本文關(guān)鍵詞：泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐研究

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【摘要】：一個國家或地區(qū)為解決民眾的醫(yī)療費用問題,根據(jù)保險原則歸集、分配和運用醫(yī)療保險基金的制度,稱之為醫(yī)療保險制度。它作為社會保險制度的重要組成部分,是民眾醫(yī)療保障事業(yè)資金籌集的有效機制,也是國際上應(yīng)用廣泛的一種醫(yī)療費用的管理模式。近年來,各種醫(yī)療保險欺詐行為屢禁不止,且欺詐手段不斷升級,出現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)外聯(lián)合欺詐的現(xiàn)象,欺詐行為呈現(xiàn)團伙化、專業(yè)化趨勢。這些醫(yī)療保險欺詐行為不僅造成了醫(yī)療保險基金的流失,損害了廣大參保人員的利益,而且直接威脅到醫(yī)療保險基金的安全運營,甚至威脅到醫(yī)療保險制度乃至整個社會保險制度的健康持續(xù)發(fā)展。因此加大對醫(yī)療保險基金支出的反欺詐力度勢在必行。而泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐起步較晚,存在問題較多。文章基于泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐的客觀實際,依據(jù)社會保障理論、公共產(chǎn)品理論和成本與收益理論等理論,運用文獻研究法、調(diào)查研究法和案例分析法等研究方法,通過對泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的欺詐與反欺詐的研究,系統(tǒng)分析泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐存在的問題及原因,從而提出提升泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中反欺詐水平的措施,即完善反欺詐制度建設(shè)、建立高素質(zhì)的專業(yè)反欺詐隊伍、提高反欺詐的技術(shù)、提高欺詐的違法成本、強化反欺詐的激勵機制,以期建立一個規(guī)范、合理、行之有效的反欺詐制度,為泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險反欺詐實踐提供理論支撐,進一步指導(dǎo)泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的實際工作,切實提升他們的反欺詐水平,減少醫(yī)療保險基金的流失,保障參保人員的合法權(quán)益,維護醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】：泉州市 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險 基金支出 反欺詐
【學位授予單位】：華僑大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：F842.684
【目錄】：

• 摘要3-4
• Abstract4-9
• 第1章 緒論9-19
• 1.1 研究的背景和意義9-11
• 1.1.1 研究的背景9-10
• 1.1.2 研究的意義10-11
• 1.2 國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀綜述11-15
• 1.2.1 國外研究現(xiàn)狀11-12
• 1.2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀12-14
• 1.2.3 評價14-15
• 1.3 研究的主要內(nèi)容15-16
• 1.4 研究的理論依據(jù)16-17
• 1.4.1 社會保障理論16
• 1.4.2 公共產(chǎn)品理論16-17
• 1.4.3 成本與收益理論17
• 1.5 研究方法17-19
• 1.5.1 文獻研究法17
• 1.5.2 調(diào)查研究法17
• 1.5.3 案例分析法17-19
• 第2章 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金及其支出中的反欺詐19-27
• 2.1 社會保障與醫(yī)療保險19-20
• 2.1.1 社會保障19
• 2.1.2 醫(yī)療保險是社會保障的不可或缺結(jié)構(gòu)19-20
• 2.2 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金20-23
• 2.2.1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的籌集20-21
• 2.2.2 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的支出21-23
• 2.3 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的欺詐23-25
• 2.3.1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險欺詐的定義23
• 2.3.2 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的欺詐形式23-25
• 2.4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐及其重要性25-27
• 2.4.1 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐25
• 2.4.2 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中反欺詐的重要性25-27
• 第3章 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐現(xiàn)狀27-32
• 3.1 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金的總體情況27-28
• 3.2 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐舉措28-30
• 3.2.1 完善了定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議28-29
• 3.2.2 建立了定點醫(yī)藥機構(gòu)的退出機制29
• 3.2.3 建立了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)師庫及專家?guī)?/span>29-30
• 3.2.4 建立了日常管理、半年檢查和年度考核機制30
• 3.3 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐取得的成效30-32
• 3.3.1 節(jié)約了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基金支出30-31
• 3.3.2 提升了定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平31
• 3.3.3 規(guī)范了定點零售藥店的服務(wù)行為31-32
• 第4章 泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中反欺詐的問題及原因32-41
• 4.1 存在的問題32-34
• 4.1.1 欺詐行為屢禁不止32-33
• 4.1.2 區(qū)域內(nèi)外聯(lián)合欺詐33
• 4.1.3 欺詐行為團伙化、專業(yè)化33-34
• 4.2 原因剖析34-41
• 4.2.1 反欺詐的制度不完善34-36
• 4.2.2 反欺詐的隊伍建設(shè)不夠36-37
• 4.2.3 反欺詐的技術(shù)不先進37-39
• 4.2.4 欺詐的成本較低和反欺詐的激勵機制不足39-41
• 第5章 國內(nèi)外醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐及其啟示41-46
• 5.1 美國醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐41-43
• 5.1.1 在醫(yī)療保險反欺詐法律制度建設(shè)的方面41-42
• 5.1.2 在醫(yī)療保險反欺詐的機構(gòu)建設(shè)的方面42
• 5.1.3 在反欺詐人才的培養(yǎng)方面42-43
• 5.2 天津市醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐43-44
• 5.2.1 建立了醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)43-44
• 5.2.2 建立了多部門聯(lián)合反欺詐機制44
• 5.2.3 建立了對醫(yī)療保險欺詐行為人的約談制度44
• 5.3 啟示44-46
• 5.3.1 反欺詐是醫(yī)療保險基金支出中的一項重要工作45
• 5.3.2 醫(yī)療保險基金支出中的反欺詐需要多管齊下45-46
• 第6章 提升泉州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金支出中反欺詐的水平46-52
• 6.1 完善反欺詐的制度建設(shè)46-47
• 6.1.1 完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險反欺詐的法律體系46
• 6.1.2 建立不同統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的合作機制46-47
• 6.1.3 制定統(tǒng)一的反欺詐標準47
• 6.2 建立高素質(zhì)的專業(yè)反欺詐隊伍47-48
• 6.2.1 增加反欺詐工作人員的數(shù)量47-48
• 6.2.2 加大培訓(xùn)力度、提高專業(yè)素質(zhì)48
• 6.2.3 建立各機構(gòu)間的聯(lián)動機制48
• 6.3 提高反欺詐的技術(shù)48-50
• 6.3.1 運用先進的欺詐識別技術(shù)49
• 6.3.2 建立欺詐數(shù)據(jù)庫49
• 6.3.3 建立欺詐預(yù)警系統(tǒng)49-50
• 6.4 提高欺詐的違法成本和強化反欺詐的激勵機制50-52
• 6.4.1 提高欺詐的違法成本50-51
• 6.4.2 強化反欺詐的激勵機制51-52
• 結(jié)論與展望52-53
• 參考文獻53-57
• 致謝57-59
• 個人簡歷、在學期間發(fā)表的學術(shù)論文及研究成果59

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 李瑋,黃丞,蔣馥;社會醫(yī)療保險中欺詐問題的博弈分析[J];上海交通大學學報;2004年03期

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本文編號：724500