本文關鍵詞：醫(yī)療保險欺詐檢測問題研究，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：醫(yī)療保險是將發(fā)生保險合同約定的醫(yī)療行為作為給付保險金的先決條件,向被保險人提供在接受診療期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出的保險保障服務。可以保障患者因為就醫(yī)帶來的經(jīng)濟損失得以補償。醫(yī)療保險是國家為了服務人民生活、保障人民健康的而設立的重要舉措,涉及到每個參保人的切身利益。在利好的同時也客觀存在著利益的驅(qū)使,醫(yī)保欺詐行為成為與保險相伴的長期問題,各種欺詐行為屢見不鮮,新的欺詐手段也是層出不窮,流失的保險金是對被保人群利益的損害也是對醫(yī)保體制建設的阻礙。欺詐與反欺詐已成為一種對弈現(xiàn)象,如何提高反欺詐手段是一個長期研究的課題。本文從醫(yī)保領域數(shù)據(jù)入手,依靠大數(shù)據(jù)相關技術,分析醫(yī)保領域數(shù)據(jù)中有價值的信息,找出潛在規(guī)律,實現(xiàn)檢測醫(yī)保欺詐行為的目的。醫(yī)保數(shù)據(jù)背后反映更多的是參與者和醫(yī)療單位的隱性行為,所以需要找出這些存在有相互或相沖突的行為及關系等有規(guī)律性的東西,用于輔助管理者更高效的使用和管理。本文對醫(yī)療保險欺詐檢測進行研究,主要針對參保人、醫(yī)療行為相關信息進行深度挖掘,旨在找出符合“正�！焙汀安徽！钡尼t(yī)�？ㄊ褂眯袨�,以及發(fā)現(xiàn)在開藥、診療環(huán)節(jié)是否符合診療方法和常規(guī)藥理。主要內(nèi)容有：1)挖掘頻繁的醫(yī)�？ㄊ褂糜涗�,根據(jù)出現(xiàn)較多和較少的記錄進行語義沖突的挖掘,找出頻繁項集和非頻繁項集,建立事件圖,對事件圖聚類可以獲得“絕對沖突”和“疑似沖突”兩種模式。對“疑似沖突”的簇可以進一步通過學習確定屬于“絕對沖突”范疇的行為,進而逐步完善行為模式的語義挖掘。實驗表明,這種方法基于實際發(fā)生的數(shù)據(jù)記錄,因而有著較高的查準率,根據(jù)沖突模式的檢測可以有效的發(fā)現(xiàn)疑似“不正�！钡尼t(yī)�？ㄊ褂眯袨榈陌l(fā)生。2)基于LDA基本模型對處方內(nèi)容、藥品名稱、病情種類文本記錄建模,將處方內(nèi)容、藥品名稱的文本信息映射到病情種類的主題空間,通過分析隱含在處方和藥品組成的二元對中的病情種類因子,對藥品的開藥過程進行建模。依照LDA基本模型獲得訓練集中處方里每一個藥品名稱出現(xiàn)的概率,形成規(guī)范處方文本集合,與現(xiàn)實處方進行相似度比較,將比較計算后的初步結果與藥典庫做比對,引入懲罰參數(shù)r到遍歷結果中,通過對比科學嚴謹?shù)乃幤匪幚碚f明,獲得更精準的結果。實驗表明,加入藥典庫對比,查準率更高,檢測結果更真實,能夠很好的發(fā)現(xiàn)所開具的處方中的藥品是否符合相應病情及藥理說明要求,可靠的發(fā)現(xiàn)是否存在違規(guī)處方,更有利于醫(yī)保反欺詐分析。
【關鍵詞】：數(shù)據(jù)挖掘 醫(yī)療保險 欺詐檢測 行為模式 LDA模型
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：D923;TP311.13;F842.684
【目錄】：

• 摘要8-10
• ABSTRACT10-12
• 第一章 緒論12-16
• 1.1 研究背景及意義12-13
• 1.2 研究內(nèi)容13
• 1.3 主要工作13-14
• 1.4 論文組織結構14-16
• 第二章 相關研究16-25
• 2.1 數(shù)據(jù)沖突檢測16-20
• 2.1.1 數(shù)據(jù)沖突的分類16-17
• 2.1.2 數(shù)據(jù)沖突檢測相關研究17-19
• 2.1.3 數(shù)據(jù)沖突檢測在醫(yī)保欺詐檢測的應用19-20
• 2.2 LDA模型20-24
• 2.2.1 LDA基本模型簡介21-22
• 2.2.2 LDA模型相關研究22-23
• 2.2.3 LDA模型應用23-24
• 2.3 本章小結24-25
• 第三章 基于實體行為模式的多源醫(yī)保領域語義沖突檢測研究25-35
• 3.1 基本概念26
• 3.2 基于實體行為模式的沖突檢測26-29
• 3.2.1 轉(zhuǎn)換Data-converted事件27
• 3.2.2 合并Data-converted事件27-28
• 3.2.3 頻繁子圖發(fā)現(xiàn)28-29
• 3.2.4 沖突模式發(fā)現(xiàn)29
• 3.3 算法描述29-30
• 3.4 實驗30-33
• 3.4.1 實驗環(huán)境30
• 3.4.2 數(shù)據(jù)集30-31
• 3.4.3 實驗結果31-32
• 3.4.4 實驗分析32-33
• 3.5 本章小結33-35
• 第四章 基于LDA-Γ模型的醫(yī)保大處方欺詐檢測研究35-48
• 4.1 建立LDA基本模型35-40
• 4.1.1 醫(yī)療處方LDA基礎模型結構說明35-36
• 4.1.2 醫(yī)療處方LDA基礎模型建模36-38
• 4.1.3 Gibbs抽樣算法38-39
• 4.1.4 計算相似度39-40
• 4.2 基于LDA-Γ模型的醫(yī)保欺詐檢測方法40-44
• 4.2.1 主要思路40-42
• 4.2.2 方法實現(xiàn)42-44
• 4.3 實驗44-47
• 4.3.1 實驗環(huán)境44
• 4.3.2 數(shù)據(jù)集44
• 4.3.3 實驗分析44-47
• 4.4 本章小結47-48
• 第五章 總結與展望48-50
• 5.1 本文總結48
• 5.2 研究展望48-50
• 參考文獻50-55
• 致謝55-56
• 攻讀研究生期間發(fā)表論文56-57
• 攻讀學位期間參與的科研項目情況57-58
• 學位論文評閱及答辯情況表58

【相似文獻】

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1 柳靜薇;;試論藥品名稱與商標權的沖突及保護——以“可立停案”為視角[J];法制與社會;2012年24期

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  本文關鍵詞：醫(yī)療保險欺詐檢測問題研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

本文編號：281581