第 1 章 前 言

Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀是一種新型以腦電分析為基礎(chǔ)的監(jiān)測儀，其采集即時(shí)的腦電信號，通過多參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法和微機(jī)處理，自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識深度狀態(tài)，以 Narcotrend 麻醉深度指數(shù)（NarcotrendIndex，NTI）和 Narcotrend 腦電分級（Narcotrend Stage，NTS）表示。多項(xiàng)研究表明，其與臨床大部分反映腦電活動的指標(biāo)有良好的相關(guān)性，并在某些方面占有更大的優(yōu)勢，應(yīng)用前景廣泛，且 NTI 和 NTS 與靜脈麻醉和吸入麻醉相關(guān)性良好，可以精確指導(dǎo)術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者蘇醒時(shí)間和在麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的滯留時(shí)間，提高患者圍手術(shù)期的安全。
目前臨床工作中老年患者行麻醉和手術(shù)的比例不斷增加，而隨著年齡的增加，各個器官功能儲備性下降，麻醉醫(yī)生在手術(shù)中不僅要關(guān)注老年患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果，防止術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響，還要注意麻醉藥物的用量及合適的麻醉深度，以免引起術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。因此如何成功實(shí)施老年患者的麻醉越來越成為麻醉醫(yī)生重視的問題。
本文通過使用 Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀對不同麻醉深度下老年患者麻醉藥物用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)中知曉及術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的觀察，以期在老年患者麻醉中應(yīng)用麻醉藥物更加合理，提高麻醉質(zhì)量，保障老年患者在圍手術(shù)期安全度過作出指導(dǎo)。
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第 2 章 綜 述

Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀用于調(diào)節(jié)麻醉深度的研究進(jìn)展
為了減輕手術(shù)操作引起的疼痛，為了保障術(shù)中患者的生命安全，麻醉在外科手術(shù)中扮演著重要的角色。麻醉學(xué)在發(fā)展的過程中，麻醉深度的評估已被越來越多的臨床工作者重視起來。麻醉過深或過淺都會對患者造成傷害，因此在外科手術(shù)中進(jìn)行麻醉深度的監(jiān)測顯得尤為重要。觀察術(shù)中患者的體征如血壓，心率，流淚，眼球運(yùn)動，骨骼肌反應(yīng)等仍是判斷麻醉深度的基本方法，但這些指標(biāo)影響因素眾多且特異性不強(qiáng)，對麻醉深度的評估不夠準(zhǔn)確。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高，腦電圖（EEG）作為一種無創(chuàng)監(jiān)測方法獲得強(qiáng)大的生命力并被廣泛關(guān)注。近年來，腦電雙頻指數(shù)（BIS），聽覺誘發(fā)電位（AEP），熵指數(shù)監(jiān)測（Entropy）等越來越多應(yīng)用于臨床，而其中Narcotrend作為一種新型監(jiān)測方法被眾多學(xué)者研究并取得較好的研究成果，現(xiàn)就其研究進(jìn)展綜述如下。

2.1 Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀概述
Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀[1]是一種新型以腦電分析為基礎(chǔ)的監(jiān)測儀，現(xiàn)已廣泛用于歐洲臨床麻醉及催眠深度監(jiān)測。Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)是在Kuelgr擴(kuò)展Loomis等對人類睡眠期間腦電變化的A-E五個分級，定義了若干亞級別并應(yīng)用到麻醉/鎮(zhèn)靜腦電分級的基礎(chǔ)上由德國漢諾威醫(yī)科大學(xué)Arthur Schultz帶領(lǐng)的研究組開發(fā)的新型腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)。Narcotrend 通過多參數(shù)（原始腦電波的功率、頻率、幅度）統(tǒng)計(jì)方法和微機(jī)處理，其通過普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號（原始腦電或視覺腦電），自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識深度狀態(tài)（分級腦電）。將腦電信號以6個階段15個級別作為量化指標(biāo)，即A、B0-2、C0-2、D0-2、E0-2、F0-1，并同時(shí)顯示α、β、θ、δ波的功率譜變化情況和趨勢。階段A表示清醒狀態(tài)；B是淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0級、1級、2級）；C是常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（0級、1級、2級）；D是常規(guī)麻醉狀態(tài)（0級、1級、2級）；E是深度麻醉狀態(tài)（0級、1級、2級）；F階段（0級、1級）過度麻醉（爆發(fā)抑制），腦電活動逐漸消失。5.0版本NT監(jiān)測儀將腦電自動分級系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為100-0范圍內(nèi)的無量綱麻醉深度指數(shù)（NTI），見表1。使用監(jiān)測儀前需用紗布混合酒精及磨砂膏清患者前額并擦干，將NT專用電極片或普通心電電極片及其他電極片安放于患者發(fā)際線前緣，并確保1a與1b電極距離大于8cm，電極阻抗小于4K ，阻抗差小于2 K 。Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀有單通道和雙通道兩種模式，單通道模式用于普通麻醉監(jiān)測，雙通道模式用于兩個大腦半球的功能比較。

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2.2 Narcotrend 監(jiān)測儀與常用麻醉深度監(jiān)測方法的比較
2.2.1 NT 與 BIS 的比較
腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是在對腦電頻率譜和功率譜分析的基礎(chǔ)上加人了對位相和諧波的分析而得的一個具體數(shù)值，是既含有線形成分又含有非線形成分的混合信息，是目前商業(yè)化麻醉深度監(jiān)測儀中敏感度和特異度最好的監(jiān)測儀之一[2]。BIS無單位，以0-100分度，正常狀態(tài)范圍值為80-100，鎮(zhèn)靜狀態(tài)范圍值60-80，麻醉狀態(tài)范圍值40-60,40以下提示大腦皮層呈爆發(fā)抑制狀態(tài)[3]。BIS用于判斷麻醉深度與與地氟醚、異氟醚相關(guān)性較好[4][5]，尤其對異丙酚特異性最好[6]，但對阿片類鎮(zhèn)痛藥敏感性較差[7]。
譚瑋等[8]對16例在硬膜外麻醉下行下腹部手術(shù)的患者進(jìn)行了NT與BIS的對照研究發(fā)現(xiàn)，兩者一致性及相關(guān)性程度高，BIS與NTI Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.856（P＜0.01）。加權(quán)κ=0.70（p＜0.01）.NTI與BIS的比值均數(shù)為0.99；一致性界限為（0.77,1.20），4.72%的點(diǎn)在95%一致性界限以外；一致性界限范圍內(nèi)，比值的最大值為1.197，最小值為1.769。鎮(zhèn)靜深度判斷顯著錯誤的發(fā)生率為1.47%，其中I型錯誤發(fā)生率0.23%，II型錯誤發(fā)生率1.24%。這與梁永新等[9]研究結(jié)果相似。
Sascha等[10]對15名在硬膜外復(fù)合異氟醚吸入麻醉下接受前列腺手術(shù)患者中研究發(fā)現(xiàn)，NTI與異氟醚的效應(yīng)室濃度的相關(guān)性(R2=0.88±0.15)好于BIS與異氟醚效應(yīng)室濃度的相關(guān)性(R2=0.77±0.19)；NTI對在異氟醚麻醉下麻醉深度準(zhǔn)確性的預(yù)測概率（Pk）為0.72±0.10，取值范圍為0.51-0.84，BIS的Pk值為0.72±0.07，取值范圍為0.61-0.84，兩者基本相同。
王沛齊等[11]對40例在全憑靜脈麻醉下進(jìn)行婦科手術(shù)患者中比較BIS監(jiān)測和Narcotrend監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)，BIS及Narcotrend監(jiān)測儀可以較準(zhǔn)確的提示麻醉鎮(zhèn)靜深度的變化狀態(tài)，指導(dǎo)臨床調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)的變化水平且兩者呈線性相關(guān)。在氣管插管后的 1 min，研究發(fā)現(xiàn)只有 NT 數(shù)值較氣管插管時(shí)有顯著的降低，而BIS 數(shù)值與氣管插管時(shí)相比較并無明顯改變，而此時(shí)的HR及MAP也已恢復(fù)至入睡時(shí)水平，出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能是因?yàn)镹T監(jiān)測儀對腦電數(shù)據(jù)的采集方式是連續(xù)采集，刷新時(shí)間為1s，反應(yīng)速度更為快捷，而BIS監(jiān)測儀是一種平均化的腦電數(shù)據(jù)采集，反映速度較NT監(jiān)測儀滯后[12-14]。
2.2.2 NT 與熵指數(shù)的比較
1850年，德國物理學(xué)家魯?shù)婪颉た藙谛匏故状翁岢鲮氐母拍睿脕肀硎救魏我环N能量在空間中分布的均勻程度，能量分布得越均勻，熵就越大。作為一個熱力學(xué)參數(shù)，熵是測量材料的系統(tǒng)狀態(tài)；從信息學(xué)角度來說，熵是用來表達(dá)信息的不確定性，信息越多越不規(guī)律熵值越高，反之亦然。近年來，由GE Healthcare生產(chǎn)的熵模塊首次將熵概念應(yīng)用與臨床麻醉監(jiān)測中。作為一種對麻醉深度監(jiān)測的新型腦電圖信號處理技術(shù)，熵指數(shù)包括反應(yīng)熵（reaction entropy，RE）和狀態(tài)熵（stateentropy，SE），取值范圍分別為0-100和0-91[15]。
Ellerkmann等[16]對90例在全憑靜脈麻醉復(fù)合局麻下行骨科手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，與沒有使用麻醉深度監(jiān)測儀的對照組相比使用熵指數(shù)監(jiān)測儀并不能明顯減少患者異丙酚的用量，兩組使用丙泊酚的用量分別為101±22mg/kg/min和106±23mg/kg/min。Guo等[17]對80例在全麻下行焦痂切除皮膚移植術(shù)的燒傷患者研究中發(fā)現(xiàn)，使用Narcotrend監(jiān)測儀可以明顯減少丙泊酚及瑞芬太尼用量并縮短患者蘇醒時(shí)間。
梁建華[18]研究表明，熵指數(shù)和NT都能準(zhǔn)確反映患者麻醉深度的變化水平且兩者對藥物靶濃度相關(guān)性良好，熵指數(shù)更能及時(shí)準(zhǔn)確地反應(yīng)麻醉深度的變化，而NTI反映患者靶濃度的變化比熵指數(shù)明顯。
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第 3 章 材料與方法 ...................................11  
3.1 研究對象 .........................................11
3.1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ..................................11  
3.2 藥品及設(shè)備 .................................11  
3.3 分組方法 ...................................12  
3.4 麻醉方法 ................................12  
3.5 觀察指標(biāo) ..............................13  
3.6 評估標(biāo)準(zhǔn) .................................13  
3.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 ..................................15
第 4 章 實(shí)驗(yàn)結(jié)果 ................................16  
4.1 一般資料比較 ....................................16  
4.2 蘇醒時(shí)間及麻醉藥物用量比較 ........................................16 
4.3 患者 MAP、HR、NTI 及 NTS 的比較....................................16  
4.4 三組患者術(shù)后及術(shù)中知曉和 POCD 發(fā)生率及比較 .......................18

第 5 章 討 論

隨著醫(yī)療水平的提高和老齡人口增加，老年患者接受麻醉和手術(shù)的比例不斷提高。由于年齡的增長，各器官系統(tǒng)功能儲備性下降，且下降程度和出現(xiàn)變化時(shí)間因人而異，差異很大。老年患者對麻醉藥物更為敏感，較小的藥量即可達(dá)到預(yù)期的臨床效果，藥效時(shí)間相對普通人也較長。麻醉醫(yī)生在手術(shù)中不僅要關(guān)注老年患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松效果，防止術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的影響，還要注意麻醉藥物的用量及合適的麻醉深度，因?yàn)閲中g(shù)期最重要的結(jié)果和總體目標(biāo)是加速患者康復(fù)和避免器官的功能下降。近年來，老年患者發(fā)生術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的報(bào)道逐年增加，這不僅對患者身心造成影響、醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長，其造成的社會問題也日益嚴(yán)重，因此如何成功實(shí)施老年患者的麻醉越來越成為麻醉醫(yī)生重視的問題。
Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀是一種新型以腦電分析為基礎(chǔ)的監(jiān)測儀，現(xiàn)已廣泛用于歐洲臨床麻醉及催眠深度監(jiān)測。Narcotrend 通過多參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法和微機(jī)處理，其通過電極片在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號，自動分析分級后在彩色觸摸屏上顯示病人的麻醉/意識深度狀態(tài)。將腦電信號以 6 個階段 15 個級別作為量化指標(biāo)（NTS），并將腦電自動分級轉(zhuǎn)化為 0-100 范圍內(nèi)的無量綱麻醉深度指數(shù)（NTI）。臨床中對 NT 監(jiān)測儀與其他麻醉深度監(jiān)測手段比較眾多，研究其判斷麻醉深度的準(zhǔn)確性。
實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在各時(shí)間點(diǎn) MAP 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組和深麻醉組在插管、切皮、術(shù)畢時(shí)HR慢于淺麻醉組,其他時(shí)間點(diǎn)HR比較差異不明顯，原因可能為瑞芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)引起的血流動力學(xué)變化, 對照組和深麻醉組隨著麻醉深度加深丙泊酚劑量的增加引起心律減慢。NL 組和 ND 組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均快于對照組，且丙泊酚用量明顯少于對照組，表明術(shù)中使用NT監(jiān)測儀可以在保證血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下減少麻醉藥物的用量，縮短蘇醒期時(shí)間。 NL 組和 ND 組患者在呼之睜眼時(shí)、拔管時(shí)、定向力恢復(fù)時(shí)的 NTI 和 NTS 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因?yàn)樾g(shù)中增加麻醉深度僅延長患者蘇醒時(shí)間而患者在蘇醒期各階段均處于同一意識水平。
Kreuer[48]等研究表明，術(shù)中使用 BIS 監(jiān)測時(shí)，調(diào)節(jié)麻醉深度于 40~65 水平，術(shù)后無術(shù)中知曉發(fā)生。而 Wilhelm[49]等人在一項(xiàng)多例數(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，在預(yù)計(jì)手術(shù)將要結(jié)束調(diào)整麻醉藥物劑量使NTS維持在C0-2范圍可使患者在蘇醒期恢復(fù)良好，但尚無數(shù)據(jù)表明在手術(shù)結(jié)束階段麻醉深度在此范圍內(nèi)患者是否出現(xiàn)術(shù)中知曉。為保證患者安全，防止出現(xiàn)術(shù)中知曉，故本實(shí)驗(yàn)監(jiān)測組將麻醉深度維持在 D-E 階段。認(rèn)知活動的范圍包括清醒、潛意識的形成和做夢，據(jù)報(bào)道在給予藥物誘導(dǎo)和麻醉維持時(shí)均可出現(xiàn)[50-51]。術(shù)中知曉是指患者術(shù)后能夠回憶起全麻期間發(fā)生的事的現(xiàn)象，全麻期間發(fā)生術(shù)中知曉是非常重要的問題，有時(shí)可引起患者的心理障礙[52]，術(shù)中知曉最常見的為聽覺和觸覺感知，其次為無助感、焦慮、恐慌及瀕死的感覺[53]，Ghoneim 等[54]指出術(shù)中知曉最常見的原因?yàn)槁樽磉^淺，占研究病例中的 87%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，三組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，術(shù)中使用 NT 監(jiān)測儀將麻醉深度控制在 D0-E2水平可以預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生。
術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種以記憶力受損、學(xué)習(xí)困難和注意力減退為特征的認(rèn)知障礙，這種狀態(tài)可以持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)星期，需要通過神經(jīng)心理學(xué)測試來驗(yàn)證。年齡已被證明是導(dǎo)致 POCD 的顯著且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，Monk 等[55]一項(xiàng)對 1064例非心臟手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，18~39 歲的青年組 POCD 發(fā)生率為 36.6%，40~59歲的中年組 POCD 發(fā)生率為 30.4%，60 歲以上老年組 POCD 發(fā)生率為 41.4%，各組之間均有顯著差異；3 個月后青年組和中年組發(fā)病率相似，分別為 5.7%和5.6%，老年組發(fā)病率明顯高于兩組，為 12.7%。除年齡因素外，有報(bào)道[56]指出麻醉持續(xù)時(shí)間、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、教育水平等也都是引起 POCD 的危險(xiǎn)因素，目前有研究[57-59]顯示 POCD 的發(fā)生與中樞神經(jīng)退行性改變、插管及手術(shù)刺激、膽堿能受體被抑制等因素有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)中對照組和深麻醉組未發(fā)生POCD,而淺麻醉組有一例患者發(fā)生 POCD,其結(jié)果與傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為深麻醉狀態(tài)下POCD 發(fā)生率高不一致，可能是樣本例數(shù)較少且只觀察術(shù)后一天 POCD 發(fā)生所致。但關(guān)于較深的麻醉深度可以減輕 POCD 發(fā)生的研究結(jié)果眾說紛紜，F(xiàn)arag 等[60]使用 BIS 對兩組不同麻醉深度的患者比較發(fā)現(xiàn)，低 BIS 值組發(fā)生 POCD 的人數(shù)明顯少于高 BIS 值組，推測隨麻醉深度的增加腦氧代謝率降低，從而降低 POCD發(fā)生率。An 等[61]也指出在全憑靜脈麻醉下，較深的麻醉深度可以減少 POCD 的發(fā)生。Kang 等[43]人對 150 例年齡 60~92 歲全憑靜脈麻醉下接受結(jié)直腸手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)使用 NT 監(jiān)測儀能夠明顯減少靜脈麻醉藥的用量，術(shù)中將麻醉深度維持在 D2-E1水平時(shí)，術(shù)后早期 POCD 發(fā)生率與維持在 D0水平相比有降低趨勢，但D2水平易于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。小膠質(zhì)細(xì)胞異常激活是目前被公認(rèn)的 POCD發(fā)生的重要發(fā)病環(huán)節(jié)[62]，小膠質(zhì)細(xì)胞(microglia)是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一種，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的第一道也是最主要的一道免疫防線。人體受到插管和手術(shù)等刺激后，大量兒茶酚胺類物質(zhì)生成，與相應(yīng)受體結(jié)合后使海馬神經(jīng)元細(xì)胞功能受損，引起鐵調(diào)素異常釋放，而鐵調(diào)素是引起小膠質(zhì)細(xì)胞激活的重要因素。減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)引起的一系列變化，避免小膠質(zhì)細(xì)胞被激活可能是通過增加麻醉藥物劑量提高麻醉深度減輕 POCD 發(fā)生的一個機(jī)制。本實(shí)驗(yàn)不足之處在于樣本例數(shù)較少，關(guān)于深麻醉可以減少老年患者POCD 需要大樣本、長期觀察研究方能明確。
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第 6 章 結(jié) 論

老年患者全身麻醉中應(yīng)用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀可以減少麻醉藥物的用量，減少患者蘇醒時(shí)間，提高患者蘇醒和恢復(fù)質(zhì)量，對于研究老年患者術(shù)中知曉及 POCD 的發(fā)生具有指導(dǎo)作用。
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參考文獻(xiàn)（略）

本文編號：11993