1 前言

護理人力資源（Nursing manPower resource )是衛(wèi)生人力資源的重要組成成分之一，通常指具有護理專業(yè)學歷，通過國家護士職業(yè)考試（或具有免試資格）取得護士職業(yè)資格證書，在醫(yī)療機構(gòu)中為患者提供護理服務(wù)的護理人員[1]。護理人力資源配置指在護理工作中對護理人員在數(shù)量、層次和結(jié)構(gòu)上進行的分配。研究報道，護理人力資源配置直接影響護理質(zhì)量[2-5]、患者安全性[6-9]、院內(nèi)感染發(fā)生率護士職業(yè)損傷[11]、護士工作滿意度[12-14]等。
重癥監(jiān)護病房（Intensive Care Unit，ICU)是對急危重癥患者和多器官功能障礙或衰竭患者進行集中救治的單元，ICU具有危重患者密集、病情多變、先進醫(yī)療設(shè)備齊全、護理工作量繁重等特點。心臟外科重癥監(jiān)護病房(CardiosurgeryIntensive Care Unit, CSICU)，是對危及生命的心臟外科術(shù)前和術(shù)后患者進行生命支持、病情監(jiān)測、防治并發(fā)癥，促進康復的單元。作為專科ICU的一種，更有其特殊性，患者多為體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后患者，易發(fā)生循環(huán)、呼吸、代謝等系統(tǒng)的急性功能不全且患者危險性大、心跳驟停的發(fā)生率較綜合ICU更為常見[16]，患者病情變化快，床位周轉(zhuǎn)率高，近年來高新技術(shù)的開展，大量先進設(shè)備用于術(shù)后的治療和監(jiān)護，增加了護理工作的復雜性，這都對CSICU護理人力配置提出了更高的要求。如何選擇適當?shù)脑u估方法，準確評估護理工作量，對護理人力資源進行科學合理配置是CSICU護理管理者急需解決的問題。

1.1 ICU護理人力資源配置現(xiàn)狀
1.1.1國內(nèi)ICU護理人力資源配置現(xiàn)狀
國內(nèi)ICU護理人力存在不同程度的短缺。陳競萌等在國內(nèi)181家醫(yī)院進行調(diào)查研究，結(jié)果顯示ICU護士在“充足的人力和物力”維度得分低于普通病房[17]，提示國內(nèi)ICU護士配置不足。2006年中華醫(yī)學會制定的《中國重癥加強治療病房（ICU)建設(shè)與管理指南》中對ICU的床護比提出了基本要求：ICU床護比應(yīng)為1:2.5?3_，但目前我國的ICU的床護比仍低于1 ： 2.5[19]，而ICU床護比1:2.5?3之配比也沒有考慮到醫(yī)院級別、不同�？艻CU的性質(zhì)、患者病情嚴重程度和床位利用率不同造成的護理人力需求差異。CSICU同類科室的護士缺編也很嚴重。毛燕君等對上海市12所三級甲等醫(yī)院胸外監(jiān)護病房護理人力資源現(xiàn)狀進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護理人力嚴重不足，3所醫(yī)院胸外監(jiān)護病房床護比不足1 ： 1.5,2所醫(yī)院床護比為1 ： 2，7所醫(yī)院床護比介于兩者之間[20]。劉云娥等對上海市12家三級醫(yī)院心臟內(nèi)科ICU護士自覺護理工作量進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)超過80%的護士自覺工作量較大[21]。
1.1.2國外ICU護理人力資源配置現(xiàn)狀
國外ICU病房的護理人員配置高于國內(nèi)。英國危重病協(xié)會根據(jù)疾病嚴重程度將患者分為I?IV級，以此配備護理人員：I級（能自主呼吸，血流動力學穩(wěn)定，僅需要一般監(jiān)測的患者），護患比為0.5:1; II級（機械通氣患者），護患比為1:1; III級（機械通氣且需要多個輸液或注射栗進行治療，或需要復雜的監(jiān)測和頻繁吸痰的患者），護患比為1.5:1; IV級（除有III級情況外，同時接受連續(xù)性腎臟替代治療或主動脈內(nèi)球囊反搏治療的患者），護患比為2:1[22]，其配置標準明顯超過國內(nèi)水平。黃惠根報道德國某醫(yī)院ICU病房的床護比為1 ： 3[23]，陳守珍報道美國某醫(yī)院ICU病房每位護士每班負責1?2名患者，，對大手術(shù)或特別需要監(jiān)護的患者配以更高的護理人力，例如對心臟外科開胸手術(shù)后患者實行一對一的護理[24]。
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1.2 IGU護理人力資源評估方法
對ICU護理人力資源的評估，國內(nèi)目前主要使用主觀評估法、按床位平均分配法和工時測量法。主觀評估法是護理管理者根據(jù)患者的病情嚴重程度和現(xiàn)有護理人力主觀評估護理工作量，對護士進行分配。主觀評估法簡單、直觀，易于操作但其隨意性強，不同評估者所評估的護理工作量差異大，往往不能準確評估護理人力需求。按床位平均分配法是護理管理者根據(jù)現(xiàn)有護理人力和床位數(shù)平均分配護理人力，這種方法雖簡單易行，但未考慮患者病情和自理能力差異所造成的護理人力需求差異，易造成護理人力的不足或浪費。工時測量法是測量護士對患者所進行的各項護理操作所需的工作時間從而測算護理工作量。工時測量法是確定護理工作量的最基本方法，可為臨床護理人力配置提供依據(jù)，但是這種方法實際操作耗時耗力，在臨床上實施有一定困難，且測算的工作量是基于護士對患者做了什么，不能完全反映患者的實際需要，加之ICU患者病情變化快，突發(fā)狀況多，工時測量的結(jié)果往往不能反映臨床需求。
隨著國外一系列ICU護理人力資源評估工具的面世，ICU護理人力的預(yù)測和配置也逐漸從憑借護理管理者的經(jīng)驗來分配護理人力的主觀評估法、機械的按床位平均分配法以及耗時耗力的工時測量法走向工具化評估之路。目前在ICU最常用的護理人力資源評估工具主要有：治療干預(yù)評分系統(tǒng)（Therapeuticintervention scoring system, TISS)、護理活動評分（Nursing Activity Score，NAS)、重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（Intensive Care Nursing Scoring System, ICNSS)和急性生理慢性健康狀況評分系統(tǒng) II (Acute Physioloy and Chronic Health EvaluationII,APACHE II )。這些評估工具的應(yīng)用使ICU的護理人力資源評估更加簡單化、標準化、科學化，減少了評估成本和主觀因素的影響，也為ICU護士工作負荷的評估提供了依據(jù)。
1.2.1治療干預(yù)計分系統(tǒng)(TISS)
治療干預(yù)計分系統(tǒng)（TISS)由美國學者CuUen于1974年在57項治療程序的基礎(chǔ)上提出[25]，后來發(fā)展了 1188-76[26]和TISS-28[27]，TISS由一系列治療干預(yù)措施組成，可反映監(jiān)護室患者疾病嚴重程度。TISS所得的數(shù)據(jù)客觀，重復性好，通過對治療干預(yù)措施評分，可間接反映護理工作量，從而指導人力資源配置。TISS-28是TISS-76的簡化版，TISS-28得分與TISS-76得分具有很強的相關(guān)性，TISS-28=3.33+0.97x TISS-76, r=0.93, r^=0.86, TISS-28 包括 7 組共 28 項治療干預(yù)內(nèi)容，每項賦予1?8分，一名護士一個班次能處理的分值為46.35分，根據(jù)護士工作的有效時間得出每個分數(shù)點代表10.6min的護理時間，由此可計算總護理時間[27]。但TISS主要反映與治療干預(yù)相關(guān)的直接護理時間，所列條目只能反映42.7%的ICU的護理活動，不能反映業(yè)務(wù)和行政管理等其他日常護理活動[28]。
1.2.2護理活動評分（NAS)
2003年，Miranda組織15個國家的25位專家研制成護理活動評分（NAS),NAS由從ICU護理活動中選出的15項新措施，與TISS-28中原有的條目合并為23項構(gòu)成[28]。依據(jù)護理活動所花費的時間，將NAS每一個條目賦予1.2?32分，總分最高為177分，相當于1.8名護士 24小時不休息滿負荷的工作量（NAS將護士 24小時的工作量看做100分）。23個條目既包括治療干預(yù)護理內(nèi)容，也包括基礎(chǔ)護理和間接護理內(nèi)容。NAS所描述的護理時間可達80.8%，是TISS所能解釋護理時間的2倍。2006年蘇蘭若等翻譯并制定了中文版NAS量表，并對其進行了信效度分析，中文版量表的內(nèi)在一致性信度Cronbach's a為0.94，評分者間信度為0.997，內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，量表的各個條目與量表總體間相關(guān)系數(shù)為0.3-0.9[29]。NAS是一套比較完善的科學評分系統(tǒng)，能夠更準確地測量ICU護理工作量，為人力資源配置提供依據(jù)。NAS也是近年來在國外被應(yīng)用最多的ICU護理人力資源評估工具。
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2研究對象與方法

2.1 ICNSS評分標準的修訂及評價
2.1.1 ICNSS評分標準的修訂
根據(jù)ICNSS量表（附錄1)所提供的框架和評分標準對其進行修訂。由研究者結(jié)合CSICU臨床實際并參考現(xiàn)有的危重患者評分工具（包括APACHEII、MODS評分、SOFA評分）及護理工作量評估工具（包括TISS-76、TISS-28、NAS)，根據(jù)ICNSS 16個條目評分標準給每個條目列出1?4分的評分細則，共64項，形成修訂版ICNSS初稿。核心工作組（由1名重癥護理管理者、3名重癥護理人員、2名重癥醫(yī)生）對修訂版ICNSS初稿16個條目64項評分細則進行逐條討論并提出修改意見，根據(jù)核心工作組的意見進行修改后形成修訂版ICNSS第2稿。研究者使用修訂版ICNSS第2稿在成人CSICU試行工作量測量15天，并根據(jù)實際測量中遇到的問題對修訂版ICNSS第2稿進行修改形成修訂版ICNSS終稿（附錄2)。
2.1.2研究對象
2.1.2.1對象來源
2013年5~6月，以中南大學湘雅二醫(yī)院CSICU為調(diào)查基地，抽取符合納入標準的各個班次患者護理工作量為研究對象進行調(diào)查。
2.1.2.2納入和排除標準
納入標準：CSICU收治的心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后患者；患者年齡38歲，入住CSICU時間U個班次。
排除標準：因轉(zhuǎn)出、外出檢查、再次手術(shù)、死亡等原因評分時不在CSICU的患者。
2.1.2.3樣本量估計
根據(jù)國際問卷設(shè)計原則，多數(shù)學者認為進行問卷信效度檢驗的樣本量大小最好為題項數(shù)的5?10倍，以利于進行因素分析和提高問卷結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。ICNSS共16個條目，取條目數(shù)的10倍為160，考慮到量表的遺失和無效量表，再將其擴大30%，研究第一階段樣本量為208。
2.1.3研究方法
2.1.3.1資料收集方法
每班下班前使用修訂版ICNSS對CSICU每班護理工作量進行收集，并記錄患者的一般資料包括性別、年齡、手術(shù)類型、入住CSICU天數(shù)、是否行機械通氣。
2.1.3.2量表的考評方法
2.1.3.2.1 信度
同質(zhì)性信度：計算量表總分及各維度Cronbach’sa系數(shù)，考查量表的內(nèi)在一致性。
分半信度:將量表及各維度分成對等的兩部分，考查這兩部分得分的一致性。評分者間信度：由兩位評分者獨立對同樣50份護理工作量進行ICNSS評分，計算兩者總分及各維度得分的Spearman相關(guān)系數(shù)[47]。
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2.2 4種人力資源配置方法預(yù)測成人CSIGU護理人力需求
2. 2.1研究對象
2.2.1.1對象來源
2013年7~10月，以中南大學湘雅二醫(yī)院CSICU為調(diào)查基地，抽取符合納入標準的各個班次患者護理工作量為研究對象進行調(diào)查。
2. 2.1.2納入和排除標準
納入標準：CSICU收治的心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后患者；患者年齡218歲；入住CSICU時間d個班次。
排除標準：因轉(zhuǎn)出、外出檢查、再次手術(shù)、死亡等原因評分時不在CSICU的患者；術(shù)后麻醉未清醒者；因基礎(chǔ)疾病或后遺癥導致意識、語言、運動障礙者。
2.2.2研究方法
2. 2. 2.1研究工具
2. 2. 2.1.1主觀評估法
CSICU護理管理者根據(jù)患者的病情嚴重程度和現(xiàn)有護理人力對護士進行分配。
2. 2. 2. 1.2護理活動評分
（MAS)該量表由Miranda等于2003年在TISS-28的基礎(chǔ)上制定。共23個條目。NAS將護士 24小時的工作量看做100分。NAS的每一個條目依據(jù)其所花費的時間不同賦予1.2~32分，總分最高為177分。（詳見附錄3)
2. 2. 2.1.3修訂版重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（ICNSS)
該量表由芬蘭護理學家Pyykk6等于2000年提出，共16個條目，包含16項患者的護理問題依照護理干預(yù)的復雜性將，分為4級，釆用Likerts4級評分，每個條目得分為1?4分，評分范圍為16?64分。（詳見附錄2)
2. 2. 2.1.4急性生理慢性健康狀況評分系統(tǒng)II
（APACHE11)APACHEII為疾病嚴重程度評估工具，由Knaus等于1985年提出。由急性生理評分（APS)、慢性健康評分（CHS)和年齡評分三部分組成，APS由12項生理參數(shù)（每項0?4分）和GCS指數(shù)構(gòu)成；CHS由輕到重計為0、2、5分；年齡評分根據(jù)不同年齡段分別記0、2、3、5、6分，三部分分數(shù)總和為APACHE11總分，分值范圍0~71，得分越高疾病嚴重程度越高。（詳見附錄4)
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3結(jié)果...................................... 13
3. 1修訂版ICNSS的評價................................. 13
3. 1. 1 一般資料................................. 13
3. 1. 2修訂版ICNSS得分的統(tǒng)計描述................................. 14
3. 1. 3量表的信度評價................................. 15
3. 1. 4量表的效度評價................................. 16
3. 2 4種人力資源配置方法預(yù)測成人CSICU護理人力需求...................... 19
3. 2. 1 —般資料................................. 19
3. 2. 2 4種人力資源配置方法得分及預(yù)測護患比統(tǒng)計描述................................. 20
3. 2. 3 4種人力資源配置方法預(yù)測不同性別患者護理人力需求................................. 22
3. 2. 4 4種人力資源配置方法預(yù)測護患比與患者年齡的相關(guān)性................................. 23
3. 2. 5 4種人力資源配置方法預(yù)測不同手術(shù)類型患者護理人力需求................................. 23
3. 2. 6 4種人力資源配置方法預(yù)測入住CSICU不同時期患者護理人力需求................................. 25
3. 2. 7 4種人力資源配置方法預(yù)測不同班次患者護理人力需求................................. 26
3. 2. 8 4種人力資源配置方法預(yù)測不同通氣方式患者護理人力需求................................. 27
3. 2. 9 3種人力資源配置方法預(yù)測不同病情嚴重程度患者護理人力需求................................. 28
3. 2. 10 4種人力資源配置方法預(yù)測整體護理人力需求................................. 29
3.2. 11 NAS、ICNSS、APACHE II 得分相關(guān)性分析................................. 30

4討論

4.1 IGNSS的修訂及評價
4.1.1ICNSS的修訂
重癥監(jiān)護護理評分系統(tǒng)（ICNSS)由芬蘭護理學家Pyykk6等于2000年提出。包含16項患者的護理問題依照護理干預(yù)的復雜性將護理量由少到多分為4個等級，分別為預(yù)防性護理、支持性護理、補償緩解性護理和代償救助性護理。在Pyykko等的文獻報道中只對4個等級的評分標準提供了一個整體的框架，包括護理問題的嚴重程度和所需護理干預(yù)的程度，但對于每個護理問題并沒有各個評分等級的評分細則。在使用過程中因不同的評分者對護理問題的理解和護理經(jīng)驗的不同，易造成評分結(jié)果不一致，因此需要對量表的每個護理問題的評分有更詳細的說明[51]。通過制定評分細則可減少評分結(jié)果的差異，使評分更精確、更具實用性。
評分細則制定的方法：①依據(jù)原作者量表設(shè)計的思想：PyykkS等認為每個護理問題的描述包括癥狀和體征，護士需在職責范圍內(nèi)給予相應(yīng)的護理干預(yù)。在評分細則的制定中，本研究根據(jù)Pyykk6等對護理問題4級陳述，對每個護理問題不同等級進行描述，并制訂出具體的護理干預(yù)內(nèi)容；②結(jié)合CSICU的實際情況：本研究制訂的評分細則根據(jù)CSICU患者的護理問題的嚴重程度和護理干預(yù)措施來制訂，對CSICU護理工作量的評估更具實用性。比如“組織灌注改變”的評分，心臟術(shù)前術(shù)后患者心功能下降，使用1種收縮血管藥物，是作為對心功能的支持，改善心肌收縮力，改善組織灌注，屬于支持性護理，而在綜合ICU，患者的心功能相對較好，使用收縮血管藥物可能是為應(yīng)對更嚴重的護理問題；③廣泛參考現(xiàn)有的危重患者評分工具和護理工作量評分工具：通過參考現(xiàn)有的評分工具使量表各個護理問題的等級劃分更明確，陳述更規(guī)范；④廣泛征求核心工作組意見，對量表進行修改；⑤在使用過程中進行完善：在CSICU試用15天，根據(jù)實際使用過程中遇到的問題對量表進行完善，最終形成修訂版ICNSS。
4.1.2修訂版ICNSS的評價
4.1.2.1量表的適用性
量表問題的設(shè)計應(yīng)盡可能減少被調(diào)查者填寫問題時的困難與麻煩，減少其填寫問題時所需要的時間和精力[52]。修訂版ICNSS將護理問題和干預(yù)的評分具體化，使評分更簡單、更精確，節(jié)省了評分者的時間和精力。ICNSS是針對ICU設(shè)計的量表，需考慮ICU工作的忙碌程度，量表的設(shè)計應(yīng)簡短、明了、資料易于收集。本量表在使用過程中，評分者為接受過培訓的護士，評分完成后現(xiàn)場檢查有無遺漏項目并完善，發(fā)放量表208份，回收208份，有效率為100%，平均完成時間為5分鐘，非常適合在忙碌的CSICU使用。
4. 1.2.2量表的信度
信度是評價量表的重要指標之一，用于評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測量過程中隨機誤差造成測量值變異程度的大小。一般認為總量表的信度系數(shù)最好在0.8以上，分量表信度系數(shù)最好在0.6以上[53]。本研究釆用內(nèi)在一致性信度、分半信度和評分者間信度來評價量表的信度。
4.1.2. 2. 1內(nèi)在一致性信度
內(nèi)在一致性信度，又稱同質(zhì)信度，用來評價多個調(diào)查項目的和諧水平，即各變量間的平均相關(guān)性。最常用的指標為Cronbach's a系數(shù)。修訂版ICNSS的Cronbach's a系數(shù)為0.822，與重要功能異常相關(guān)維度Cronbach’s a系數(shù)為0.802，與健康問題相關(guān)維度Cronbach's a系數(shù)為0.627，與親屬或重要關(guān)系人相關(guān)維度只有一個條目不能計算Cronbach's a系數(shù)，整個量表及各維度Cronbach’s a系數(shù)均大于0.6。顯示此量表有較好的內(nèi)在一致性。 
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5結(jié)論

本研究初步完成了重癥監(jiān)護護理評分量表的修訂和信、效度評價，并使用4種護理人力資源配置方法對中南大學湘雅二醫(yī)院心臟外科ICU護理人力需求進行調(diào)查和預(yù)測。通過研究可以得到以下結(jié)論：
1.修訂版ICNSS具有較好的信、效度。
2.不同手術(shù)類型、入住CSICU不同時期、不同班次、不同通氣方式、不同病情嚴重程度患者的護理人力需求存在差異。
3. 4種人力資源配置方法預(yù)測的護理人力需求間存在差異，主觀評估法人力配置最低，APACHEII、NAS護理人力需求居中，ICNSS護理人力需求最高。
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參考文獻（略）