【摘要】：醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)普遍而嚴(yán)重的問題,各國都非常重視。在我國,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“新農(nóng)合”)的實(shí)施,詐騙新農(nóng)合基金的案件不斷發(fā)生。欺詐嚴(yán)重威脅到新農(nóng)合基金的安全,影響到該制度的可持續(xù)發(fā)展。如何防范和控制新農(nóng)合欺詐?這是我國當(dāng)前應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重大課題,它關(guān)系到黨和政府“三農(nóng)政策”的落實(shí)。因此,研究新農(nóng)合欺詐問題具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值。本文的研究以新農(nóng)合欺詐形成機(jī)理的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析為基礎(chǔ),在風(fēng)險(xiǎn)管理理論指導(dǎo)下,圍繞新農(nóng)合反欺詐這一目標(biāo)展開,沿著欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析與識(shí)別、度量與評(píng)價(jià)、防范與控制的線路進(jìn)行研究,采用比較研究和跨學(xué)科方法,做到規(guī)范研究與實(shí)證分析、定性研究與定量分析的有機(jī)結(jié)合,彌補(bǔ)國內(nèi)已有研究中方法和內(nèi)容的不足,研究成果具有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值。首先,對(duì)新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀、欺詐形成機(jī)理以及管理中存在的問題進(jìn)行分析。具體的,根據(jù)新農(nóng)合實(shí)施流程結(jié)合欺詐案例,分析基金使用過程中存在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)因素、欺詐主體及其手段、欺詐的基本類型、欺詐風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)等,并從博弈論、委托代理理論及犯罪經(jīng)濟(jì)學(xué)視角分析新農(nóng)合欺詐的形成機(jī)理,為后續(xù)研究提供依據(jù)和理論基礎(chǔ)。分析表明：新農(nóng)合欺詐主體涉及職業(yè)欺詐團(tuán)伙、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)、參合農(nóng)民和新農(nóng)合管理人員等。其中,職業(yè)欺詐團(tuán)伙和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐對(duì)新農(nóng)合基金危害最大(造成損失的80%)。隨著新農(nóng)合報(bào)銷制度的改革,參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用通過就診醫(yī)院及時(shí)報(bào)銷,因而,職業(yè)欺詐團(tuán)伙、參合農(nóng)民及新農(nóng)合管理人員等的欺詐行為將受到抑制,而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)因其壟斷性和專業(yè)性更容易造成欺詐和濫用。因此,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生)的監(jiān)管是反欺詐的重點(diǎn)。分析還表明：欺詐識(shí)別率、欺詐調(diào)查成本、欺詐處罰成本以及信息不對(duì)稱性等是影響欺詐主體進(jìn)行欺詐決策的重要因素,這為反欺詐體系的構(gòu)建提供思路。另外,我國新農(nóng)合反欺詐目前在法律制度、監(jiān)管體系、人才和反欺詐技術(shù)以及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等方面存在不足。其次,研究新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別問題,構(gòu)建了基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的欺詐識(shí)別模型。由于我國90%的縣已實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省內(nèi)異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)制度,跨省聯(lián)網(wǎng)異地報(bào)銷也將于2015年初步實(shí)現(xiàn)。因此,對(duì)新農(nóng)合基金危害最大的是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐濫用行為。因而,識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐行為成為新農(nóng)合欺詐識(shí)別研究的重點(diǎn)。具體地,從醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償指標(biāo)等方面選擇“住院總?cè)舜巍�、“住院天�?shù)”、“住院總費(fèi)用”、“次均住院費(fèi)用”、“核定次均住院費(fèi)用”、“次均住院費(fèi)用增長%”、“總床位費(fèi)”、“床日費(fèi)用”、“藥費(fèi)”、“保內(nèi)藥費(fèi)”、“自費(fèi)藥費(fèi)比例%”、“檢查費(fèi)”、“可報(bào)費(fèi)用”、“實(shí)際住院補(bǔ)償金額”14個(gè)指標(biāo)構(gòu)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐識(shí)別指標(biāo)體系,通過主成分分析法降維,建立了基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的欺詐識(shí)別模型(網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)3-11-1),用某縣2012年度欺詐違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析,并與Logistic模型的識(shí)別性能做了比較。實(shí)證結(jié)果為：BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)針對(duì)訓(xùn)練樣本中的“欺詐”與“合規(guī)”樣本,識(shí)別率均高達(dá)100%；針對(duì)測試樣本中“欺詐”與“合規(guī)”的樣本,識(shí)別率分別為80%和78.95%,總識(shí)別率為79.31%。而Logistic模型針對(duì)訓(xùn)練樣本和測試樣本中的“欺詐”識(shí)別率分別為43.8%和50%,基本沒有判斷價(jià)值。因而,BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型具有較高的欺詐識(shí)別率,其性能優(yōu)于Logistic模型。再次,研究新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)的度量問題。分別采用單一分布的損失分布法、極值理論P(yáng)OT模型和分段定義損失強(qiáng)度分布的損失分布法(PSD-LDA),結(jié)合VaR和TVaR方法,測度新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)損失值,并用2004-2012年媒體公開報(bào)道的新農(nóng)合欺詐損失數(shù)據(jù)為樣本進(jìn)行實(shí)證研究。結(jié)果表明：PSD-LDA方法優(yōu)于POT模型和單一分布的損失分布法。PSD-LDA方法綜合了兩者的優(yōu)點(diǎn),考慮了新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)“低頻高損”和“高頻低損”的特征,更準(zhǔn)確的度量了新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn),因此,選用PSD-LDA方法較為合理。在PSD-LDA方法中,針對(duì)“高頻低損”和“低頻高損”的欺詐風(fēng)險(xiǎn),分別采用對(duì)數(shù)正態(tài)分布和廣義帕累托分布分段擬合其損失分布,并選擇泊松分布為損失頻率分布,通過Monte Carlo模擬得到欺詐風(fēng)險(xiǎn)VaR和TVaR值。進(jìn)而得到新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金為63579.7萬元,損失純保費(fèi)為854.9萬元。此外,還探討了應(yīng)用VaR或TVaR對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警管理的構(gòu)想。最后,構(gòu)建了新農(nóng)合反欺詐體系。為此,研究了美國醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的成功經(jīng)驗(yàn)。美國在長期的反欺詐實(shí)踐中制定了比較健全的反欺詐執(zhí)法體系和反欺詐法律制度,形成了一系列反欺詐的原則、方法和措施,并取得了反欺詐的重大成效。借鑒美國的成功經(jīng)驗(yàn),根據(jù)新農(nóng)合欺詐風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)理的分析結(jié)論,結(jié)合我國新農(nóng)合實(shí)際,分別從制度層面和技術(shù)層面構(gòu)建了新農(nóng)合反欺詐體系。制度層面主要包括：制定反欺詐法律制度,成立反欺詐執(zhí)法機(jī)構(gòu),完善公示舉報(bào)制度,建立臨床路徑管理制度,加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)以及建立第三方醫(yī)保審計(jì)的監(jiān)督機(jī)制等。技術(shù)層面主要是開發(fā)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng),具體包括欺詐風(fēng)險(xiǎn)分析識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)度量評(píng)價(jià)和監(jiān)控預(yù)警等子系統(tǒng),對(duì)欺詐風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測、度量和預(yù)警。反欺詐體系的建立,為新農(nóng)合反欺詐提供重要的制度保障和有效的技術(shù)手段。
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【學(xué)位授予單位】：湖南大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：F842.684;R197.1;F323.89
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本文編號(hào)：2446473