張會麗  開灤唐山社區(qū)服務(wù)中心

年黨政工作會議精神，理順社保管理流程，優(yōu)化社保業(yè)務(wù)流程，探索先進(jìn)的經(jīng)營模式和管理模式，不斷提升社保精細(xì)化管理水平，讓社保工作水平再上新臺階。力爭在統(tǒng)籌外費(fèi)用控制上再下降6%的目標(biāo)出一份力。

關(guān)鍵詞：社會保險(xiǎn)、統(tǒng)籌內(nèi)外、降低費(fèi)用、報(bào)銷、措施

一、從細(xì)節(jié)入手，降低統(tǒng)籌內(nèi)費(fèi)用

（一）社保中心通過與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)采取業(yè)務(wù)緊密銜接、環(huán)環(huán)相扣的辦法來督促死亡職工家屬及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)銷戶手續(xù)。

1.社保工傷管理中心醫(yī)保專管員與各個(gè)離退科、人力資源部的業(yè)務(wù)人員及時(shí)溝通，當(dāng)有退休職工、一級至四級傷殘職工、在職職工死亡時(shí)，告知家屬到社保工傷管理中心及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)銷戶手續(xù)。

2.對于已告知的死亡職工家屬，家屬仍然不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)銷戶的，當(dāng)家屬辦理領(lǐng)取喪葬費(fèi)手續(xù)時(shí)，如果沒有社保工傷管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)的專用蓋章，死亡家屬則不能領(lǐng)取死亡職工的喪葬費(fèi)。即：在社保工傷管理中心辦理完醫(yī)療保險(xiǎn)銷戶手續(xù)后，，才能辦理喪葬費(fèi)領(lǐng)取工作。

（二）對于延遲辦理醫(yī)保銷戶手續(xù)的處理辦法

1.對于職工死亡后延遲上交醫(yī)療保險(xiǎn)卡、拖后辦理醫(yī)療保險(xiǎn)銷戶手續(xù)的，當(dāng)唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)中心提供的醫(yī)療保險(xiǎn)清戶賬單金額多于由于延后辦理死亡手續(xù)而造成的實(shí)際繼續(xù)向醫(yī)�？ㄖ写蛉虢痤~時(shí)，從死亡職工的醫(yī)療保險(xiǎn)清戶款中進(jìn)行追扣。

2.唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)中心提供的醫(yī)保清戶賬單金額如果少于由于延后辦理死亡手續(xù)而造成實(shí)際繼續(xù)向醫(yī)�？ㄖ写蛉氲慕痤~時(shí)，從死亡職工的喪葬費(fèi)中追扣，為企業(yè)挽回了損失。

上述辦法的實(shí)施，可為企業(yè)每年挽回?fù)p失近2萬元。

二、把握重點(diǎn)，分層次的降低社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌外費(fèi)用

社保工傷管理中心結(jié)合工作實(shí)際，對統(tǒng)籌外費(fèi)用的項(xiàng)目及其指標(biāo)控制方案實(shí)施如下：（一）社保工傷中心的統(tǒng)籌外項(xiàng)目有：1.建國前老工人醫(yī)療待遇差額報(bào)銷；2.地震截癱人員醫(yī)療待遇差額報(bào)銷；3.符合計(jì)劃生育政策醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；4.腎移植人員的醫(yī)療待遇差額報(bào)銷；5.職工家屬人員醫(yī)療待遇差額報(bào)銷；6.特殊情況下的工傷人員醫(yī)藥費(fèi)、膳食費(fèi)報(bào)銷。

（二）上述統(tǒng)籌外項(xiàng)目報(bào)銷的依據(jù)及具體實(shí)施措施

1.建國前老工人醫(yī)療待遇差額報(bào)銷依據(jù)及控制措施

根據(jù)：開總?cè)速Y字[2010]3號文件規(guī)定，建國前參加革命工作的老工人原規(guī)定的醫(yī)療待遇與參加唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差額，由企業(yè)按規(guī)定報(bào)銷。

報(bào)銷計(jì)算方法：報(bào)銷金額=[(門診總費(fèi)用-乙類藥品自負(fù)-特檢特治自負(fù)-非醫(yī)保費(fèi)用)*95%-門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（或大額補(bǔ)充醫(yī)保支付費(fèi)用）]+[(住院總費(fèi)用-乙類藥品自負(fù)-特檢特治自負(fù)-非醫(yī)保費(fèi)用)*90%-住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（或大額補(bǔ)充醫(yī)保支付費(fèi)用）]-3000（當(dāng)年初次報(bào)銷時(shí)）。

2.地震截癱人員醫(yī)療待遇差額報(bào)銷

根據(jù)：開總?cè)速Y字[2010]3號文件規(guī)定，地震截癱人員參加唐山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，其所在單位繼續(xù)發(fā)放每人每月80元的醫(yī)藥補(bǔ)貼。原規(guī)定的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差額，由所在單位按規(guī)定報(bào)銷。

措施：嚴(yán)格審核門診及住院病例等資料，對報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額較大的震癱人員進(jìn)行分層次、分類別、針對性做工作，做到保穩(wěn)定的前提下各個(gè)擊破，有效降低社區(qū)成本。

3.符合計(jì)劃生育政策職工家屬人員醫(yī)療待遇差額報(bào)銷

依據(jù)和措施：根據(jù)開總?cè)速Y字[2010]3號和唐人字[2011]95號文件規(guī)定，參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，發(fā)生符合生育和和計(jì)劃生育政策規(guī)定的費(fèi)用，在集團(tuán)公司定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生且符合集團(tuán)公司《關(guān)于職工家屬醫(yī)改后計(jì)劃生育及生育費(fèi)用報(bào)銷辦法的通知》（總計(jì)育字[2012]167號）規(guī)定的費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用以后的差額，由職工所在單位暫按原規(guī)定辦理報(bào)銷。

4.腎移植人員的醫(yī)療待遇差額報(bào)銷

根據(jù)和措施：對腎移植人員的醫(yī)療待遇差額報(bào)銷是集團(tuán)公司對弱勢群體的關(guān)懷照顧從開灤醫(yī)療保險(xiǎn)成立開始延續(xù)至今。集團(tuán)公司的各兄弟單位也都在執(zhí)行原來報(bào)銷政策。一是腎移植人員每人每月給予800元補(bǔ)助，二是在唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分企業(yè)再次報(bào)銷90%，個(gè)人承擔(dān)10%，我社區(qū)一直執(zhí)行的報(bào)銷辦法是基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人擔(dān)負(fù)部分企業(yè)再次報(bào)銷90%，腎移植個(gè)人擔(dān)負(fù)10%。在日常報(bào)銷審核資料時(shí)，做到嚴(yán)格審核，不錯報(bào)，不多報(bào)，不漏報(bào)，嚴(yán)格區(qū)分與腎移植無關(guān)的疾病和各項(xiàng)單據(jù)。

5.特殊情況下的工傷人員醫(yī)藥費(fèi)、膳食費(fèi)報(bào)銷

有個(gè)別歷史延續(xù)下來的工傷職工，有發(fā)生特殊情況的費(fèi)用走統(tǒng)籌外的項(xiàng)目，嚴(yán)格做到尊重歷史，必須執(zhí)有協(xié)議的情況下才能執(zhí)行。

三、已取得的實(shí)際效果

2013年，社保工傷管理中心把降低社會保險(xiǎn)企業(yè)支出費(fèi)用作為工作重點(diǎn)。通過上述幾方面的工作和措施，為社區(qū)節(jié)約統(tǒng)籌內(nèi)外費(fèi)用近40萬元。