李紅 山東省章丘市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科

摘要：完善的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有利于醫(yī)院的有序運(yùn)行與健康發(fā)展，尤其是在成本核算與資產(chǎn)管理中，需要對其全面開展，成本核算重點(diǎn)是在控制成本支出與核算標(biāo)準(zhǔn)上，資產(chǎn)管理注重在醫(yī)療設(shè)備等方面的固定資產(chǎn)。這也是本文所要研究的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理；成本核算；資產(chǎn)管理

一、全面成本核算

目前我國醫(yī)院中的成本核算體系并不完善，管理現(xiàn)狀混亂，針對這些，有必要在成本支出、核算標(biāo)準(zhǔn)成本上進(jìn)行重點(diǎn)控制。

（一）加強(qiáng)成本核算基礎(chǔ)工作

首先要樹立成本控制意識(shí)，確定成本目標(biāo)。只有在明確成本管理目標(biāo)基礎(chǔ)上，醫(yī)院才能有生活發(fā)展的機(jī)會(huì)，否則容易產(chǎn)生成本管理工作混亂。成本管理直接影響著醫(yī)院的整體目標(biāo)，它是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成，醫(yī)院要結(jié)合自身的發(fā)展實(shí)際形成本地特色的成本管理目標(biāo)，以此加強(qiáng)成本核算。從本人的工作經(jīng)驗(yàn)來看，成本核算主要有以下幾部分構(gòu)成：從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)來制定的各科室等的費(fèi)用額度與消耗定額等，并將此作為醫(yī)院控制成本的標(biāo)準(zhǔn)；在救治病人過程中所花費(fèi)的實(shí)際費(fèi)用與預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異，并據(jù)此加以改進(jìn)；在會(huì)計(jì)核算末期，將各科室等的年度實(shí)際成本進(jìn)行考核，看其完成程度，并分析差異存在的原因，將這些作為各科室業(yè)績的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為下年度確定成本核算目標(biāo)提供指導(dǎo)。

其次，進(jìn)行資產(chǎn)核算。醫(yī)院主要是有政府投資興建的，這就導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營管理中缺少成本意識(shí)，存在著資產(chǎn)不清等多種問題。要做出成本核算，基礎(chǔ)就是對家底進(jìn)行清查，通過對醫(yī)院資產(chǎn)的清查、產(chǎn)權(quán)登記、資金審核與價(jià)值確定，保證與實(shí)際賬目相符合，同時(shí)建立固定實(shí)物資產(chǎn)管理制度，以便于更好地開展成本控制。

最后對費(fèi)用進(jìn)行合理全面分?jǐn)�，確保分?jǐn)偢采w到醫(yī)療費(fèi)用與管理服務(wù)費(fèi)用。從醫(yī)療角度來看，成本有直接成本與間接成本，前者由人員費(fèi)用、醫(yī)療器材等，后者包括公務(wù)人員的交通費(fèi)、出差費(fèi)等。對這些費(fèi)用行政后勤部門按照定額管理核算來分?jǐn)偣ぷ髁�。此處需要注意的是：職工的各種保險(xiǎn)金核算需要減掉個(gè)人支付部分，剩下的按照各科室實(shí)際人數(shù)分?jǐn)側(cè)缈墒钩杀�；相關(guān)醫(yī)療事故的補(bǔ)償支出要按照醫(yī)院規(guī)定計(jì)算到科室成本中；退休人員支出、獨(dú)生子女補(bǔ)助等公共性支出不計(jì)算在科室成本中。

（二）分析并控制成本差異

目前醫(yī)院成本管理多處于臨床科、門診基本虧損，運(yùn)營好的醫(yī)院虧損科室占近八成，運(yùn)營差的虧損科室有94%，可見對經(jīng)營管理進(jìn)行內(nèi)部控制，做出成本差異分析很有必要。

首先，制定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)成本，這可以促使醫(yī)療收費(fèi)與醫(yī)療成本大幅度降低，進(jìn)而患者滿意度增加，大幅度提高醫(yī)院的就診率和收治率，從而為醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)與社會(huì)雙重效益，緩解財(cái)務(wù)壓力。其次分析差異成本，這是在確定醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)成本之后，與實(shí)際成本的差異分析。第一步計(jì)算每一位患者實(shí)際發(fā)生的變動(dòng)成本，即根據(jù)患者藥品耗材的實(shí)際用量和藥品耗材的實(shí)際價(jià)格計(jì)算藥品耗材實(shí)際成本；根據(jù)患者實(shí)際診療檢查次數(shù)和診療檢查項(xiàng)目的實(shí)際價(jià)格計(jì)算診療服務(wù)實(shí)際成本；第二步，把患者按照病種進(jìn)行分類匯總，匯總后計(jì)算出該病種所有患者的實(shí)際成本；第三步，計(jì)算實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的差異，脫離標(biāo)準(zhǔn)成本的各成本差異應(yīng)分別計(jì)算和歸集，以便于分析、控制各成本指標(biāo)。固定成本的標(biāo)準(zhǔn)差異分析比較簡單，只需把科室實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與標(biāo)準(zhǔn)成本(醫(yī)院平均費(fèi)用)相減即可。成本差異等于實(shí)際成本減標(biāo)準(zhǔn)成本，負(fù)差為有利差異，正差為不利差異。揭示出成本差異后，，要積極分析原因，進(jìn)而提出修正方法。差異產(chǎn)生的原因一般有兩方面：一是標(biāo)準(zhǔn)制訂不準(zhǔn)確；二是實(shí)際操作或管理過程有誤。最后繪制成本差異雷達(dá)圖，這是將實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本之間的差異具體化，通過雷達(dá)圖繪制方法，使各項(xiàng)成本指標(biāo)一目了然。

二、完善固定資產(chǎn)管理

（一）科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院中存在著固定資產(chǎn)管理中大型醫(yī)療設(shè)備浪費(fèi)的重要問題，雖然對貴重設(shè)備的過度引入短期內(nèi)對其不計(jì)成本的使用，能夠?yàn)獒t(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)收入，但從長遠(yuǎn)來看不利于貴重醫(yī)療設(shè)備正常市場環(huán)境，最終讓那些引進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生巨大損失。因此對醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)與使用，相關(guān)部門與醫(yī)院必須科學(xué)規(guī)劃。

1、對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)要合理限制。在06年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在講話中提出“禁止醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會(huì)融資購置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)和設(shè)備準(zhǔn)入，轉(zhuǎn)變衛(wèi)生發(fā)展模式，…改變單純依靠擴(kuò)大規(guī)模，購置大型設(shè)備發(fā)展傾向，…降低大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療價(jià)格。”可以說，此次講話為我國醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)做出了指導(dǎo)，但也有不少問題，報(bào)告中對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)的限制性說明，沒有明確的具體說明，在具體措施實(shí)施上也沒有對醫(yī)院的實(shí)際情況做出透徹分析。北京301醫(yī)院醫(yī)療保障部主任周丹分析：“出發(fā)點(diǎn)是為了降低醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)方向沒錯(cuò)，但在具體做法上卻有些簡單化，直接對醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備采購進(jìn)行干預(yù)的方式，還是未能脫離政府管醫(yī)院，衛(wèi)生部是醫(yī)院的總院長的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的行政管理模式。這種方式即簡單、又粗糙，并不能真正解決問題。”可見對于醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)要具體問題具體分析，不可以以偏概全，要從醫(yī)具體來說：

（1)對醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用價(jià)值做出專業(yè)性評估。此類有效評估可以為醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)提供有效參考。對于市面上常見的同類型設(shè)備的價(jià)格、性能、標(biāo)準(zhǔn)配置要由權(quán)威部門集中性統(tǒng)計(jì)發(fā)布，對于市場應(yīng)用率過低的高端設(shè)備也要特別說明。如此則可以有效抑制高端設(shè)備的盲目配置，尤其是那些國外獲得注冊的尖端大型醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)又沒有獲得效能評估就被引進(jìn)情況的發(fā)生，有效防止醫(yī)院資金浪費(fèi)。對著這些問題，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)計(jì)劃成立專門機(jī)構(gòu)，來對醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行評價(jià)，通過建立專家評估數(shù)據(jù)庫，其中評估專家避免與項(xiàng)目方存在利害關(guān)系的專家來隨機(jī)抽取不少于1000名專家意見。雖然衛(wèi)生部對于醫(yī)療設(shè)備必須附帶評估結(jié)果才能購買的規(guī)定尚未公布，但是從實(shí)用價(jià)值與科學(xué)合理性上來看，專業(yè)性評估對于醫(yī)院的設(shè)備引入有著重要指導(dǎo)。

（2)對醫(yī)療設(shè)備引進(jìn)途徑要嚴(yán)格控制并審核。對于那些巧立名目來引進(jìn)設(shè)備的醫(yī)院要嚴(yán)加禁止。醫(yī)院引進(jìn)的醫(yī)用設(shè)備必須是醫(yī)院必要使用的，同時(shí)還要按照醫(yī)院所進(jìn)行的醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量來確定是否配置相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。對于以科研、技術(shù)實(shí)驗(yàn)等名義變相引進(jìn)高端設(shè)備并用于臨床的情況要嚴(yán)禁發(fā)生，對于那些引進(jìn)設(shè)備后的相關(guān)單位要密切關(guān)注實(shí)際使用情況。

2、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用面要合理擴(kuò)大。僅僅依靠醫(yī)療設(shè)備限制是不能阻止設(shè)備浪費(fèi)的，同時(shí)有些已經(jīng)引進(jìn)的設(shè)備應(yīng)該對其成本科學(xué)核算，將療效、成本與數(shù)量有機(jī)分析，做出最合適價(jià)格規(guī)定，盡力提高醫(yī)療設(shè)備使用范圍。上級(jí)衛(wèi)生部門應(yīng)該對醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用做出限定或指導(dǎo)價(jià)格，以便為患者爭取到更為優(yōu)惠的醫(yī)療價(jià)格服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備資源應(yīng)用范圍，這才是醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)合理使用。北京望京醫(yī)院陳珞珈院長認(rèn)為：“如果不能購買或具備一些醫(yī)療設(shè)備，在競爭中就處于下風(fēng)，患者就不來就診，醫(yī)院就很難生存。其實(shí)我們醫(yī)院在購買了CR后，并沒有按物價(jià)部門規(guī)定的 100 多元1 張片子來收費(fèi)，而是主動(dòng)降到70元一張。我們要吸引患者，就必須有一些措施，降低檢查費(fèi)就是其中一項(xiàng)。”，可見“引導(dǎo)”比“嚴(yán)禁”具有更好的作用，通過經(jīng)濟(jì)手段與提高利用率來調(diào)節(jié)醫(yī)療設(shè)備管理是更為有效可靠的方法。

（二）合理設(shè)置固定資產(chǎn)科目

醫(yī)院在購置固定資產(chǎn)時(shí)應(yīng)該對企業(yè)會(huì)計(jì)核算方法進(jìn)行借鑒，不再是原有的核算“固定基金”科目，而是借記“固定資產(chǎn)”，貸記“銀行存款”。此方法能夠促進(jìn)固定資產(chǎn)核算的真實(shí)化、規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，讓事業(yè)單位和企業(yè)會(huì)計(jì)核算的差距縮小，促使會(huì)計(jì)信息具有更強(qiáng)的可比性。

按照新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度所增設(shè)的“折舊計(jì)提”科目，固定資產(chǎn)的折舊處理方法等，有利于固定資產(chǎn)的利用與管理。對購建大型固定資產(chǎn)的核算我國公立醫(yī)院應(yīng)該采取當(dāng)期一次性核銷方法。但也有部分醫(yī)院當(dāng)期經(jīng)營并不具備承受購建大型固定資產(chǎn)的能力，同時(shí)現(xiàn)在購建大型醫(yī)療固定資產(chǎn)的融資渠道也日益多樣化，為更合理反映醫(yī)院固定資產(chǎn)的使用，本文建議采取下列三種折舊方法對固定資產(chǎn)進(jìn)行核算：平均年限法，此方法適用于普通的大型設(shè)備，也就是按照使用年限平均計(jì)入各時(shí)期醫(yī)療成本來核算固定資產(chǎn)價(jià)值，這可以對醫(yī)院當(dāng)期經(jīng)營成果做出真實(shí)反映；加速折舊法，通過加快折舊速度，對醫(yī)院的固定資產(chǎn)每期計(jì)提折舊，使用初期多計(jì)提，后期少計(jì)提，此方法適合于折舊年限短且具有中等價(jià)值的固定資產(chǎn)；單位工時(shí)法，在一定規(guī)定使用時(shí)間內(nèi)固定資產(chǎn)原值所完成的工作總量按照工作時(shí)間來均衡計(jì)算折舊，適用于固定資產(chǎn)在各個(gè)期間使用程度很不均衡且使用磨損對設(shè)備影響特別大的情況。可見，通過增設(shè)“固定資產(chǎn)清理”科目，對于固定資產(chǎn)廢棄處理、準(zhǔn)確核算固定資產(chǎn)清理費(fèi)用與真實(shí)詳細(xì)地反映其損益情況等有著重要作用，同時(shí)也方便于醫(yī)院對本單位醫(yī)療設(shè)備的使用磨損情況。

參考文獻(xiàn)

[1]陳彥等，從美國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系看如何加強(qiáng)我國醫(yī)院財(cái)務(wù)管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2006(6)

[2]白海波，試論醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題和對策[J].商場現(xiàn)代化，2005(26)

[3]管勇，論新形勢下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)形成機(jī)理及應(yīng)對舉措[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007(9)

[4]孟杰主編，新編醫(yī)院財(cái)務(wù)管理[M].第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002