發(fā)布時間：2020-03-18 02:41

【摘要】：十七大以來,我國醫(yī)療保險體系不斷改革完善,醫(yī)保覆蓋面不斷擴大,在信息技術(shù)進步的推動下,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算水平不斷提高,跨區(qū)域結(jié)算逐步推進,極大提升了中國人民的醫(yī)療服務(wù)保障水平。但是,隨著社會保險服務(wù)面擴大和醫(yī)療服務(wù)體制改革進程,在利益驅(qū)動下不法分子違規(guī)操作套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象逐漸加劇和突出,對醫(yī)保制度的正常運行和醫(yī)保基金的安全造成嚴重威脅。在“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”口號號召下,隨著醫(yī)改服務(wù)便利提升和“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式的出現(xiàn),為廣大人民群眾提供服務(wù)的各類醫(yī)療機構(gòu)越來越多,而分級診療涉及到的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)地域愈發(fā)分散,跨地區(qū)就醫(yī)和跨區(qū)域報銷愈發(fā)普遍,醫(yī)療保險基金監(jiān)管和反欺詐識別難度明顯增大。近年來,行業(yè)內(nèi)通過建立處方策略、藥品知識庫等方法進行了醫(yī)療保險反欺詐研究,但是這些方法大多采用相對僵化的策略模型,欺詐識別的效果并非盡如人意。多年以來,伴隨著我國醫(yī)療保險信息化水平的提升,醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院、藥店等各類機構(gòu)管理信息系統(tǒng)的持續(xù)運行,積累了海量就醫(yī)記錄、用藥行為數(shù)據(jù),但這些數(shù)據(jù)的利用程度不高,大多處于沉睡狀態(tài)。目前,面向大數(shù)據(jù)的應(yīng)用和分析在社會各領(lǐng)域開展的如火如荼,在很多行業(yè)都取得了顯著的成果,特別是隨著AI等技術(shù)的興起,針對大數(shù)據(jù)的相關(guān)研究也已成為廣泛關(guān)注的熱點問題。十九大報告明確提出了推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能和實體經(jīng)濟深度融合。這對解決醫(yī)療保險反欺詐面臨的分布地域廣、參保人員多、診療專業(yè)性強、違規(guī)行為隱蔽、反欺詐技術(shù)落后、稽核人員不足以及懲戒力度弱等問題都有巨大的現(xiàn)實意義和研究價值�；诖髷�(shù)據(jù)的醫(yī)療保險反欺詐技術(shù),必將成為醫(yī)保反欺詐工作最準確、最高效的手段。本文從分析醫(yī)保發(fā)展歷史和欺詐問題的出現(xiàn)及現(xiàn)狀入手,探討了醫(yī)療保險欺詐問題背后的本質(zhì),通過對當前的醫(yī)療保險反欺詐方法進行調(diào)查、分析和比較,總結(jié)了不同方法解決醫(yī)保欺詐問題的優(yōu)缺點。然后基于多年來沉淀下來的醫(yī)療及醫(yī)保大數(shù)據(jù),充分挖掘利用積累的數(shù)據(jù)資源,通過對多種場景下的數(shù)據(jù)建模分析,深入研究應(yīng)對醫(yī)保欺詐的反欺詐方法,提出了一個基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)技術(shù)的醫(yī)保反欺詐模型,并針對我國金保工程建設(shè)成果和各地社會保險信息平臺,提出了一個基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險反欺詐綜合技術(shù)體系,并從技術(shù)和政策兩個層面分別探討了防范醫(yī)療保險欺詐問題的思考和對策。
【圖文】：

本文技術(shù)路線圖

對于基本醫(yī)療保險就診數(shù)據(jù)所需的存儲容量上，根據(jù)對主要指標表數(shù)據(jù)的測常一個地級市為例，在 500 萬參保人規(guī)模下，，包含 12 個月就診數(shù)據(jù)的情況下的空間在 200G 左右，加上其他業(yè)務(wù)表會在 250G 左右。若考慮系統(tǒng)保存 36 個月的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對于 500 萬參保人規(guī)模則至少需要 750間，用于存放業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。另外，考慮到數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)要額外預留的空間。對于 500 萬參保人規(guī)模的地區(qū)少預留 1TB 的空間，建議預留 2TB。.2 反欺詐模型對醫(yī)保欺詐行為的識別1. 醫(yī)保欺詐識別整體過程基于大數(shù)據(jù)解決實際業(yè)務(wù)及分析決策的問題，目前最為有效的方法是利用機算法模型，其在工程中運用的優(yōu)化方法論為模型項目推進的四要素，如下圖所個要素相互之間的優(yōu)先級大致是：業(yè)務(wù)>特征>數(shù)據(jù)>模型。
【學位授予單位】：山東財經(jīng)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：D922.182.3;F842.684

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本文編號：2588084