本文關鍵詞：以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的探索，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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慢病管理／健康促進

以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓病管理模式的探索

徐崇凱，季建隆，，曾靜

【摘要】目的探索以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓病患者的管理模式、管理效果及其存在的問題，為制

以深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院下屬的社區(qū)內(nèi)確診為高血壓病并服從社區(qū)健康服

定高血壓病控制對策提供依據(jù)。方法

務中心系統(tǒng)管理１年的２８５９例患者為研究對象，進行行為習慣、血壓和其他各種代謝指標測定，管理前后進行對比。結果高血壓痛患者經(jīng)過社區(qū)健康服務中心系統(tǒng)規(guī)范化管理后不良行為習慣的人數(shù)較前減少，血壓得到有效控制的人數(shù)較前增多，血壓總體控制情況及除體質(zhì)指數(shù)外的各種代謝指標均較管理前明顯改善，管理前后差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜Ｏ．０１）。結論以社區(qū)健康服務中心為主體的高血壓痛管理模式是一種新型的高血壓病管理模式，它不僅能降低患者死亡率、并發(fā)癥、致殘率，而且在提高患者生存質(zhì)量、充分合理利用醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費用方面都有著廣闊的前景。

【關鍵詞】

高血壓；社區(qū)健康服務中心；管理模式

５４４．１

【中圖分類號】Ｒ【文獻標識碼】Ａ【文章編號】１００７—９５７２（２０１０）０１—００８６一０３

高血壓病是慢惟非傳染性疾病中最常見、最具普遍性和代表性的疾病，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)牛問題，全球約有１５％～３７％的人口患高血壓病…，我閏３５～７４歲的成年人中，高血壓病患病率達２７．２％Ｂ１。該病的預防和控制現(xiàn)狀不容樂觀，在高收入國家中，檢出率儀為３２％～６４％舊１，控制率為１３％一２９％［４１。我闊城ｌ仃高血壓病患者的血壓控制率和服藥率分別為４．２％和１７．４％”１，由于用藥不規(guī)范等因素，高血壓病治療和非治療組患者的血壓水平近似【６１。如何管理好高血壓病是當今需急切解決的問題。充分利用社厭健康服務中心醫(yī)療資源，運用以社區(qū)健康服務中心為主，以慢病醫(yī)院、醫(yī)院�？茷檩o的管理新模式，是適合中國國情的管理高血壓病

檔案、家庭健康檔案、高血ｊｌ三病專案，負責Ｒ常診治及定期隨訪、轉(zhuǎn)診等工作；公共Ｉｉ生醫(yī)師，負責高血雎病患者飲食、運動指導及健康講座；責任護士，負責高血壓病患者健康教育，包括發(fā)放宦傳資料、定期播放ＤＶＤ、出宣傳欄、家訪等工作。專家隊伍的指導：由上級厭院心血管科專家每月１次下社康中心坐診，主要對高血壓病患者進行診治和評定。同時深圳巾．南山區(qū)慢病醫(yī)院慢性病醫(yī)師每季度下社醫(yī)健康服務中心進行督導工作。１．３方法１．３．１管理方法

１．３．１．１

建立社厭高血壓病綜合防治網(wǎng)絡對確診為高血壓

的最佳模式。自２００８－－２００９年深圳市南山區(qū)蛇ＥＪ人民醫(yī)院下

屬的社區(qū)健康服務中心已比較成熟地運用該模式，共管理高血壓病患者２８５９人，并取得顯著療效，現(xiàn)總結報道如下。１資料與方法

１．１一般資料選自各社區(qū)已確診為商血壓病的患者２

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病的患者，首次來社區(qū)健康服務中心由慢病醫(yī)師采用網(wǎng)絡系統(tǒng)（罡正６．Ｏ）進行登記、建立個人及家庭健康檔案、高血ｆＲ病專案。專案包括ｆｊ診病歷和隨訪記錄。隨訪記錄包括：隨訪時間、血壓記錄、體質(zhì)量、飲食、生活習慣、體育鍛煉、用藥情況、危險岡素、并發(fā)癥、靶器官損害、患者教育效果評價、指導事項等。同時醫(yī)院、社區(qū)健康服務中心、慢病躍院利用網(wǎng)絡系統(tǒng)進行高血壓病的上報、轉(zhuǎn)診、資料的傳送等工作。１．３．１．２雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院、慢病醫(yī)院及社區(qū)健康服務中心三位一體化，共同形成一個體系來管理高血壓病患者，在這三者之間建立一個連續(xù)的雙向轉(zhuǎn)診模式。（１）社區(qū)健康服務中心通過ｆＪ診、義診、下社區(qū)免費測血壓、健康體檢等形式，篩查與收集高血壓可疑患者，囑其監(jiān)測臟壓，并轉(zhuǎn)卜級Ｉ爰院就診治療；（２）社區(qū)慢病醫(yī)生參加心血管科查房，加強對住院患者的管理；（３）慢病醫(yī)院及心血管科門診確診，經(jīng)�？崎T診或住院治療后病情穩(wěn)定的高血壓患者轉(zhuǎn)入社康中心進一步管理；（４）住院患者出院小結在２４ｈ內(nèi)轉(zhuǎn)給相應社區(qū)健康服務中心的慢病醫(yī)生，慢病醫(yī)牛接到出院小結后在２４ｈ內(nèi)給予電話或上門｝方視；（５）慢病醫(yī)生負責高血壓病日常診治、分級管理、

例，符合２００３年世界衛(wèi)生組織國際高血壓聯(lián)盟指南委員會

（ＷＨＯ—ＩＳＨＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓＣｏｍｍｉｔｔｅｅ）中高血壓的診斷標準：２次

不同日靜息狀態(tài)下，收縮壓≥１４０ｋＰａ），舒張壓／＞９０

ｎｌｎｌ

Ｉｎｌｎ

Ｈｇ（１

ｍｉｌｌＨｇ＝０．１３３

Ｈｇ即可診斷。且無嚴重并發(fā)癥，意識

清楚，思維正常，能獨立行走，自愿參加高血壓病管理的患者。除外繼發(fā)性高血壓。其中男１７１５例，女１ｌ“例，年齡３５—８０歲，平均（５５±７）歲，１級高血壓病患者１４３０例，２級高血壓病患者１１３３例，３級高血壓病患者２９６例。合并糖尿病者２３７例，冠心病者２７８例。平均病程（９±６）年。１．２社區(qū)健康服務中心慢病管理團隊

中心主任，負責統(tǒng)一

領導、協(xié)調(diào)各項工作；慢病醫(yī)師（社區(qū)健康服務中心內(nèi)專門負責高血壓、糖尿病管理的醫(yī)師），負責為患者建立個人健康

作者單位：５１８０６７深圳市南山區(qū)蛇１２１人民醫(yī)院社康部

定期評估，對病情不穩(wěn)定的患者定期（每２—３個月１次）要

萬方數(shù)據(jù)　

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