本文關(guān)鍵詞：強(qiáng)制醫(yī)保制度下無(wú)保險(xiǎn)人群的健康狀況研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

強(qiáng)制醫(yī)保制度下無(wú)保險(xiǎn)人群的健康狀況研究 投稿：蔣笵笶

一、引言目前，幾乎所有的中國(guó)公民均可通過(guò)參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得基本的醫(yī)療保障。具體來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)用人單位及其職工應(yīng)強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療…

養(yǎng)老保險(xiǎn)法律的內(nèi)因性理論是指與養(yǎng)老保險(xiǎn)法律同生共存、作為養(yǎng)老保險(xiǎn)法律重要組成部分的理論，決定著養(yǎng)老保險(xiǎn)法律的模式選擇。養(yǎng)老保險(xiǎn)法律，核心是對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征集、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的管理和養(yǎng)老金的支付這一流程進(jìn)行規(guī)范的法律，國(guó)際上對(duì)這一流程規(guī)律的描述一般有三種…

靜脈穿刺是治療疾病、搶救生命不可缺少的必須手段，也是兒科最基本、最常見(jiàn)、最重要的一項(xiàng)治療手段。兒童作為特殊群體，多數(shù)不能用語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)情感，且血管較成人短、細(xì)、彎、不易回血，穿刺難度大，依從性差，存在家長(zhǎng)對(duì)護(hù)士的期望值普遍過(guò)高等，一旦穿刺失敗后家長(zhǎng)出…

作者：趙紹陽(yáng)臧文斌傅十和劉國(guó)恩

經(jīng)濟(jì)研究 2013年10期

　　 一、引言

　　 目前，幾乎所有的中國(guó)公民均可通過(guò)參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得基本的醫(yī)療保障。具體來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)用人單位及其職工應(yīng)強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)未就業(yè)的居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)村居民可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村居民可根據(jù)自身情況選擇參保，可以參加戶口所在地的新農(nóng)合，部分地區(qū)已經(jīng)可以選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；國(guó)家及事業(yè)單位的工作人員和離退休人員有公費(fèi)醫(yī)療；所有公民還可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2011年末，全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為4.73億人，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)分別達(dá)到了2.52億人、2.21億人。①與此同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人口數(shù)達(dá)8.32億人，參保率達(dá)到了97.5％。②“全民醫(yī)�！痹谥贫葘用嬉呀�(jīng)實(shí)現(xiàn)。③

　　 然而在現(xiàn)實(shí)中，還存在大量由于就業(yè)單位沒(méi)有支付醫(yī)保費(fèi)而無(wú)法參保的城鎮(zhèn)職工，這些無(wú)醫(yī)保職工在本文中被稱(chēng)為“醫(yī)保夾心層”(sandwich class)。因?yàn)槠渚蜆I(yè)的企業(yè)沒(méi)有支付醫(yī)保費(fèi)而沒(méi)有被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，但他們又不能加入農(nóng)村合作醫(yī)療(因?yàn)槭浅擎?zhèn)戶口)，也不屬于公費(fèi)醫(yī)療制度范圍(因?yàn)椴皇菄?guó)家工作人員)，也不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(因?yàn)樗麄冇泄ぷ骰蛘哂芯蜆I(yè)單位)；他們一般也沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)(因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)太高)。④由于在實(shí)際操作中，商業(yè)保險(xiǎn)公司很少有為年齡超過(guò)60歲的公民提供的險(xiǎn)種，因此年齡超過(guò)60歲的醫(yī)保夾心層職工甚至無(wú)法被商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋，成為被醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)完全排除在外的群體，，可以稱(chēng)之為“強(qiáng)制無(wú)保者”(forced uninsured)。與一般無(wú)保險(xiǎn)者的最大不同在于，夾心層人群的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)并非自愿選擇的結(jié)果。職工醫(yī)保屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn)，所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工和退休人員都必須參加。⑤在“強(qiáng)制性”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下，出現(xiàn)這樣一群特殊的無(wú)保險(xiǎn)人群，對(duì)于認(rèn)識(shí)和完善當(dāng)前的醫(yī)療保障制度具有重要的意義。

　　 本文的研究在于回答兩個(gè)相關(guān)的問(wèn)題：第一，我國(guó)目前存在多少“醫(yī)保夾心層”人群？“醫(yī)保夾心層”人群產(chǎn)生的根源是什么？如果在全民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)的前提下，仍然存在大量的夾心層人群，這表明我國(guó)目前初步建成的全民醫(yī)保體系中還存在“夾縫”，并未實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保。第二，因?yàn)闆](méi)有醫(yī)保，夾心層人群的健康狀況、醫(yī)療服務(wù)利用是否受到影響？國(guó)內(nèi)外大量健康經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)表明，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者失去醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對(duì)無(wú)保險(xiǎn)者的醫(yī)療服務(wù)利用以及健康產(chǎn)生各種負(fù)面影響。因此，考察我國(guó)醫(yī)保夾心層人群的健康狀況、保健預(yù)防行為、醫(yī)療服務(wù)利用狀況和醫(yī)療負(fù)擔(dān)能夠幫助醫(yī)療制度改革政策的設(shè)計(jì)者了解無(wú)醫(yī)保的個(gè)人成本和社會(huì)成本，從而為設(shè)計(jì)更加有效的醫(yī)保制度提供決策參考。由于醫(yī)保夾心層的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)往往都是因?yàn)槠髽I(yè)無(wú)力負(fù)擔(dān)或者企業(yè)故意逃避醫(yī)保費(fèi)而導(dǎo)致的，與個(gè)人的選擇無(wú)關(guān)，因此醫(yī)保夾心層的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)可以看成是外生的，這有助于更加準(zhǔn)確地識(shí)別無(wú)保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用以及健康的影響。⑥由于國(guó)內(nèi)少有對(duì)醫(yī)保夾心層的研究，我們希望本研究的發(fā)現(xiàn)能引起社會(huì)和醫(yī)改參與者對(duì)醫(yī)保夾心層的關(guān)注。

　　 二、醫(yī)保夾心層產(chǎn)生的原因及規(guī)模估算

　　 首先，我們可以根據(jù)“實(shí)際參保人群”與“法定應(yīng)參保人數(shù)”的差距估算夾心層人群的規(guī)模。依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍包括：國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、民辦非企業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員。⑦我們將這些法定要求繳納醫(yī)保的企業(yè)職工人數(shù)定義為“應(yīng)參保人數(shù)”，然后根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際參保人數(shù)與“應(yīng)參保人數(shù)”的比例來(lái)計(jì)算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率。表1的結(jié)果表明：雖然參保率在逐年上升，但是2008年應(yīng)參保人數(shù)(不計(jì)個(gè)體人員)的參保率也只有87.7％，意味著大約12.3％的職工沒(méi)有被職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋；換而言之，2008年醫(yī)保夾心層職工人數(shù)超過(guò)2100萬(wàn)人。

　　

　　 其次，我們還根據(jù)企業(yè)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)占企業(yè)工資總額的狀況來(lái)估算企業(yè)未繳納醫(yī)保的規(guī)模。由于沒(méi)有直接公布的企業(yè)繳納醫(yī)保費(fèi)用的數(shù)據(jù)，我們需要根據(jù)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入進(jìn)行估算。⑧截至2008年，雖然企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)占工資總額的比例不斷上升，但是最大值也只有6.4％，與法定的繳費(fèi)水平應(yīng)占工資總額的8％還相差甚遠(yuǎn)。這個(gè)保守的估計(jì)再一次驗(yàn)證了“企業(yè)不繳、欠繳或者拖欠醫(yī)�！钡默F(xiàn)象較為普遍，“醫(yī)保夾心層”職工的數(shù)量不在少數(shù)。

　　 但是，在“強(qiáng)制性”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架下，企業(yè)繳納醫(yī)保費(fèi)是企業(yè)應(yīng)依法履行的社保義務(wù)，為什么還會(huì)出現(xiàn)這樣如此多的無(wú)保險(xiǎn)職工人群？我們認(rèn)為存在以下三個(gè)方面的主要原因。

　　 首先，根本原因在于地方監(jiān)管機(jī)構(gòu)缺乏嚴(yán)格執(zhí)行社保法規(guī)的激勵(lì)。醫(yī)療保險(xiǎn)是職工的基本權(quán)益保障，但同時(shí)也會(huì)提高企業(yè)的勞動(dòng)力成本。不少地方政府過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和擴(kuò)大就業(yè)，忽視了公平，甚至以社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的減免、緩繳來(lái)刺激地方發(fā)展。有些地方政府對(duì)吸納就業(yè)人數(shù)較多的企業(yè)在社保方面給予更多寬限。對(duì)于新興的私營(yíng)、民營(yíng)和外資企業(yè)沒(méi)有執(zhí)行強(qiáng)制參加醫(yī)療保障的要求，這些企業(yè)的職工更有可能沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。比如劉軍強(qiáng)(2011)的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于由社保機(jī)構(gòu)征繳，地方稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)更有利于擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面及社會(huì)保險(xiǎn)基金收入增長(zhǎng)，從而從側(cè)面驗(yàn)證了社保在征繳過(guò)程中存在一定的靈活空間。

　　 其次是由于部分效益差的國(guó)有企業(yè)或事業(yè)單位無(wú)力繳納單位應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用。自上世紀(jì)80年代企業(yè)制度改革以來(lái)，國(guó)有和集體企業(yè)面臨更多的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，它們所獲的政府補(bǔ)貼也不斷減少，不少?lài)?guó)有和集體企業(yè)缺乏效率，處在破產(chǎn)崩潰的邊緣。這些虧損的企事業(yè)單位沒(méi)有能力繼續(xù)支付企業(yè)應(yīng)繳的社保費(fèi)用，結(jié)果使得職工無(wú)法參保(Ho et al.,1995; Hu et al.,1999)。而同時(shí)期醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲、政府對(duì)國(guó)有和集體企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助的減少、員工的老齡化以及上世紀(jì)90年代末強(qiáng)制退休人員的增加可能進(jìn)一步加劇了企業(yè)的社保負(fù)擔(dān)(Du,2009)。⑨

　　 第三是因?yàn)槟壳暗尼t(yī)保監(jiān)管方式?jīng)]有起到實(shí)質(zhì)效果。社�；蛘咂渌嚓P(guān)部門(mén)主要依靠隨機(jī)抽查和職工舉報(bào)兩種方法監(jiān)管企業(yè)的社保繳費(fèi)狀況。實(shí)際上，兩種方法起到的效果都是有限的。隨機(jī)抽查只能抽查很小部分的企業(yè)，而多數(shù)企業(yè)都存有機(jī)會(huì)主義傾向。⑩如果企業(yè)員工懷疑或者發(fā)現(xiàn)企業(yè)不交或者拖欠社保費(fèi)，就可以通過(guò)專(zhuān)門(mén)的舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)。但員工舉報(bào)的辦法效果不大：一方面企業(yè)職工進(jìn)行舉報(bào)的激勵(lì)不夠，因?yàn)楹ε率スぷ鞯仍蛏踔粮静桓遗e報(bào)自己的企業(yè)；另一方面，即使企業(yè)被舉報(bào)了，監(jiān)管部門(mén)到企業(yè)核查，企業(yè)也可以私下與相關(guān)部門(mén)協(xié)商解決。(11)

　　 三、無(wú)保險(xiǎn)對(duì)健康的負(fù)面影響：文獻(xiàn)綜述

　　 研究未參保人群各方面狀況的文獻(xiàn)以美國(guó)居多，主要原因是美國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)一直存在是否實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)保的爭(zhēng)論。美國(guó)是少數(shù)幾個(gè)沒(méi)有實(shí)施全民強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家，過(guò)去幾年其保險(xiǎn)覆蓋率甚至出現(xiàn)了不斷下降的趨勢(shì)。(12)隨之而來(lái)的是未參保人群在獲得醫(yī)療服務(wù)尤其是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)方面相對(duì)于參保人群更加不利，同時(shí)還增加了未參保人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致生產(chǎn)效率的損失(Davis,2007)。這些后果也成為美國(guó)最近不得不實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)保的一個(gè)關(guān)鍵動(dòng)因。

　　 沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或者失去醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)產(chǎn)生多個(gè)方面的負(fù)面影響，但主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的利用方面。無(wú)保險(xiǎn)者在醫(yī)療服務(wù)利用上的劣勢(shì)可能會(huì)直接導(dǎo)致其健康狀況較差、勞動(dòng)效率低下等后果。比如Hafner-Eaton(1993)發(fā)現(xiàn)非老年的未參保人群的醫(yī)療服務(wù)利用率都要大大低于參保人群，而且這一差距在慢性病人群中更大，但在急性病人群中差距相對(duì)要低一些。Franks et al.(1993)的研究顯示，未參保與死亡率顯著相關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)死亡率的影響甚至可以與教育、收入等因素對(duì)死亡率的影響相提并論。Baker et al.(2001)的研究表明，長(zhǎng)期沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的中老年人群更有可能面臨健康惡化的問(wèn)題，包括行動(dòng)能力的下降。McWilliams et al.(2004)則發(fā)現(xiàn)，接近退休的老年無(wú)保險(xiǎn)人群更可能面臨健康問(wèn)題，且死亡率較高。Wilper et al.(2009a)的實(shí)證分析表明，雖然上世紀(jì)80年代以來(lái)醫(yī)療技術(shù)和未參保人群的人口特征發(fā)生了巨大變化，但無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)與死亡率的正相關(guān)卻沒(méi)有多大改變。

　　 未參保狀態(tài)影響健康的途徑主要是兩個(gè)方面：或者直接影響對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，或者影響健康態(tài)度或者健康意識(shí)。Currie & Gruber(1996a,1996b)與Hanratty(1996)分別對(duì)美國(guó)政府的醫(yī)療補(bǔ)助制度計(jì)劃(Medicaid)和加拿大的全民醫(yī)保計(jì)劃的影響效果進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，改善了目標(biāo)群體的健康狀況。獲得醫(yī)療保險(xiǎn)有利于醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，如果沒(méi)有或者失去醫(yī)療保險(xiǎn)則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)傾向的下降，以及健康的惡化。比如，Baker et al.(2000)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)是獲得醫(yī)療服務(wù)的主要障礙，即使是對(duì)于一些嚴(yán)重的疾病也是如此。Ayanian et al.(2000)還發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期未參保的人群更有可能未接受例行身體檢查，或者在癌癥篩查、減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及糖尿病護(hù)理方面缺乏相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。Rosen et al.(2009)指出由于治療不及時(shí)、診斷的差別以及較差的健康素養(yǎng)可能導(dǎo)致未參保人群在創(chuàng)傷后的死亡率更高。Wilper et al.(2009b)發(fā)現(xiàn)未參保人群中的糖尿病與高膽固醇患者往往由于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)而不能及時(shí)確診(undiagnosed)；無(wú)保險(xiǎn)成年人更可能忽視自己的高血壓和高膽固醇癥狀，其癥狀往往處于失控狀態(tài)，并且與保險(xiǎn)人群的這一差異可以由醫(yī)療可及性的差異來(lái)解釋。另外，長(zhǎng)期無(wú)保險(xiǎn)者的此類(lèi)癥狀相對(duì)于所有的無(wú)保險(xiǎn)者要更難被發(fā)現(xiàn)。

　　 國(guó)內(nèi)關(guān)于未參保人群的健康和醫(yī)療服務(wù)利用方面的研究還很少。趙忠、侯振剛(2005)利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)(CHNS)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響雖然為負(fù)但統(tǒng)計(jì)上不顯著；謝堊(2009)利用CHNS數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)組較富裕，其醫(yī)療服務(wù)利用也較多，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等。這些文獻(xiàn)都不同程度地豐富了國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)與健康的研究，但是正如黃楓、吳純杰(2009)指出，以上文獻(xiàn)中由于存在遺漏變量或者內(nèi)生性問(wèn)題，導(dǎo)致估計(jì)產(chǎn)生偏差，醫(yī)療保險(xiǎn)與健康以及醫(yī)療服務(wù)利用上的關(guān)系并沒(méi)有得到準(zhǔn)確地估計(jì)。黃楓、吳純杰(2009)利用2002—2005年中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)，借助工具變量法解決模型可能存在的內(nèi)生性問(wèn)題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、健康等個(gè)人特征之后，與無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老人相比，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的老人三年間隔的死亡概率降低了25.3％；換而言之，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致老年人死亡概率更高。利用同樣數(shù)據(jù)，黃楓、甘犁(2010)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人的平均生存時(shí)間比無(wú)保險(xiǎn)的老人多5年。而最近許多有關(guān)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)�？�(jī)效評(píng)估的研究結(jié)果表明，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(主要是新農(nóng)合)在其逐步推行的過(guò)程中，參保者“有病不醫(yī)”的狀況得到改善，醫(yī)療服務(wù)利用率明顯提高，并且健康狀況也有明顯改善，家庭面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的降低還導(dǎo)致家庭的預(yù)防性儲(chǔ)蓄也明顯減少，生活消費(fèi)水平得到明顯的提高(程令國(guó)、張曄，2012；白重恩等，2012；臧文斌等，2012)；但與此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有顯著減輕參合者的實(shí)際醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)和大病支出發(fā)生率(Lei & Lin,2009; Wagstaff et al.2009)。

　　 本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)與健康及醫(yī)療服務(wù)利用之間的關(guān)系入手來(lái)研究醫(yī)保夾心層。本文的貢獻(xiàn)主要是：首先本文研究的醫(yī)保夾心層區(qū)別于文獻(xiàn)中一般的無(wú)保險(xiǎn)人群，因?yàn)獒t(yī)保夾心層人群可能相對(duì)于一般無(wú)保險(xiǎn)者處于更不利的地位，他們可能想購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)但由于客觀限制而無(wú)法參保，屬于特別需要關(guān)注的群體。另一方面，醫(yī)保夾心層的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)往往與個(gè)人的選擇無(wú)關(guān)，可以看成是外生的，這有利于減輕甚至避免醫(yī)療保險(xiǎn)與健康關(guān)系的研究中通常存在的內(nèi)生性問(wèn)題。當(dāng)然，本文還通過(guò)面板數(shù)據(jù)等方法驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)健性，以求較為準(zhǔn)確地估計(jì)保險(xiǎn)狀態(tài)與健康之間的關(guān)系。

　　 四、醫(yī)保夾心層的健康狀況：實(shí)證分析

　　 (一)數(shù)據(jù)及描述性統(tǒng)計(jì)分析

　　 本文采用的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(URBMI)試點(diǎn)評(píng)估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)”是受?chē)?guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)評(píng)估專(zhuān)家組委托，由北京大學(xué)光華管理學(xué)院牽頭及中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)等機(jī)構(gòu)參與實(shí)施的大規(guī)模入戶調(diào)查。該調(diào)查的主要目的是了解醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋及其實(shí)施效果。調(diào)查的內(nèi)容主要包括居民的社會(huì)人口學(xué)特征、健康狀況、醫(yī)療服務(wù)需求與利用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。在79個(gè)城居保試點(diǎn)城市中，在對(duì)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值、全市年末人口數(shù)、人均籌資額度、上年度人均城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出、人口密度、人均床位數(shù)及人均醫(yī)生數(shù)等7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聚類(lèi)分析后，隨機(jī)挑選9個(gè)代表性的城市，作為樣本城市。(13)2007年共調(diào)查了42個(gè)區(qū)(縣)，100個(gè)街道(辦事處)，141個(gè)社區(qū)(居委會(huì))，成功入戶11674戶、32989人。2008年的跟蹤調(diào)查合計(jì)有效訪問(wèn)11099戶、32207人，其中成功隨訪26145人，隨訪率79.32％；2009年31646人，成功隨訪25260人，隨訪率達(dá)79.82％。2008年與2009年都在丟失的樣本基礎(chǔ)上對(duì)樣本進(jìn)行了相應(yīng)的增補(bǔ)。本文采用的數(shù)據(jù)樣本為該調(diào)查2007年至2009年三年的數(shù)據(jù)。為了與醫(yī)保夾心層人群相對(duì)照，本文選取了其中大于18歲的所有成年人樣本。

　　 從表2可以看出，從2007年到2009年，18—59歲的成年人樣本中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率增加了兩個(gè)百分點(diǎn)，而2007年剛剛試點(diǎn)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從不到6％上升到了14％；同樣的情形也發(fā)生在60歲以上的樣本中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率增加不到兩個(gè)百分點(diǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋則翻了一番。

　　

　　 如果只考慮其中的正式職工樣本(包括在職和離退休)，表2顯示，醫(yī)保夾心層人群(沒(méi)有任何保險(xiǎn)的職工)在2007年占到職工樣本人數(shù)的近6％，這個(gè)比例在之后下降到了4.4％和2.6％；而沒(méi)有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在這三年中平均為13％。依據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，2007年全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為1.8億人，其中職工1.34億人，退休人員4600萬(wàn)人。(14)如果2007年醫(yī)保夾心層人群占職工總?cè)藬?shù)的比例以6％計(jì)算，那么全國(guó)大概有1150萬(wàn)職工(含退休職工)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)增加到了約2億人，其中職工1.5億，退休人員5008萬(wàn)人，醫(yī)保夾心層人群占職工總?cè)藬?shù)的比例雖然下降到了4.4％，但是總?cè)藬?shù)超過(guò)了920萬(wàn)。可見(jiàn)醫(yī)保夾心層人數(shù)可觀，無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)他們的健康、醫(yī)療資源利用以及保健行為的影響需要引起高度重視。

　　 表3進(jìn)一步顯示了無(wú)業(yè)者及不同類(lèi)型企業(yè)的職工的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況：無(wú)業(yè)者無(wú)保險(xiǎn)的比率是最高的，達(dá)到32.61％；其次是個(gè)體戶(28.84％)；三資企業(yè)和行政事業(yè)單位的無(wú)保險(xiǎn)比率最低，分別只有3.2％和3.5％；國(guó)有集體企業(yè)次之，無(wú)保險(xiǎn)比例為5.3％；正式職工中私營(yíng)、股份制企業(yè)的無(wú)保險(xiǎn)比例最高，達(dá)到19％。從表中也可以算出，在年齡大于60歲的職工中(不含無(wú)業(yè)者)，沒(méi)有保險(xiǎn)的人(即強(qiáng)制無(wú)保者)的比率為5.58％。

　　 (二)醫(yī)保夾心層的健康狀況：模型設(shè)定

　　 假定個(gè)人健康程度主要由個(gè)人特征以及有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)決定，用計(jì)量模型可以表示為：

　　

　　

　　 數(shù)據(jù)中反映個(gè)人健康狀況的信息主要是被調(diào)查者自我報(bào)告的健康狀況，共有三類(lèi)變量：(1)過(guò)去一個(gè)月的健康狀況：分為五級(jí)指標(biāo)，即很差、差、一般、好、很好，分別用整數(shù)1—5代替；(2)相對(duì)于過(guò)去一年健康的變化：分為三級(jí)指標(biāo)，即變差、沒(méi)變化、變好；分別用1、2、3代替；(3)調(diào)查當(dāng)天被調(diào)查者的健康狀況：采用0—100的健康標(biāo)尺，0代表最差，100代表最好。(15)由于這些健康指標(biāo)多為離散變量，本文主要使用probit模型或者次序(ordered)probit模型。

　　 模型(1)中我們所關(guān)心的系數(shù)是

。由于醫(yī)保夾心層的無(wú)醫(yī)保狀態(tài)可以認(rèn)為是外生(強(qiáng)制)給定的，因此可以直接估計(jì)模型(1)。但模型(1)中仍有可能存在遺漏變量導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題，從而導(dǎo)致對(duì)

的估計(jì)有偏。因此，本文在盡量控制個(gè)人特征變量的前提下，還嘗試通過(guò)使用面板數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)控制個(gè)人不可觀測(cè)特征的影響。本文接下來(lái)采用隨機(jī)效應(yīng)的probit模型估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響。該模型既考慮了被解釋變量的離散特征，也要考慮個(gè)體不可觀測(cè)異質(zhì)性的影響。(16)

　　 (三)醫(yī)保夾心層的健康狀況：模型估計(jì)結(jié)果

　　 表4報(bào)告了無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)過(guò)去一個(gè)月內(nèi)的健康狀況的影響，在控制了有無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)、就業(yè)單位類(lèi)型、影響健康狀況的主要人口和社會(huì)學(xué)特征包括性別、年齡、家庭規(guī)模、民族(是否漢族)、婚姻狀況(是否已婚)、身高、體重、教育程度、是否吸煙、是否喝酒、是否鍛煉以及家庭收入等)以及城市和年份虛擬變量后，醫(yī)保夾心層的系數(shù)為負(fù)但不顯著(第1列變量Uninsured×Emp)，但國(guó)有集體企業(yè)的醫(yī)保夾心層的健康狀況卻更有可能變差且統(tǒng)計(jì)上顯著(第3列變量Uninsured×EmpSOE)。

　　

　　 表5報(bào)告了無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)過(guò)去一年內(nèi)的健康狀況以及被調(diào)查者調(diào)查當(dāng)天健康狀況變化的影響。所有模型中均加入了表4中的所有控制變量，但為了節(jié)省篇幅，表中只報(bào)告了關(guān)鍵變量的系數(shù)和顯著性。第1—3列報(bào)告了醫(yī)保夾心層狀態(tài)對(duì)被調(diào)查者過(guò)去一年內(nèi)健康狀況變化的影響。這三列均表明，處于醫(yī)保夾心層狀態(tài)的職工更有可能報(bào)告過(guò)去一年內(nèi)健康狀況沒(méi)有變好或者變得更差。第4—6列表明，處于醫(yī)保夾心層狀態(tài)的職工更有可能報(bào)告被調(diào)查當(dāng)天的健康狀況不好。第(3)和(6)列表明，60歲以上的醫(yī)保夾心層職工也認(rèn)為自己過(guò)去一年內(nèi)健康狀況變差或者當(dāng)天的健康狀況不好，雖然統(tǒng)計(jì)上不顯著。(17)

　　

　　 表6進(jìn)一步計(jì)算了醫(yī)保夾心層狀態(tài)和無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)分別對(duì)過(guò)去一年和過(guò)去一個(gè)月健康指標(biāo)的邊際影響。以表7第一部分第一行為例，0.031表示的是在給定其他情況都不變時(shí)，一個(gè)職工變成醫(yī)保夾心層狀態(tài)會(huì)使其“相對(duì)于過(guò)去一年健康狀況變差”的概率提高了3.1％，且統(tǒng)計(jì)上十分顯著。以此類(lèi)推，該行第2、3列的數(shù)字表示的是在給定其他情況都不變時(shí)，一個(gè)職工變成醫(yī)保夾心層狀態(tài)會(huì)使其“相對(duì)于過(guò)去一年健康狀況不變”或“變好”的概率分別下降了1.8％和1.3％，且統(tǒng)計(jì)上十分顯著。其余分析類(lèi)似。

　　 表7報(bào)告了加入個(gè)人固定效應(yīng)的不同模型的結(jié)果。個(gè)人固定效應(yīng)可以部分有效地控制模型的內(nèi)生性或遺漏變量問(wèn)題。可以看出，醫(yī)保夾心層以及國(guó)有集體企業(yè)的醫(yī)保夾心層狀態(tài)對(duì)職工的各種健康指標(biāo)均有顯著的負(fù)的影響，但強(qiáng)制無(wú)保者狀態(tài)對(duì)職工健康的影響大多不顯著。(18)可見(jiàn)，醫(yī)保夾心層狀態(tài)對(duì)健康的負(fù)面影響的結(jié)論是很穩(wěn)健的。

　　

　　 值得一提的是，表4—表7的結(jié)果中，“無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)”(變量Uninsured)的系數(shù)都顯著為正，一致表明非正式職工人群中無(wú)保險(xiǎn)人群相對(duì)于有保險(xiǎn)的人群健康狀況都較好，證實(shí)了典型的“逆向選擇”現(xiàn)象的存在。城鎮(zhèn)非正式職工(包括非從業(yè)人員)一般都不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的覆蓋范圍之內(nèi)，(20)但是可以自主選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在自愿參保模式下，健康狀況較好的個(gè)體選擇不參保，參保都是健康相對(duì)較差的，這與臧文斌等(2012)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保過(guò)程中逆向選擇現(xiàn)象的檢驗(yàn)結(jié)果一致。

　　 (四)無(wú)保險(xiǎn)影響健康的渠道分析

　　 1.醫(yī)保夾心層的醫(yī)療服務(wù)利用狀況

　　 無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)的一個(gè)直接后果是造成醫(yī)療服務(wù)使用的不便。尤其是伴隨醫(yī)療費(fèi)用上漲，個(gè)人難以承擔(dān)大額醫(yī)療花費(fèi)，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)可能成為限制夾心層人群醫(yī)療服務(wù)利用的最關(guān)鍵因素。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(2009)的統(tǒng)計(jì)，2008年出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)為5464元，是同期門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)的37倍多，大致相當(dāng)于2008年全國(guó)人均可支配收入(15781元)的38％，總收入(17067元)的32％；而其中比較常見(jiàn)的30種疾病平均住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)了7200元，相當(dāng)于當(dāng)年人均可支配收入的45％，總收入的42％。如果沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，病人的負(fù)擔(dān)將會(huì)非常嚴(yán)重。

　　 由于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施大病統(tǒng)籌，主要報(bào)銷(xiāo)住院花費(fèi)，對(duì)門(mén)診治療花費(fèi)報(bào)銷(xiāo)較少(個(gè)人賬戶支付，額度很小)，可以預(yù)見(jiàn)，醫(yī)保夾心層的門(mén)診服務(wù)相對(duì)于住院服務(wù)利用受到的限制要小一些，但住院醫(yī)療的限制要更明顯。為了檢驗(yàn)這些預(yù)測(cè)，我們重新估計(jì)了模型(1)，但采用四個(gè)不同的被解釋變量：過(guò)去兩周內(nèi)是否門(mén)診就醫(yī)(是＝1，否＝0)，我們還單獨(dú)區(qū)分了患病成年人的門(mén)診就醫(yī)情況；過(guò)去一年內(nèi)是否住院，我們還單獨(dú)區(qū)分了應(yīng)住院患者的住院醫(yī)療情況；住院總花費(fèi)(對(duì)數(shù)值)；家人因生病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度(不嚴(yán)重或不清楚、嚴(yán)重和非常嚴(yán)重，分別用1、2、3代替)。

　　 表8的結(jié)果表明，就過(guò)去兩周內(nèi)的門(mén)診情況而言，沒(méi)有保險(xiǎn)的成年人和沒(méi)有保險(xiǎn)的患病成年人門(mén)診就醫(yī)的可能性顯著較低；醫(yī)保夾心層職工的門(mén)診就醫(yī)可能性雖然較低但統(tǒng)計(jì)上不顯著，可能是因?yàn)殚T(mén)診費(fèi)用較低且不能報(bào)銷(xiāo)的緣故。表9的結(jié)果則顯示：沒(méi)有保險(xiǎn)的人住院的可能性顯著減少，但這可能是由保險(xiǎn)市場(chǎng)上的逆向選擇引起的；但醫(yī)保夾心層人群的住院服務(wù)也顯著減少，尤其是夾心層應(yīng)住院患者的住院可能性顯著降低，表明了醫(yī)保夾心層狀態(tài)限制了住院醫(yī)療服務(wù)的利用。此外，60歲以上的醫(yī)保夾心層以及應(yīng)住院患者的住院的可能性顯著降低得更多，表明強(qiáng)制無(wú)保狀態(tài)對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)利用的負(fù)面影響更大。

　　

　　 表10表明與有保險(xiǎn)的非正式職工相比，醫(yī)保夾心層職工的住院費(fèi)用會(huì)顯著增加約58％，住院自負(fù)花費(fèi)要顯著提高近一倍；同樣，國(guó)有和集體企業(yè)的醫(yī)保夾心層的住院費(fèi)用會(huì)顯著增加約53％，住院自負(fù)花費(fèi)要顯著提高85％左右。與此一致的發(fā)現(xiàn)是，國(guó)有和集體企業(yè)的醫(yī)保夾心層更有可能感受到家人因生病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　

　　 綜合以上的實(shí)證結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，夾心層人群一方面因?yàn)槿狈︶t(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致其醫(yī)療服務(wù)需求難以得到滿足，而另一方面，夾心層患者一旦住院，由于病情相對(duì)更加嚴(yán)重，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用更高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。

　　 2.醫(yī)保夾心層的健康行為

　　 醫(yī)療保險(xiǎn)影響健康的另一個(gè)重要渠道就是通過(guò)影響個(gè)體的健康保健意識(shí)。無(wú)保險(xiǎn)的最直接影響是導(dǎo)致“有病不醫(yī)”，而長(zhǎng)期的“有病不醫(yī)”則極可能導(dǎo)致個(gè)人逐漸降低對(duì)健康的關(guān)注。為了檢驗(yàn)醫(yī)保夾心層狀態(tài)對(duì)個(gè)人健康意識(shí)的影響，我們重新估計(jì)了模型(1)，但采用不同的被解釋變量(是＝1，否＝0)來(lái)衡量健康行為或態(tài)度：是否經(jīng)常主動(dòng)了解醫(yī)療保健知識(shí)，過(guò)去一年是否做過(guò)健康體檢，是否經(jīng)常鍛煉身體。表11報(bào)告了主要變量的系數(shù)和顯著性。結(jié)果表明，醫(yī)保夾心層人群，尤其是國(guó)有集體企業(yè)的醫(yī)保夾心層職工，在主動(dòng)了解醫(yī)療保健知識(shí)以及主動(dòng)進(jìn)行健康體檢方面相對(duì)缺乏積極性，表明無(wú)保險(xiǎn)可能導(dǎo)致健康意識(shí)較差；但是醫(yī)保夾心層更經(jīng)常鍛煉身體，這可能與夾心層人群較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有關(guān)。(21)而一般的無(wú)保險(xiǎn)人群在“了解醫(yī)療保健知識(shí)”、“健康體檢”以及“鍛煉身體”三個(gè)方面都表現(xiàn)出較低的傾向(uninsured的系數(shù)均顯著為負(fù))，很可能是因?yàn)榇祟?lèi)人群面對(duì)相對(duì)較低風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。此外，家庭收入水平與健康行為或態(tài)度則有顯著正向的關(guān)聯(lián)，表明高收入人群的健康保健意識(shí)更強(qiáng)。另外，由于人們的健康行為很容易受“鄰區(qū)效應(yīng)”(neighborhood effect)的影響，我們?cè)诘?、4、5列中加入了“社區(qū)參保率”變量以控制社區(qū)參保人數(shù)產(chǎn)生的影響。社區(qū)參保率對(duì)個(gè)人“經(jīng)常鍛煉身體”和“健康體檢”具有顯著的正的影響，表明參保人群對(duì)個(gè)人的健康預(yù)防行為可能有正面的溢出效應(yīng)。

　　

　　 因此，綜合來(lái)看，沒(méi)有醫(yī)保不僅會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)利用情況，導(dǎo)致“有病不醫(yī)”，而且一旦生病住院，則因?yàn)椴∏橄鄬?duì)嚴(yán)重，醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)由于沒(méi)有醫(yī)保而導(dǎo)致的“有病不醫(yī)”還可能導(dǎo)致個(gè)人健康保健意識(shí)的下降，進(jìn)而影響到健康狀況。由于健康保健意識(shí)的形成通常是一個(gè)較為長(zhǎng)期的過(guò)程，夾心層較差的健康及健康保健意識(shí)，也正好與其長(zhǎng)期缺乏醫(yī)保的事實(shí)相吻合。(22)而這也正是夾心層區(qū)別于一般無(wú)保險(xiǎn)人群的最大不同，也是導(dǎo)致夾心層人群健康狀況較差的主要原因。

　　 五、結(jié)論

　　 由于醫(yī)保夾心層的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)往往都是因?yàn)槠髽I(yè)無(wú)力負(fù)擔(dān)或者故意逃避醫(yī)保費(fèi)，與個(gè)人的選擇無(wú)關(guān)，因此醫(yī)保夾心層的無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)可以看成是外生的。本文通過(guò)比較醫(yī)保夾心層與一般未參保者之間的差別，一定程度上避免了自選擇導(dǎo)致的內(nèi)生性偏差，能更加準(zhǔn)確地估計(jì)無(wú)保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用以及健康的影響。我們的研究表明，醫(yī)保夾心層的自我報(bào)告健康(過(guò)去一年、過(guò)去一個(gè)月或調(diào)查當(dāng)天)較差。而與醫(yī)保夾心層形成鮮明對(duì)比的是，一般的無(wú)保險(xiǎn)人群自我報(bào)告的健康狀況要明顯好于保險(xiǎn)人群，這表明在自愿參保的醫(yī)療保險(xiǎn)模式中存在較為明顯的“逆向選擇”現(xiàn)象，同時(shí)這一發(fā)現(xiàn)也從另一方面印證了醫(yī)保夾心層人群的劣勢(shì)地位。此類(lèi)大規(guī)模特殊人群健康狀況應(yīng)該引起相關(guān)方的關(guān)注。

　　 進(jìn)一步，我們還檢驗(yàn)了無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)影響健康的兩個(gè)關(guān)鍵渠道。實(shí)證結(jié)果表明，無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)利用，這表現(xiàn)為醫(yī)保夾心層更少接受住院服務(wù)(但在門(mén)診服務(wù)方面沒(méi)有差別)，但一旦住院，夾心層住院花費(fèi)及其負(fù)擔(dān)都會(huì)更重；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)還會(huì)影響健康意識(shí)，這表現(xiàn)為夾心層人群在了解醫(yī)療保健知識(shí)、定期身體健康檢查方面缺乏積極性(但更經(jīng)常鍛煉身體)。由于醫(yī)療保障對(duì)健康以及健康意識(shí)的影響通常是在長(zhǎng)期形成的，因此本文的結(jié)論實(shí)際上表明，無(wú)醫(yī)保不僅在短期會(huì)直接影響對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，在長(zhǎng)期還會(huì)導(dǎo)致健康狀況以及健康意識(shí)的惡化。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期影響效果不容忽視。而這恰恰是過(guò)去的文獻(xiàn)不夠重視的。有關(guān)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)濟(jì)績(jī)效與健康績(jī)效評(píng)估的文獻(xiàn)，幾乎都在考察短期的效果，其結(jié)果可能會(huì)低估了全民醫(yī)保實(shí)施的效果。

　　 大量夾心層的存在，表明我國(guó)目前初步建成的全民醫(yī)保體系中還存在“夾縫”，因此，“板塊式”的醫(yī)保體系如何實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)真正意義上的全民醫(yī)保體系，應(yīng)該引起重視。基于本文的分析，我們認(rèn)為，要著手解決夾心層人群的問(wèn)題，比較可行的應(yīng)對(duì)方案包括：第一，完善社保(醫(yī)保)的監(jiān)管制度，比如可以對(duì)國(guó)有集體企業(yè)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，不僅需要解決已關(guān)閉破產(chǎn)的國(guó)有集體企業(yè)職工的醫(yī)療保障問(wèn)題，還需要對(duì)符合破產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)實(shí)施破產(chǎn)機(jī)制，明確破產(chǎn)、關(guān)閉企業(yè)的職工社保參保辦法，或者對(duì)困難企業(yè)職工參保給予一定的優(yōu)惠；第二，應(yīng)該積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。政府應(yīng)該積極鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)和提供面向“夾心層”人群及其他醫(yī)保覆蓋存在空隙的人群(尤其是60歲以上的公民)的醫(yī)保服務(wù)產(chǎn)品。

　　 *作者感謝中國(guó)醫(yī)療體制改革——評(píng)價(jià)與展望論壇、西南財(cái)經(jīng)大學(xué)海峽兩岸保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理學(xué)術(shù)討論會(huì)、中國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)年會(huì)(2010)、香港經(jīng)濟(jì)學(xué)雙年會(huì)(2010)參與者的評(píng)論；感謝鄧國(guó)營(yíng)、竇晨斌等對(duì)本文研究提供的建議與幫助；感謝匿名審稿人的意見(jiàn)。當(dāng)然文責(zé)自負(fù)。

　　 注釋?zhuān)?/p>　　 ①數(shù)據(jù)來(lái)源：《2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

　　 ②數(shù)據(jù)來(lái)源：《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

　　 ③《12.5億人參保制度上全覆蓋，“全民醫(yī)�！边�有多遠(yuǎn)？》，《人民日?qǐng)?bào)》2010年12月22日。

　　 ④“夾心層”通常用來(lái)指游離在社會(huì)保障與市場(chǎng)之外的無(wú)能力購(gòu)房群體。這群人中，或者不滿足購(gòu)買(mǎi)廉租房的條件，同時(shí)又無(wú)力購(gòu)買(mǎi)經(jīng)濟(jì)適用房，或者同時(shí)沒(méi)資格買(mǎi)經(jīng)適房、又買(mǎi)不起商品房。

　　 ⑤1999年發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》以及最新頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》都明確了我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性。

　　 ⑥通常情況下評(píng)估無(wú)保險(xiǎn)狀態(tài)的影響時(shí)，如果直接比較參保與未參保人群的健康以及醫(yī)療服務(wù)利用情況就可能存在遺漏變量導(dǎo)致的偏誤問(wèn)題，這是因?yàn)�，如果未參保者都是屬于“自愿”不參保，自愿參保者可能健康狀況更好(臧文斌等，2012)。而醫(yī)保夾心層的無(wú)醫(yī)保狀態(tài)，從職工角度來(lái)看，都不是“自愿選擇”的結(jié)果。本文通過(guò)比較醫(yī)保夾心層與一般未參保者之間的差別時(shí)，就能更加準(zhǔn)確地估計(jì)無(wú)保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人醫(yī)療服務(wù)利用以及健康的影響。

　　 ⑦各地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，可以規(guī)定將城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。

　　 ⑧首先假定基金收入大致等于醫(yī)保費(fèi)用(實(shí)際上基金收入還包括醫(yī)�；鸬睦⑹杖�、財(cái)政補(bǔ)貼收入、其他收入等)，然后根據(jù)企業(yè)和個(gè)人對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的繳費(fèi)比例計(jì)算其中企業(yè)繳費(fèi)總額。目前各地區(qū)企業(yè)和個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用分別約占工資總額的8％與2％，因此可以將醫(yī)�；鹗杖氲�80％近似為企業(yè)繳納的醫(yī)保費(fèi)用總額。

　　 ⑨如何使破產(chǎn)國(guó)有、集體企業(yè)的職工及其退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)也一直是個(gè)難題。2009年人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問(wèn)題的通知》，開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)重點(diǎn)解決關(guān)閉破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，凸顯出醫(yī)保夾心層問(wèn)題的緊迫程度。

　　 ⑩以上海為例，社保部門(mén)于2001年至2003年分別抽查了2600家、5000家、5000家企業(yè)的社保繳納狀況(僅占上海注冊(cè)企業(yè)總數(shù)的極少部分)；Nyland et al.(2006)、Nielsen et al.(2008)基于該調(diào)查的研究結(jié)果顯示，2001年至2003年分別有71％、81％、35％的企業(yè)沒(méi)有按規(guī)定繳納社保。2011年鄭州市本級(jí)全年稽查情況中，共查出各險(xiǎn)種應(yīng)保未保117743人，少報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)217315.07萬(wàn)元，少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)17582.19萬(wàn)元。2011年11月和12月鄭州市共稽查用人單位121家，其中存在違反社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)問(wèn)題的用人單位111家，違反社保法律法規(guī)的用人單位比例高達(dá)92％。

　　 (11)即使監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)企業(yè)沒(méi)有按照法定的繳費(fèi)水平繳納社保，企業(yè)還可以在規(guī)定的15天之內(nèi)補(bǔ)交社保費(fèi)用。如果企業(yè)能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳清費(fèi)用，企業(yè)就不會(huì)得到懲罰。

　　 (12)Gruber(2008)對(duì)美國(guó)出現(xiàn)如此之多的未參保人群的現(xiàn)象、成因等問(wèn)題做了十分詳細(xì)的綜述。

　　 (13)9個(gè)城市為內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市、湖南省常德市、四川省成都市、吉林省吉林市、浙江省紹興市、新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市、福建省廈門(mén)市、青海省西寧市及山東省淄博市。

　　 (14)數(shù)據(jù)來(lái)源：《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2008》。

　　 (15)問(wèn)卷調(diào)查中對(duì)該問(wèn)題的回答要求被調(diào)查者親自回答，因此由家庭其他成員代答的被調(diào)查對(duì)象不能回答這個(gè)問(wèn)題，并且只在2008年之后對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，導(dǎo)致使用該健康變量時(shí)的有效樣本減少了很多。

　　 (16)需要重點(diǎn)說(shuō)明兩點(diǎn)：首先，由于采用的是隨機(jī)效應(yīng)模型，隱含地假定模型中的個(gè)體異質(zhì)性是獨(dú)立于其他解釋變量的；其次，由于被解釋變量是個(gè)人自我報(bào)告的健康狀況，屬于主觀性的指標(biāo)，其絕對(duì)值通常不具有實(shí)際意義(都是相對(duì)于自身過(guò)去健康狀態(tài)，或者相對(duì)于周?chē)巳簩?duì)自己健康狀況的一種主觀判斷)，所以同一個(gè)體在不同年份之間報(bào)告的健康指標(biāo)變化不大，此時(shí)如果采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，由于固定效應(yīng)模型中主要依靠個(gè)體保險(xiǎn)狀態(tài)與健康狀況在時(shí)間維度上的變化來(lái)識(shí)別保險(xiǎn)狀態(tài)變化對(duì)健康的影響，但由于主觀的健康指標(biāo)變化通常較小，且極容易受到報(bào)告誤差的影響，會(huì)導(dǎo)致模型估計(jì)出現(xiàn)較大的偏誤。方便對(duì)照，我們同時(shí)報(bào)告了采用線性面板數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)與隨機(jī)效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果。

　　 (17)我們也嘗試加入滯后一年的醫(yī)保夾心層變量來(lái)檢驗(yàn)是否一年前的醫(yī)保夾心層狀態(tài)對(duì)健康指標(biāo)有負(fù)面的影響，大多數(shù)系數(shù)確實(shí)為負(fù)，但只有少數(shù)統(tǒng)計(jì)上顯著。

　　 (18)采用面板數(shù)據(jù)的固定效應(yīng)模型估計(jì)的結(jié)果，夾心層的系數(shù)都不顯著，主要是由于自我報(bào)告健康狀況指標(biāo)在年度之間的變化太小導(dǎo)致。

　　 (19)由于使用“調(diào)查當(dāng)天健康狀況”為被解釋變量的有效面板數(shù)據(jù)較少，其結(jié)果與使用混合面板數(shù)據(jù)模型估計(jì)的結(jié)果基本類(lèi)似，此處沒(méi)有報(bào)告其結(jié)果。

　　 (20)根據(jù)表3的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，非正式職工中無(wú)保險(xiǎn)人群的比例也是最高的。

　　 (21)夾心層人群身體較差，可能風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也較強(qiáng)，所以期望通過(guò)鍛煉身體降低健康風(fēng)險(xiǎn)。

　　 (22)由于調(diào)查數(shù)據(jù)的限制，本文對(duì)夾心層的界定實(shí)際上只是當(dāng)前的一種“無(wú)保險(xiǎn)”的狀態(tài)，無(wú)法了解夾心層之前的保險(xiǎn)狀態(tài)。但是，一直按規(guī)定繳納社保、只是最近才不繳的企業(yè)畢竟是極少數(shù)，所以大部分的夾心層人群應(yīng)該都可以視為長(zhǎng)期沒(méi)有醫(yī)保。

作者介紹：趙紹陽(yáng)，四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，電子信箱：zhaoshaoyang＠scu.edu.cn（成都 610065）；臧文斌，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，電子信箱：zangwenbin＠gmail.com（成都 610074）；傅十和，廈門(mén)大學(xué)王亞南經(jīng)濟(jì)研究院，電子信箱：fushihe＠xmu.edu.cn（廈門(mén) 361005）；劉國(guó)恩，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院，電子信箱：gordon＠gsm.pku.edu.cn（北京 100871）。

一、引言目前，幾乎所有的中國(guó)公民均可通過(guò)參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得基本的醫(yī)療保障。具體來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)用人單位及其職工應(yīng)強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療…

一、引言目前，幾乎所有的中國(guó)公民均可通過(guò)參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得基本的醫(yī)療保障。具體來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)用人單位及其職工應(yīng)強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療…

一、引言目前，幾乎所有的中國(guó)公民均可通過(guò)參加相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得基本的醫(yī)療保障。具體來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)用人單位及其職工應(yīng)強(qiáng)制參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療…

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