本文選題：美國(guó) + 醫(yī)療保障��； 參考：《北京交通大學(xué)》2013年博士論文

【摘要】：面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障體系日益嚴(yán)重的費(fèi)用、質(zhì)量與可及性問題,中共中央、國(guó)務(wù)院于2009年頒布了新一輪醫(yī)療體制改革方案。但由于方案對(duì)運(yùn)行機(jī)制改革的闡述不夠明確具體,導(dǎo)致利益相關(guān)方相互掣肘,實(shí)施過程困難重重。筆者認(rèn)為,我國(guó)新醫(yī)改成功的關(guān)鍵,在于理順運(yùn)行機(jī)制,解決醫(yī)療保障體系的市場(chǎng)失靈和利益沖突問題,而美國(guó)的醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制可為此提供有益的經(jīng)驗(yàn)借鑒與啟示。本文借助國(guó)務(wù)院參事室與美國(guó)藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保集團(tuán)合作開展的“中美醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制研究”項(xiàng)目的研究成果,通過構(gòu)建醫(yī)療保障“第三方管理機(jī)制”的理論模型,系統(tǒng)全面地考察了美國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的特征、作用及其對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革的借鑒意義。文章指出,美國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的核心特征,是由商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的第三方管理機(jī)制：商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療保障體系中任意一對(duì)利益相關(guān)方之間,通過一系列管理手段和契約安排,將原有利益相關(guān)方之間的博弈關(guān)系轉(zhuǎn)化為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與各個(gè)利益相關(guān)方之間的博弈關(guān)系(筆者稱其為“第三方關(guān)系”),即醫(yī)保機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系、醫(yī)保機(jī)構(gòu)-患者關(guān)系和醫(yī)保機(jī)構(gòu)-政府關(guān)系。在每一重第三方關(guān)系中,醫(yī)保機(jī)構(gòu)都通過針對(duì)另一方的契約安排或管理手段,改進(jìn)原有關(guān)系中的市場(chǎng)失靈問題,從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其中,醫(yī)保機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式、施加醫(yī)療服務(wù)管理；醫(yī)保機(jī)構(gòu)-患者關(guān)系表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系對(duì)患者的間接影響,以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者的健康管理；醫(yī)保機(jī)構(gòu)-政府關(guān)系表現(xiàn)為商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)受托管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系面臨的主要問題,乃是第三方管理機(jī)制的缺失。為了順利推進(jìn)醫(yī)療體制改革,緩解“看病難、看病貴”問題,應(yīng)當(dāng)借鑒美國(guó)第三方管理機(jī)制的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)新完善我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制。全文內(nèi)容概括如下：導(dǎo)論與文獻(xiàn)綜述之后,第三章概述美國(guó)醫(yī)療保障體制與運(yùn)行機(jī)制的特點(diǎn),為理論分析奠定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。第四章建立第三方管理機(jī)制的理論框架,闡述第三方管理的特征與內(nèi)涵,并分別深入每一重第三方關(guān)系,用理論模型解釋醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何通過相應(yīng)契約安排或管理手段,克服市場(chǎng)失靈,改善費(fèi)用與質(zhì)量問題。第五章對(duì)美國(guó)藍(lán)十藍(lán)盾醫(yī)保系統(tǒng)、凱撒永久醫(yī)保集團(tuán)和美國(guó)老兵醫(yī)療管理局的第三方管理實(shí)踐展開案例分析,為第三方管理的具體內(nèi)容與效果提供現(xiàn)實(shí)例證。第六章從現(xiàn)存問題、體制、運(yùn)行機(jī)制等層面,對(duì)中美兩國(guó)的醫(yī)療保障體系展開比較研究,指出我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的不足與差距,為借鑒第三方管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、完善我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制提出了若干政策建議。第七章總結(jié)全文。本文的創(chuàng)新點(diǎn)體現(xiàn)在如下方面：第一,首次構(gòu)建了美國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的“第三方管理機(jī)制”模型,不僅提出一項(xiàng)新的理論,還建立了一種審視醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的新視角。第二,在第三方管理機(jī)制的理論框架之內(nèi),筆者對(duì)三重“第三方關(guān)系”中各項(xiàng)第三方管理手段的作用機(jī)制和效果展開了理論分析,在第三方管理這一大的理論模型之下創(chuàng)建了多個(gè)小的理論模型,它們彼此既相互聯(lián)系,又各成體系。其中,從產(chǎn)業(yè)組織角度解釋一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的作用(4.2.1部分之一)、預(yù)期付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)的作用比較(4.2.2部分)、醫(yī)療服務(wù)管理中質(zhì)量報(bào)告卡的作用(4.2.3部分之二)、醫(yī)保-醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系的間接影響(4.3.1部分)、健康管理的作用(4.3.2部分)是在前人的理論模型基礎(chǔ)上的創(chuàng)新與發(fā)展;從交易成本角度解釋一體化醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的作用(4.2.1部分之二)、醫(yī)療服務(wù)管理中使用率審查的作用(4.2.3部分之一)和社會(huì)醫(yī)保委托管理不同模式的作用比較(4.4部分)是筆者首創(chuàng)的理論模型。第三,首次通過對(duì)中美醫(yī)療保障體系的比較研究,指出我國(guó)醫(yī)療保障體系的主要問題是第三方管理機(jī)制的缺失,并且新醫(yī)改方案中多處體現(xiàn)了借鑒第三方管理機(jī)制相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的思路,進(jìn)而提出完善我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行機(jī)制的創(chuàng)新建議。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：北京交通大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2013
【分類號(hào)】：R197.1;F842.684

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本文編號(hào)：1760536