本文關(guān)鍵詞：聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2008年12月11日 17:12:54 Thursday  

作者：魯巧云，李小平    作者單位：湖北天門，天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】  目的 探討聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭（CHF）護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將200例住院老年CHF患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各100例。對(duì)照組按照常規(guī)內(nèi)容和模式進(jìn)行健康教育和護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用聚焦解決模式，進(jìn)行健康教育。對(duì)服藥順從性、洋地黃中毒發(fā)生率、生活質(zhì)量的改善進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者服藥順從性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），洋地黃中毒發(fā)生率、再次住院率、死亡率均顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 對(duì)老年CHF患者進(jìn)行聚焦解決模式，能顯著提高患者服藥順從性，減少洋地黃中毒發(fā)生率，降低再次住院率，提高患者生活質(zhì)量，改善臨床結(jié)果。

【關(guān)鍵詞】  心力衰竭；老年患者；聚焦解決模式；護(hù)理

    隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者逐漸增多，65歲以上人群中心衰的患病率可達(dá)6%～10%［1］。CHF是各種疾病導(dǎo)致心臟疾病的終末階段，患者需長期甚至終生服藥、反復(fù)多次住院、預(yù)后差，病死率高。如何提高老年CHF患者防治疾病的意識(shí)，使老年患者主動(dòng)參與，配合治療，出院后最大限度地進(jìn)行自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量，減少再次住院率，提高生存率，是目前研究的重點(diǎn)。筆者對(duì)老年CHF患者運(yùn)用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  選擇2004年1月至2007年1月在我院心血管內(nèi)科住院的65歲以上老年CHF患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合2002年中國心衰診斷治療指南［2］，心功能分級(jí)均在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。其中男86例，女114例，年齡65～86歲，平均76.8歲。文化程度：大學(xué)及以上40例，中學(xué)96例，小學(xué)及以下64例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例，兩組性別、年齡、文化程度差異、病因、心功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

    1.2  方法  對(duì)照組按照常規(guī)內(nèi)容和模式進(jìn)行健康教育和護(hù)理，，即入院時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹，住院期間將健康教育資料發(fā)放給患者，并對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，用藥的注意事項(xiàng)及飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行聚焦解決模式，即組建CHF治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由科室護(hù)士長、護(hù)理骨干及相關(guān)人員（1名主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）組成，團(tuán)隊(duì)成員接受心理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、心衰相關(guān)知識(shí)、聚集解決模式等知識(shí)的短期培訓(xùn)�；颊咦≡浩陂g進(jìn)行聚焦解決模式進(jìn)行健康教育［3］：（1）描述問題：患者入院1天內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，將患者自我感受進(jìn)行記錄，制訂健康教育的路徑和措施。每次實(shí)施前先了解患者的心理狀態(tài)，以關(guān)注及引導(dǎo)的方式與患者交談。如以暗示的語氣鼓勵(lì)患者回憶曾為解決自身問題已做過的努力，還有哪些可以解決的辦法，適時(shí)進(jìn)行肯定，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的信心。（2）構(gòu)建目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)問題后，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的思維方式來建立改正的目標(biāo)，以保證其落實(shí)的可行性。如誘導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)有過的較好應(yīng)對(duì)問題的體驗(yàn)，或與患者一起討論假設(shè)存在的問題得到了解決，患者可能獲得的利益（癥狀和預(yù)后改善），以幫助患者確定目標(biāo)的大小或遠(yuǎn)近，并增高其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。（3）探查例外：確立目標(biāo)后，與患者一起繼續(xù)探討過去這些問題曾經(jīng)被偶然解決時(shí)的狀況，并讓患者進(jìn)一步思考，如何使過去的“偶然例外”持續(xù)發(fā)生并保持下去，即幫助患者尋找解決問題的簡單有效途徑。（4）實(shí)施反饋：責(zé)任護(hù)士與患者共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過程進(jìn)行反饋，鼓勵(lì)患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標(biāo)是否定得過高、過大、及時(shí)糾正偏差。（5）評(píng)價(jià)階段：幫助患者對(duì)健康教育后的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的問題，構(gòu)建新的目標(biāo)。

    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  所有資料均經(jīng)SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)。

    2  結(jié)果

    2.1  評(píng)價(jià)方法  （1）服藥順從性：患者出院后服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%，為順從性好，小于80%為順從性不佳；（2）洋地黃中毒發(fā)生率；（3）生活質(zhì)量（活動(dòng)、日常生活、健康、近期支持、精神狀態(tài)、改善情況）。

    2.2  兩種方法比較結(jié)果  見表1。表1  兩種方法結(jié)果比較

    3  討論

    CHF是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其5年生存率與惡性腫瘤相仿［1］，減少患者再次住院率、提高生活質(zhì)量、提高生存率是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。在CHARM研究中，Granger等學(xué)者證實(shí)，只要服藥順從性達(dá)80%以上的患者均在發(fā)病率及死亡率方面獲益，該研究證實(shí)了低技術(shù)水平的交流護(hù)理治療策略即可改善臨床結(jié)果［4］，并強(qiáng)調(diào)了護(hù)理和團(tuán)隊(duì)的重要性。筆者對(duì)老年CHF患者護(hù)理實(shí)施聚焦解決模式，提高了患者服藥順從性，減少了洋地黃中毒發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，與上述結(jié)果相符。

    老年患者由于其生活能力下降，視力下降，聽力減弱，記憶力及理解能力減退，采用常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，沒有針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，沒有更新健康教育理念，沒有調(diào)整對(duì)策和措施變被動(dòng)為主動(dòng)，因而達(dá)不到滿意效果，而采用聚焦解決模式，則更具針對(duì)性和意義。聚焦解決模式常分為五個(gè)階段，即描述問題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、實(shí)施反饋、評(píng)價(jià)階段［3］。在具體實(shí)施過程中，護(hù)士每次進(jìn)行健康教育時(shí)，將解決問題的關(guān)注點(diǎn)集中在一個(gè)方面，重點(diǎn)突出，同時(shí)教育中以患者為主角，注意調(diào)動(dòng)自身的能動(dòng)性，在護(hù)理人員的誘導(dǎo)下由患者自己提出問題，按照患者自身情況提出適宜自己的改進(jìn)目標(biāo)，并且在實(shí)施過程中不斷反饋、改進(jìn)和評(píng)價(jià)，能使老年患者感到自己處于主導(dǎo)地位，使患者容易聽取護(hù)理人員的意見，有利于增強(qiáng)健康教育的效果。

    服藥順從性和用藥安全性是影響老年CHF病情和預(yù)后的重要因素，在臨床工作中，我們常發(fā)現(xiàn)很多患者在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，自行減少服藥次數(shù)、服藥劑量甚至停藥而導(dǎo)致病情反復(fù)，多次住院甚至病情加重而死亡，有鑒于此，我們在患者出院后病情穩(wěn)定的情況下，采取電話回訪，詢問患者病情及服藥情況，并與醫(yī)生一道組成心衰治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，隨同醫(yī)生到心衰�？崎T診出診，指導(dǎo)患者服藥，提高了患者的服藥順從性。老年人由于記憶力及理解力減退，在服用洋地黃藥物地高辛過程中，時(shí)有中毒現(xiàn)象發(fā)生，有時(shí)是病情加重后自行加量，有些患者因視力、記憶力因素而誤用，在護(hù)理過程中，我們對(duì)地高辛這類需嚴(yán)格控制劑量的藥物，在患者出院和回訪時(shí)貼上特殊標(biāo)簽（紅色），便于患者簡單識(shí)別記憶，規(guī)則服用，降低了洋地黃中毒發(fā)生率，由12%降至2%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

【參考文獻(xiàn)】
  1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1077-1079.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性收縮心力衰竭治療建議.中華心血管病雜志，2002，30(1):7-23.

3 駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護(hù)理中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2007,42(6):568-570.

4 Granger BB,Swedberg K,Ekman I,et al.Adherence to candesartan and placebo and outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme:double-blind,randomised,controlled clinical trial.Lancet,2005,366:2005-2011.

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