【摘要】：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分�；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金是否安全運(yùn)行,不僅與廣大參保人員的切身利益相關(guān),還涉及醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否能夠可持續(xù)發(fā)展的問題。然而,醫(yī)�；菝裾叩牟粩嗌钊搿⑨t(yī)療費(fèi)用的連年增長(zhǎng)、我國老齡化進(jìn)程的不斷加劇等因素,都使醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出趨于無限性。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入的有限性和醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的無限性形成的矛盾,嚴(yán)重危及到醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。目前,全國各地均存在不同程度的醫(yī)�；鹗詹坏种У那闆r。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的分析和控制就成了當(dāng)前各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的迫切任務(wù)。A市2001年開始實(shí)施職工醫(yī)保制度,隨著參保規(guī)模的逐漸擴(kuò)大參保人員結(jié)構(gòu)正趨于老齡化、選擇性參保現(xiàn)象嚴(yán)重、次均統(tǒng)籌基金支出逐年遞增、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位違規(guī)行為越來越普遍,2012年往年累計(jì)的基金已經(jīng)不足以承受當(dāng)年的支出。本文結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)管理理論,按照風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制的流程,對(duì)A市職工醫(yī)�；疬M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制研究。首先,按照社會(huì)保障風(fēng)險(xiǎn)的分類,把醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)分為內(nèi)部和外部?jī)纱箫L(fēng)險(xiǎn)。再以A市2009年-2012年職工醫(yī)�；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),運(yùn)用定量和定性相結(jié)合的分析方法,對(duì)A市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余情況、參保人員結(jié)構(gòu)、參保任務(wù)完成情況、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金次均支出情況、定點(diǎn)單位違規(guī)行為查處情況等要害數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,從而評(píng)估A市職工醫(yī)�；鸶黠L(fēng)險(xiǎn)因素。最后結(jié)合目前A市職工醫(yī)保基金的構(gòu)成、籌集辦法、支出渠道等政策規(guī)定,借鑒國內(nèi)外優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn),針對(duì)前面識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn),從約束醫(yī)療服務(wù)供需兩方行為、緩解人口老齡化壓力、建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制四大角度出發(fā),提出加快推進(jìn)支付方式改革、激勵(lì)參保人員自覺積極參保、優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)、引入醫(yī)療保險(xiǎn)精算模型等具體切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,給A市職工醫(yī)�；鸬墓芾砗惋L(fēng)險(xiǎn)控制提供一些可參考意見,具有實(shí)踐意義。本文的創(chuàng)新點(diǎn)是：從A市職工醫(yī)保的微觀運(yùn)行數(shù)據(jù)出發(fā),結(jié)合國內(nèi)外對(duì)醫(yī)�；痫L(fēng)險(xiǎn)的定性分析,有針對(duì)性地提出符合A市實(shí)際情況的風(fēng)險(xiǎn)控制措施,對(duì)A市職工醫(yī)�；鸬陌踩椒�(wěn)運(yùn)行具有實(shí)踐指導(dǎo)意義。
[Abstract]:The basic medical insurance system is an important part of the social security system. The safe operation of the basic medical insurance fund is not only related to the vital interests of the general insurance personnel, but also related to the sustainable development of the medical insurance system. However, medical insurance fund expenditure tends to be limitless because of the continuous deepening of medical insurance policy, the continuous increase of medical expenses, and the aggravation of aging process in our country. The contradiction between the limitation of medical insurance premium income and the infinity of medical insurance fund expenditure seriously endangers the balance of income and expenditure of medical insurance fund. At present, there are different levels of medical insurance funds across the country. The analysis and control of the medical insurance fund risk has become the urgent task of the medical insurance agencies all over the world. A City began to implement the health insurance system for workers in 2001, with the gradual expansion of the insurance scale, the structure of the insured personnel is tending to aging. The selective insurance participation phenomenon is serious, the average fund expenditure increases year by year, the violation behavior of the fixed-point units of medical insurance is more and more common, the accumulated fund in 2012 is not enough to bear the expenditure of that year. Based on the theory of risk management and according to the process of risk identification, risk assessment and risk control, this paper studies the risk control of employee health insurance fund in A city. Firstly, according to the classification of social security risk, the medical insurance fund risk is divided into internal and external risks. Then based on the operational data of the employees' Medical Insurance Fund from 2009 to 2012 in City A, using the quantitative and qualitative analysis methods, this paper analyzes the balance of income and expenditure of the Medical Insurance Fund in City A, the structure of the insured personnel, and the completion of the task of participating in the insurance. In order to evaluate the risk factors of medical insurance fund in A city, the key data, such as the average expenditure of medical insurance fund and the investigation of illegal behavior of designated units, are analyzed in order to evaluate the risk factors of medical insurance fund in A city. Finally, combined with the current A city staff health insurance fund composition, raising methods, expenditure channels and other policy provisions, drawing lessons from excellent experience at home and abroad, aiming at the risks identified in front, from restricting the behavior of both sides of medical service supply and demand, From the four angles of alleviating the pressure of aging population and establishing a risk warning mechanism for medical insurance funds, the author proposes to accelerate the reform of payment methods, encourage participants to actively participate in insurance, and optimize the structure of insurance personnel. It is of practical significance to introduce specific and feasible risk control measures such as actuarial model of medical insurance to provide some suggestions for the management and risk control of medical insurance fund for workers in A city. The innovation of this paper is: starting from the microcosmic operation data of medical insurance for workers in A city, combining with the qualitative analysis of the risks of medical insurance fund at home and abroad, this paper puts forward the risk control measures in accordance with the actual situation of A city. It is of practical significance to the safe and stable operation of the health insurance fund for workers in A city.
【學(xué)位授予單位】：福州大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：F842.684;R197.1

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本文編號(hào)：2432640