我國經(jīng)過多年醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化和改革,現(xiàn)已基本形成了以基本醫(yī)保體系為基礎的,覆蓋重大疾病保障的制度,該制度重點在于提高城鄉(xiāng)居民的重特大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險,是專門針對患有特重大疾病的患者,在其基本醫(yī)療保險費用支出的基礎上,額外產(chǎn)生的高額費用,而給以更高保障的一種政策性安排。開展這項工作,能夠減少居民在患有特重大疾病時需要支出的高額醫(yī)療費用,減輕居民的生活負擔,解決“因病返貧、因病致貧”的社會痛點。同時開展大病保險業(yè)務,能落實“三醫(yī)聯(lián)動”的推進,能促進“政府主導、市場運作”的良性機制的形成,是提高基本醫(yī)療保障水平的重要路徑選擇。開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務,政府的工作主要包括以下內(nèi)容:主導大病保險政策的統(tǒng)籌制定與指導工作,對涉及到的部門進行協(xié)調(diào)與管理,及對大病保險業(yè)務的開辦設計、大病保險基金的管理與監(jiān)管;保險公司主要負責大病保險業(yè)務的承辦工作。本論文以寧波市城鄉(xiāng)居民大病保險管理系統(tǒng)作為例子,首先引出管理系統(tǒng)的開發(fā)背景和開發(fā)的意義,從開發(fā)的需求、架構(gòu)的設計、數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)的設計三方面做詳細的分析,重點分析和提出了管理系統(tǒng)的功能性設計和系統(tǒng)實現(xiàn)成果,并在最后作了總結(jié)和展望。城鄉(xiāng)居民大病保險... 

【文章來源】： 李若翰 江西財經(jīng)大學

【文章頁數(shù)】：55 頁

【學位級別】：碩士

【部分圖文】：

核心機構(gòu)組織結(jié)構(gòu)圖

2城鄉(xiāng)居民大病保險管理系統(tǒng)需求分析9圖2-1核心機構(gòu)組織結(jié)構(gòu)圖因為三方核心機構(gòu)各自的業(yè)務功能不相同，所以其業(yè)務的需求各不相同。（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門主要起到整體業(yè)務運行的管理和監(jiān)督作用，保證參合信息的準確性、報銷的時效性，保障參合患者的切身利益，所以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門需要儲存定點醫(yī)院的用藥費用、患者住院情況等。同時需要有跨區(qū)域來作大病保險報銷結(jié)算配套的對賬功能。概括有四條：①跨區(qū)域的費用結(jié)算。②監(jiān)督下級基本醫(yī)保管理部門在基金運用上的情況及參合患者的就醫(yī)情況。③管理和維護大病保險業(yè)務的目錄。④跟經(jīng)辦業(yè)務的保險公司對賬。如圖2-2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門功能需求圖所示。圖2-2城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理部門功能需求圖

城鄉(xiāng)居民大病保險管理系統(tǒng)設計與實現(xiàn)10（2）定點醫(yī)院主要是輸入、審核參合患者的信息及用藥住院信息，將參合患者的信息同步到經(jīng)辦業(yè)務的保險公司和基本醫(yī)保管理部門的系統(tǒng)中。同時定點醫(yī)院需要接受經(jīng)辦業(yè)務的保險公司所反饋的審核結(jié)果、理賠結(jié)果等。概括有三條：①參合區(qū)域內(nèi)的即時結(jié)算。參合患者在定點醫(yī)院辦理出院手續(xù)時，定點醫(yī)院登記和審核相關(guān)信息及材料，在基本醫(yī)保系統(tǒng)中進行大病保險費用的補償結(jié)算，并與保險公司進行對賬。②定點醫(yī)院的監(jiān)督管理職能，主要是對大病保險業(yè)務補償報銷的流程管理與報銷資料的審核監(jiān)督等職能。③維護大病保險業(yè)務的藥品目錄、報銷目錄等。如圖2-3定點醫(yī)院功能需求圖所示。圖2-3定點醫(yī)院功能需求圖（3）經(jīng)辦業(yè)務的保險公司主要承辦大病保險業(yè)務，包括業(yè)務端的投保、承保、業(yè)務管理、理賠理算等。保險公司的系統(tǒng)需要接受來自定點醫(yī)院的參合患者的補償信息，并進行起付線的審核和大病保險補償費用的理算，同時將結(jié)果反饋給定點醫(yī)院，并進行資金的撥付。概括有四條：①參合患者在定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保管理中心或保險公司網(wǎng)點進行大病保險支付結(jié)算時，對該患者進行信息的登記。②對參合患者的信息及報銷材料進行保險理算。③對符合報銷條件的信息，向定點醫(yī)院或參合患者進行大病保險費用的撥付。④讓處理大病保險業(yè)務的服務專員，入駐到服務窗口，對經(jīng)辦的大病保險報銷業(yè)務進行監(jiān)督和辦理。如圖2-4經(jīng)辦業(yè)務的保險公司功能需求圖所示。

【參考文獻】：
期刊論文
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碩士論文
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本文編號：3006903