摘 要 近年來，電子病歷以其傳遞速度快、存儲容量大、使用方便、共享性好和成本低等特點在醫(yī)療系統(tǒng)中逐漸得到廣泛應(yīng)用。以病人為中心、高度集成化和多媒體化是醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展方向。電子病歷作為醫(yī)療衛(wèi)生信息化的核心內(nèi)容之一，其研究成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)信息學(xué)界的熱點，逐漸開展了新的嘗試和運作，各界人士也紛紛關(guān)注其相關(guān)的開發(fā)和利用。本文我們將從電子病例結(jié)構(gòu)化出發(fā)，分析其實際運用優(yōu)勢，并針對面向?qū)ο笤O(shè)計在結(jié)構(gòu)化電子病歷中的應(yīng)用問題做出分析及論述。

　　【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化電子病歷 面向?qū)ο笤O(shè)計 應(yīng)用

　　電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也稱為電子病人記錄或基于計算機的病人記錄（CPR， Computer-BasedPatient Record）。電子病歷是由一組具有法律效力的患者臨床信息組成的集合。其中包含了大量文本、圖像、聲音和其它多媒體內(nèi)容。電子病歷是將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷所記錄的信息記錄到計算機中，使得信息的存儲、轉(zhuǎn)換、傳輸和查詢更加方便，統(tǒng)計、分析和挖掘這些信息，電子健康記錄（EHR）是電子病歷目前的發(fā)展方向。電子病歷的結(jié)構(gòu)化指的是，以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)，用醫(yī)學(xué)術(shù)語對醫(yī)療文書進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析并保存。
　　1 電子病歷系統(tǒng)定義簡述
　　關(guān)于電子病歷，我們主要討論的內(nèi)容分為靜態(tài)的概念和動態(tài)的概念。前者指的是電子病歷所包含的信息內(nèi)容；后者指的是它的功能和使用。
　　由于醫(yī)療領(lǐng)域業(yè)務(wù)復(fù)雜，并涉及多學(xué)科的科學(xué)和技術(shù)，使得醫(yī)療信息系統(tǒng)也比較復(fù)雜，而且內(nèi)容豐富。其中既包括管理費用和藥品器材的醫(yī)院信息系統(tǒng)，也包括管理各種檢驗設(shè)備及信息的檢驗系統(tǒng)、管理各種檢查信息的圖像存檔與傳輸系統(tǒng)，還包括對醫(yī)囑/處方進(jìn)行管理的臨床信息管理系統(tǒng)。這些系統(tǒng)為電子病歷系統(tǒng)提供了數(shù)據(jù)來源；同時它們還需要電子病歷系統(tǒng)來解決相互間的集成問題。
　　2 電子病歷的結(jié)構(gòu)化
　　病歷本身就具備結(jié)構(gòu)化的特征，它集合了各種臨床醫(yī)療文檔和記錄。所以，電子病歷只有以結(jié)構(gòu)化的方式存儲信息，才能有利于各種臨床信息的傳遞、共享和利用，才能有利于其資源價值最大限度的發(fā)揮。
　　我們建立電子病歷，并不是簡單地將病歷進(jìn)行電子化。我們需要做的是對其內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化、語義化，使電子病歷同時適用于人類和機器。將電子病歷結(jié)構(gòu)化，有利于應(yīng)用程序更準(zhǔn)確地找到自己所需信息。而數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化卻能讓不同的程序都做到正確解讀該信息的意義。電子病歷作為一個公共數(shù)據(jù)源，，只有對其標(biāo)準(zhǔn)化，才能供更多的軟件使用。所以， 內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化是電子病歷結(jié)構(gòu)化的重點。
　　我們要想對病歷進(jìn)行統(tǒng)計、分析和挖掘，就必須對其進(jìn)行結(jié)構(gòu)化，使其形成一個可重復(fù)利用的臨床數(shù)據(jù)倉庫。這樣我們才能掌握更有價值的信息和臨床知識，并加以利用。
　　3 電子病歷結(jié)構(gòu)化中面向?qū)ο笤O(shè)計的應(yīng)用
　　3.1 在門診管理方面的應(yīng)用
　　該系統(tǒng)具備以下門診管理工作的功能：病人登記、門診掛號、醫(yī)生排班、劃價收費、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表打印等。醫(yī)生工作站可通過該系統(tǒng)下達(dá)各檢驗申請、檢查要求，并及時查閱各檢查與檢驗結(jié)果。
　　3.2 在住院管理方面的應(yīng)用
　　該系統(tǒng)具備以下住院管理工作的功能：管理住院病人、藥房和收費、統(tǒng)計分析住院數(shù)據(jù)及打印報表等，還可以根據(jù)病人具體要求，新建個性化需求模塊。該系統(tǒng)有利于方便快捷地掌握醫(yī)院病人出入院、轉(zhuǎn)院、床位、病程等具體情況。
　　3.3 在醫(yī)技管理方面的應(yīng)用
　　在醫(yī)技管理工作中，該系統(tǒng)可提供各醫(yī)技科室如檢驗科、病理科、功能檢查科、放射科等的主要業(yè)務(wù)，通過該系統(tǒng)還可以進(jìn)行檢查的預(yù)約申請、查詢單據(jù)、管理科室、打印檢查報告等，系統(tǒng)能夠根據(jù)所選單據(jù)自動彈出表格內(nèi)容。
　　3.4 在藥品管理方面的應(yīng)用
　　藥典與庫房管理是藥品管理兩個主要內(nèi)容。 前者包含藥品的基本信息，合理監(jiān)測藥物的利用。醫(yī)生可以通過該系統(tǒng)查詢標(biāo)準(zhǔn)藥品處方和多功能處方，有效節(jié)省了醫(yī)院與患者的時間。門診藥房、藥庫、住院藥房、中藥房及特殊藥房等庫房藥品的進(jìn)銷存管理都屬于藥品庫房管理的內(nèi)容。
　　4 結(jié)束語
　　總而言之，當(dāng)前在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，病歷內(nèi)容涵括的范圍愈發(fā)廣泛，其結(jié)構(gòu)化內(nèi)容也越來越多。對于面向?qū)ο笤O(shè)計的電子病歷系統(tǒng)而言，必須要從這一實際情況出發(fā)，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化內(nèi)容在病歷中的集成與體現(xiàn)。