【摘要】：健康保障是公民享有的基本生存權利,公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生供給的主導,在維護公眾健康和提供醫(yī)療衛(wèi)生服務方面發(fā)揮著關鍵作用。隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟體制的轉變,醫(yī)療衛(wèi)生政策也在不斷的調(diào)整,公立醫(yī)院與公眾的利益沖突日益加劇,公立醫(yī)院應有的公益性在日益淡化,“看病難”和“看病貴”問題日益凸顯。本文的第一章在分析醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展背景的基礎上,提出的研究問題是如何構建一個適宜的治理模式來實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。研究的理論意義在于發(fā)展和完善來利益相關者理論,拓展了公立醫(yī)院治理理論,并深化了共同治理理論；現(xiàn)實意義在于促進公立醫(yī)院的公益性回歸,為公立醫(yī)院改革實踐提供理論指導,并拓展了共同治理理論的應用領域。對國內(nèi)外醫(yī)院治理研究現(xiàn)狀進行了綜述,并分析了研究的不足,已有研究主要是對公立醫(yī)院的組織特殊性及公益性價值目標定位不夠明確,沒有采取系統(tǒng)的全面的方式來建立適宜的治理模式。本研究遵循提出問題、分析問題和解決問題的研究思路,提出了具體的研究結構框架和主要內(nèi)容,分析了研究的難點,提出了本研究的創(chuàng)新和研究方法。為方便研究的開展,對本研究涉及到的公立醫(yī)院、利益相關者、公益性、治理模式、共同治理等關鍵概念進行了界定。 任何研究都需要有理論基石,由于公立醫(yī)院治理涉及到行政管理學、經(jīng)濟學、政治學等眾多方面和領域,為夯實本研究的基礎,本文第二章從跨學科的角度研究公立醫(yī)院的治理,分別以善治理論、博弈理論、公共產(chǎn)品理論、利益相關者理論、公地悲劇理論、委托代理理論、公共管理理論等相關理論為基礎,并將這些理論分析與公立醫(yī)院的治理變革相結合,分析其對公立醫(yī)院治理的促進作用,尤其是利用公地悲劇理論分析公立醫(yī)院治理問題及解決機制。這些理論為公立醫(yī)院的治理提供了理論支撐與借鑒,帶來公立醫(yī)院治理的合理變革,成為構建公立醫(yī)院共同治理模式的理論基礎。 公立醫(yī)院的公益性價值是其存在的根本,但其公益性價值目標偏離是現(xiàn)實,其原因是多方面的,需要從實證和理論的角度來分析公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因。多重實證研究是本研究的一個特色,客觀的確定了目前公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因,為構建適宜的公立醫(yī)院治理模式提供了現(xiàn)實依據(jù)。本文的第三章分析了公立醫(yī)院公益性評價的必要性,采取德爾菲法建立了公立醫(yī)院公益性評價三級指標體系,根據(jù)指標體系設計調(diào)查問卷,建立數(shù)據(jù)庫,采用TOPSIS方法對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,對調(diào)查的12家公立醫(yī)院的公益性進行客觀評價,實證研究結果表明公立醫(yī)院公益性評價指數(shù)較低。結合公益性評價指標,再從實證的角度設計公立醫(yī)院公益性淡化主要原因的調(diào)查問卷,分別從政府、市場和公立醫(yī)院自身等三個方面來對公立醫(yī)院公益性淡化主要原因進行調(diào)查,通過SPSS17.0軟件對問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,同時對公益性淡化主要原因的數(shù)據(jù)進行比較分析,進一步驗證調(diào)查研究的客觀性。在調(diào)查研究的基礎上,再從現(xiàn)實的角度分析公立醫(yī)院公益性淡化的政府失靈、市場失靈和公立醫(yī)院自身行為失范的具體原因,為構建公立醫(yī)院共同治理提供了現(xiàn)實依據(jù)。 在理論基礎和現(xiàn)實依據(jù)等兩個支撐點的基礎上,本研究進一步確立了公立醫(yī)院治理模式構建的實踐經(jīng)驗,亮點是對國內(nèi)外醫(yī)院治理模式進行了總結和分類。本文第四章對美國、英國和德國等國外醫(yī)院治理進行了分析,同時對宿遷、神木和無錫等國內(nèi)地區(qū)的醫(yī)改典型實踐進行了分析,綜合國內(nèi)醫(yī)院治理和改革實踐,本研究將其歸納為為政府主導型、市場主導型和混合型等三種模式,基于的價值理念以提高效率為主,兼顧質(zhì)量和公平,這也符合目前我國公立醫(yī)院改革的主流。但是在國內(nèi)改革實踐中,本文認為公立醫(yī)院的改革取得的成效主要集中于效率的提升,社會效益兼顧的不夠,致使公益性弱化的局面無法從根本上扭轉,究其深層次原因是公立醫(yī)院治理模式及機制沒有結合公益性價值目標進行與時俱進的系統(tǒng)設計,在已有治理和改革的優(yōu)劣勢分析基礎上得出治理失效的原因,主要是治理系統(tǒng)本身的復雜性、治理主體參與度不夠以及治理主體之間的目標互逆。 在市場經(jīng)濟背景下,任何改革都涉及到利益格局的調(diào)整,公立醫(yī)院改革也不例外。本研究引入了利益相關者理論和博弈論,特色是從實證和理論的角度對公立醫(yī)院的利益相關者及其相互之間的關系進行分析,實現(xiàn)公立醫(yī)院共同治理的利益整合需要。本文第五章以問卷調(diào)查的形式從實證的角度確立了公立醫(yī)院利益相關者,具體包括公立醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員、患者、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)保機構、政府各部門、社會公眾、社會組織、其他所有制醫(yī)院等,根據(jù)治理的需要對利益相關者進行了分類。由于各利益相關者利益訴求的不同,再次從實證的角度調(diào)查分析了各利益相關者的利益訴求,并以此為依據(jù)分析了公立醫(yī)院利益相關者之間的利益博博弈。目前公立醫(yī)院既有的利益格局是醫(yī)院、醫(yī)生和政府處于主導地位,其他利益相關者的利益沒有得到應有的重視和兼顧,社會效益無法凸顯,這不利于公益性的實現(xiàn)。本研究認為公立醫(yī)院利益相關者既存在目標的互逆性,但并不存在完全的排他性,各方也存在力量的愿景和合作博弈的基礎。本文以此為基點,主張通過政府、市場和社會三方力量的整合來協(xié)調(diào)和平衡各利益相關者的利益,良好的利益協(xié)調(diào)機制有利于利益相關者之間達到博弈均衡,進行利益整合,從而實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。 利益相關者的合作博弈需要建立一個良好的治理模式和機制,本研究首次從系統(tǒng)論的角度,將公益性、共同治理與公立醫(yī)院治理變革相結合,各利益相關者以相對平等的地化共同參與公立醫(yī)院的治理。本文第六章分析了公立醫(yī)院共同治理的必要性,認為公立醫(yī)院的共同治理有利于降低代理成本,有利于社會責任和公益性的實現(xiàn),有利于內(nèi)外部權力的制衡和協(xié)調(diào),有利于內(nèi)外部關系的穩(wěn)定和長遠績效的提高。公立醫(yī)院共同治理的構建原則包括公平與效率兼顧,利益兼顧與公益性主導,內(nèi)外部治理相結合,剩余索取權和剩余控制權分散對稱分布。公立醫(yī)院共同治理的組成要素包括治理的主體、客體和環(huán)境等要索。在共同治理模式下,根據(jù)治理的功能和契約關系將其分為內(nèi)部參與型治理、交易契約型治理和公共契約型治理,分別闡述了每種治理的模式、主體和機制,并分析了公立醫(yī)院共同治理中各子系統(tǒng)之間的互動機制,形成治理主體、治理客體、治理環(huán)境之間的信息交流與互動,內(nèi)外治理系統(tǒng)相互配合,充分發(fā)揮市場和社會治理的力量。公立醫(yī)院的內(nèi)外部治理是互動治理的過程,利益相關者可同時參與不同的治理機制并同時發(fā)揮應有的作用。 公立醫(yī)院共同治理模式有效性的發(fā)揮依賴于具體的實現(xiàn)路徑,將實現(xiàn)路徑與公益性價值目標緊密結合,分析了目前實現(xiàn)路徑存在的主要問題,并提出了相應的對策建議,其中的創(chuàng)新就是從重構政府規(guī)制體系、建立信息強制披露機制和建立公益性評價機制來改善治理的有效性。本文第七章在公益性價值目標分析的基礎上,提出了公立醫(yī)院共同治理公益性價值的實現(xiàn)路徑,但其中內(nèi)部參與型治理的實現(xiàn)路徑主要是從完善法人治理機制、健全內(nèi)部控制體系、建立靈活的用人管理機制和制定合理的薪酬激勵機制等方面分析存在的問題及提出相應的措施；交易契約型治理實現(xiàn)路徑主要從完善價格形成機制、建立新的醫(yī)療保障模式和改革醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制等方面分析存在的問題及提出相應的措施；公共契約型治理實現(xiàn)路徑主要是從重構政府規(guī)制體系、完善外部監(jiān)督機制、建立信息披露機制、健全改革決策機制、建立公益性評價機制以及強化倫理道德機制等方面分析存在的問題及提出相應的措施；對公立醫(yī)院共同治理公益性價值實現(xiàn)路徑的整合進行了分析,認為政府要從制度層面主導各個治理環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)工作,整合共同治理的實現(xiàn)路徑,從而保證共同治理模式下公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。本文第八章對公立醫(yī)院共同治理進行了總結,提出了研究的結論,并對未來的研究進行了展望,進一步拓展了可能的研究空間。
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【學位授予單位】：武漢大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2013
【分類號】：D630.1

【參考文獻】

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本文編號：2337673