本文關鍵詞：上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：十八屆三中全會中提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,而醫(yī)療保險費用難以控制,存在發(fā)生基金危機的風險,是醫(yī)療保險改革艱難的癥結所在。保證醫(yī)療保險基金籌資渠道的穩(wěn)定通暢和資金運營管理的安全,可以有效減少醫(yī)�；鹈媾R風險的可能性并降低風險損失,同時也能夠維持參保職工的醫(yī)療保險待遇需求。從現(xiàn)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支實際情況來看,風險無時不刻在威脅著醫(yī)保基金的安全運營:醫(yī)�；鸬慕Y余連年增多,呈現(xiàn)“畸高”狀態(tài);醫(yī)�；鸬牟缓侠硎褂�,甚至是基金浪費,影響到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的持續(xù)平穩(wěn)運行和發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險如何實現(xiàn)基金的收支平衡,公平、有效率地為民所用,是目前亟待解決的問題。本文根據我國以及上海市出臺的基本醫(yī)療保險的政策,使用BP神經網絡方法對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風險因素進行分析,并對上海歷年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行狀況進行風險評價,在本研究的醫(yī)療保險基金預警體系中,根據現(xiàn)有相關政策并結合老齡化等現(xiàn)實情況,將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險累計結余可供使用的時間作為判別醫(yī)療保險基金風險程度的標準。接下來運用BP神經網絡方法、指數平滑預測方法和系統(tǒng)動力學等方法,對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的未來收支情況進行預測,根據預測結果發(fā)現(xiàn)未來上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的累計結余將會逐年增多,累計結余可供使用的時間也會越來越長,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金在結余不足或過度累積的狀態(tài)時,都存在發(fā)生風險的可能性,過低或過高的結余量將對基金的良性平衡和醫(yī)療保險制度的作用發(fā)揮產生負面影響。因此建立基于系統(tǒng)動力學的上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控模型,并對將高額藥品納入醫(yī)療保險報銷機制,適度提高醫(yī)療保險報銷比例等方案進行模擬仿真,對模型的相關指標,如高額藥品專項基金費率和醫(yī)療保險基金報銷比例等指標進行調整,力爭在維持醫(yī)療保險制度正常運行的基礎上,適度降低醫(yī)療保險基金過高的累計結余量,最后提出上海應對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險的政策選擇�；谝陨辖榻B,本研究通過多種方法對上海市未來幾年的醫(yī)療保險基金收支進行預測,主要有幾點發(fā)現(xiàn):(1)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金累計結余隨著時間推移越來越多;(2)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金的當期結余也與來越高,當期結余率將達到20%到53%之間;(3)按照本研究的預警指標,發(fā)現(xiàn)上海未來幾年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金都處于中警甚至重警的警度級別;(4)通過擴大醫(yī)療保險報銷范圍,適度提高醫(yī)療保險報銷比例等方式,可以降低醫(yī)療保險基金的結余,緩解城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的警情。本研究的創(chuàng)新點在于:(1)不同于以往僅針對基金缺口所建立的醫(yī)療保險基金預警體系,而是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金越來越高的統(tǒng)籌基金結余可供使用的時間作為警度劃分的標準,更好地體現(xiàn)了醫(yī)療保險基金“收支平衡”的原則,將醫(yī)療保險基金的有效使用納入政策考量;(2)綜合運用多種方法,如BP神經網絡方法、指數平滑預測方法和系統(tǒng)動力學等方法對上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金進行預測,對降低上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險的應對方案進行仿真模擬,并對各方案的實施效應進行論證和評價,使相關方案的設計更具科學性。
【關鍵詞】：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險基金 風險防控
【學位授予單位】：上海工程技術大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：F842.684;R197.1
【目錄】：

• 摘要6-8
• ABSTRACT8-13
• 第一章 緒論13-26
• 1.1 研究背景及意義13-15
• 1.1.1 老齡化程度日益加劇13
• 1.1.2 醫(yī)療保險基金收支失衡13-14
• 1.1.3 醫(yī)療保險政策要求14-15
• 1.1.4 選題的意義15
• 1.2 醫(yī)療保險風險管理文獻綜述15-24
• 1.2.1 風險管理理論文獻綜述15
• 1.2.2 國內外醫(yī)療保險基金風險研究現(xiàn)狀15-17
• 1.2.3 醫(yī)療保險基金風險防控對策研究17-21
• 1.2.4 醫(yī)療保險金風險防控的實踐經驗借鑒21-22
• 1.2.5 研究述評22-24
• 1.3 研究目的及研究思路24
• 1.3.1 研究目的24
• 1.3.2 研究思路24
• 1.4 研究創(chuàng)新點24-26
• 第二章 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析26-37
• 2.1 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀26-34
• 2.1.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金經濟社會環(huán)境分析26-30
• 2.1.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金制度依附環(huán)境分析30-32
• 2.1.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支現(xiàn)狀分析32-34
• 2.2 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存問題34-37
• 2.2.1 醫(yī)療保險基金結余統(tǒng)賬結構失衡，個人帳戶基金大量積存34-35
• 2.2.2 醫(yī)療保險基金支出增速較快，高于人均可支配收入增長率35
• 2.2.3 醫(yī)�；鹂傤~預控存在漏洞，醫(yī)患雙方發(fā)生道德風險35-37
• 第三章 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險識別與評估37-52
• 3.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金制度環(huán)境風險37-42
• 3.1.1 經濟環(huán)境風險因素37-38
• 3.1.2 社會環(huán)境風險因素38-42
• 3.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金制度設計風險42-43
• 3.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金制度實施風險43-44
• 3.3.1 社會醫(yī)療保險基金的籌資風險因素43
• 3.3.2 社會醫(yī)療保險基金的管理風險因素43-44
• 3.3.3 社會醫(yī)療保險基金的給付風險因素44
• 3.4 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險因素分析與評估44-52
• 3.4.1 BP神經網絡方法介紹45
• 3.4.2 風險因素變量的選擇45-46
• 3.4.3 模型建立以及擬合結果46-49
• 3.4.4 醫(yī)療保險基金風險程度評估49-52
• 第四章 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險預警52-99
• 4.1 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支預測52-91
• 4.1.1 基于指數平滑法的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支預測52-61
• 4.1.2 基于BP神經網絡方法的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支預測61-80
• 4.1.3 基于系統(tǒng)動力學的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支預測80-91
• 4.2 各方法預測結果對比與結論91-93
• 4.2.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的累計結余量隨時間推移越來越高91-92
• 4.2.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的當期結余率為 20%~53%92-93
• 4.3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險預警93-99
• 4.3.1 醫(yī)療保險基金指數平滑預測結果的風險預警93-94
• 4.3.2 醫(yī)療保險基金B(yǎng)P神經網絡預測結果的風險預警94-95
• 4.3.3 醫(yī)療保險基金系統(tǒng)動力學預測結果的風險預警95-96
• 4.3.4 醫(yī)療保險基金風險預警結果96-99
• 第五章 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控重點措施及論證99-114
• 5.1 重點措施一：推行社區(qū)首診制度99-101
• 5.2 重點措施二：提高醫(yī)療保險基金的大病門診住院報銷比例101-106
• 5.2.1 提高大病門診住院報銷比例的實施基礎101-102
• 5.2.2 提高大病門診住院報銷比例的方案論證102-106
• 5.3 重點措施三：在醫(yī)療保險支付機制下建立高額特效藥品專項基金106-114
• 5.3.1 高額特效藥品專項基金的設計思路106-109
• 5.3.2 設立高額特效藥品專項基金的方案論證109-114
• 第六章 上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控政策建議114-124
• 6.1 加強醫(yī)療保險基金個人賬戶管理，避免個人賬戶基金沉淀114-115
• 6.1.1 完善醫(yī)療保險基金個人賬戶制度設計114-115
• 6.1.2 適度擴展個人賬戶使用范圍115
• 6.1.3 加強個人賬戶基金的基礎保健作用115
• 6.2 適度提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇115-117
• 6.2.1 適當提高統(tǒng)籌基金的報銷比例116
• 6.2.2 適度擴大統(tǒng)籌基金報銷范圍116
• 6.2.3 建立大額醫(yī)療費用補助基金116-117
• 6.3 健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的籌資比例調整機制117
• 6.4 加強政府主導統(tǒng)籌作用，改革醫(yī)藥費用支付方式117-119
• 6.4.1 制定出臺醫(yī)療保險混合支付模式的相關法律法規(guī)117-118
• 6.4.2 試點并全面推行混合式醫(yī)療保險支付模式118-119
• 6.5 在醫(yī)療服務市場引入競爭機制，避免違規(guī)行為119-120
• 6.5.1 促進醫(yī)療機構醫(yī)療保險費用使用透明化119-120
• 6.5.2 適當地引入私營資本進入醫(yī)療行業(yè)120
• 6.6 建立良好的藥品生產和流通體制，，完善醫(yī)療價格監(jiān)督機制120-121
• 6.6.1 建立合理的藥品生產和流通體制120-121
• 6.6.2 完善醫(yī)療監(jiān)督體系，鼓勵第三方參與監(jiān)管121
• 6.7 加快完善醫(yī)療保險基金預算編制121-122
• 6.7.1 提高醫(yī)療保險基金預算的科學性、合理性121-122
• 6.7.2 加強醫(yī)療保險預算的執(zhí)行和監(jiān)督122
• 6.8 建立健全針對醫(yī)務人員的有效激勵機制，強化職業(yè)道德122-124
• 6.8.1 建立全面的醫(yī)務人員薪酬績效考核體系122-123
• 6.8.2 建立健全醫(yī)院內部的考核評價標準123
• 6.8.3 重視對醫(yī)務人員的精神激勵123-124
• 參考文獻124-128
• 附錄128-131
• 攻讀碩士學位期間發(fā)表的學術論文及取得的相關科研成果131-132
• 致謝132-133

【參考文獻】

中國期刊全文數據庫 前5條

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  本文關鍵詞：上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風險防控策略研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：390188