愈,5例顯效,8例有效,總有效率為84.21%。兩組對照P0.05。2不良反應(yīng)本研究所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),如繼發(fā)性腦出血、癲癇發(fā)作等�；颊叱霈F(xiàn)最多的不良反應(yīng)為皮膚局部發(fā)紅,且對患者血壓、心率等的變化不大。結(jié)論:本研究通過隨機(jī)對照研究顯示,在常規(guī)康復(fù)治療方法基礎(chǔ)上,經(jīng)過平均治療時(shí)間(21.87±1.44)天t DCS治療后,嚴(yán)重意識障礙患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)分?jǐn)?shù)提高明顯,臨床有效率達(dá)89.47%,并且t DCS還安全、方便、副作用小。由于本研究觀察病例較少,治療時(shí)間受床位周轉(zhuǎn)影響,有關(guān)長期療效以及治療劑量的調(diào)節(jié)等還需要進(jìn)一步深入研究。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R493

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2074899