本文選題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)　切入點(diǎn)：過度醫(yī)療　出處：《鄭州大學(xué)》2017年碩士論文

【摘要】：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障制度的核心部分,主要在降低參保者醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮巨大作用。隨著“十二五”期間我國基本建立起了覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱醫(yī)保),醫(yī)保的主要任務(wù)已經(jīng)不再是提高醫(yī)保覆蓋率和保障水平,而轉(zhuǎn)變?yōu)榻鉀Q醫(yī)保公平性不足和成本控制力不足的問題。因此如何提高醫(yī)保的公平性和醫(yī)保效率也成為現(xiàn)階段研究的主要方向。通過實(shí)際的調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長會(huì)不同程度地影響醫(yī)保的實(shí)施效果,使得醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比遠(yuǎn)低于制度內(nèi)報(bào)銷比。而促使這一現(xiàn)象產(chǎn)生的重要因素就是過度醫(yī)療的存在。因此解決過度醫(yī)療問題,成為解決醫(yī)保問題的重要突破口。文章通過對大量醫(yī)療費(fèi)用和患者基本信息的數(shù)據(jù)分析,描述了過度醫(yī)療問題的現(xiàn)狀及造成過度醫(yī)療行為的主要原因。在對過度醫(yī)療現(xiàn)狀進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí),特別加入了健康水平指標(biāo),將健康水平作為衡量醫(yī)療行為過度的標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示,10年間省級醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長了7倍,但治療效果卻變化不大,這表明過度醫(yī)療的問題已經(jīng)是客觀存在急需解決的問題了。同時(shí)根據(jù)影響因素分析指出影響過度醫(yī)療的主要因素是患者的收入水平、醫(yī)療水平的差距和藥品、診療的過度使用。而醫(yī)保引導(dǎo)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制的缺失也使得過度醫(yī)療問題難以解決。通過對過度醫(yī)療的現(xiàn)狀和原因的分析,最終指出了過度問題還需精準(zhǔn)解決。最后本文引入精準(zhǔn)化醫(yī)保的角度提出了解決過度醫(yī)療問題的政策建議。目前在解決過度醫(yī)療問題的策略上主要采用總量控制、改革支付方式、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、制度監(jiān)控等方式,而在過度醫(yī)療行為過程中的監(jiān)控研究則不成系統(tǒng)。因此,從精準(zhǔn)化角度考慮如何解決過度醫(yī)療問題則是一條新的道路。“精準(zhǔn)化”方法是國家倡導(dǎo)的解決方法,是針對細(xì)節(jié),針對個(gè)體的解決方法。過度醫(yī)療的個(gè)體化、多樣性和廣泛性要求“精準(zhǔn)化”的“靶向治療”。本文提出將保障水平按病種的分類和嚴(yán)重程度劃分檔次,以提高參保者面對高額醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力。加入精準(zhǔn)化監(jiān)控指標(biāo),包括住院監(jiān)控指標(biāo)、藥品監(jiān)控指標(biāo)及診療監(jiān)控指標(biāo),做到醫(yī)保對醫(yī)療行為的事前、事中和事后的精細(xì)監(jiān)控,以減少過度醫(yī)療的行為。同時(shí)建立獨(dú)立的醫(yī)保定價(jià)和報(bào)銷系統(tǒng),將醫(yī)療費(fèi)用的增長控制在源頭,以更高的體現(xiàn)醫(yī)保的公平性、合理性和有效性。
[Abstract]:As the core part of the social security system, the basic medical insurance system plays an important role in reducing the medical cost of the insured.With the basic establishment of a social medical insurance system covering all the people during the 12th Five-Year Plan period (hereinafter referred to as Medicare), the main task of medical insurance is no longer to improve the coverage of medical insurance and the level of security.To solve the problem of insufficient fairness and cost control of health care.Therefore, how to improve the fairness and efficiency of health insurance has become the main research direction.Through the actual investigation, it is found that the continuous increase of medical expenses will affect the implementation effect of medical insurance to varying degrees, making the actual reimbursement ratio of medical insurance much lower than the reimbursement ratio within the system.Therefore, solving the problem of excessive medical care has become an important breakthrough to solve the problem of medical insurance.By analyzing the data of a large amount of medical expenses and patients' basic information, this paper describes the current situation of medical overtreatment and the main causes of overmedical behavior.In the data analysis of the status quo of excessive medical treatment, the index of health level is added especially, and the health level is regarded as the standard to measure the excessive medical behavior.The investigation shows that the medical expenses of provincial hospitals have increased sevenfold in the past 10 years, but the effect of treatment has not changed much, which indicates that the problem of excessive medical treatment is an objective problem that needs to be solved.And the lack of medical insurance guidance mechanism and supervision mechanism also makes the problem of excessive medical care difficult to solve.Through the analysis of the status quo and causes of over-treatment, it is pointed out that the problem of overtreatment needs to be solved accurately.Finally, this paper proposes some policy suggestions to solve the problem of excessive medical care from the point of view of precision medical insurance.At present, the strategy of solving the problem of excessive medical treatment mainly adopts the methods of total amount control, reform of payment method, economic compensation, system monitoring and so on, but the monitoring research in the process of excessive medical treatment is not systematic.Therefore, it is a new way to consider how to solve the problem of excessive medical treatment from the perspective of precision.Precision is the solution advocated by the state. It is a solution for details and individuals.The individualization, diversity and extensiveness of over-treatment require "targeted therapy" with precision.This paper proposes to classify the level of insurance according to the classification and severity of the disease in order to improve the affordability of the insured in the face of high medical expenses.The precision monitoring index, including hospitalization monitoring index, drug monitoring index and diagnosis and treatment monitoring index, is added to ensure the careful monitoring of medical behavior before, during and after medical care, so as to reduce excessive medical behavior.At the same time, an independent medical insurance pricing and reimbursement system is established to control the growth of medical expenses at the source, so as to better reflect the fairness, rationality and effectiveness of medical insurance.
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號】：R197.1;F842.684

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本文編號：1705570