1  導論

1.1 研究的背景與意義
1.1.1 研究背景
新中國成立之后構(gòu)建的公立醫(yī)院體系在保障我國群眾健康權(quán)益方面發(fā)揮了巨大作用。近些年來，雖然各級財政醫(yī)療衛(wèi)生投入數(shù)以萬億計，但是有關公立醫(yī)院“天價醫(yī)藥費”、收紅包、濫用設備檢查等的負面報道屢見不鮮，公立醫(yī)院不“公益”的說法一時間甚囂塵上，“看病難，看病貴”已然成為嚴重影響民生和群眾幸福感的重要因素，這看似簡單的表象背后有著深刻的制度體制原因。
當前我國公立醫(yī)院實行的管辦合一的管理體制，該體制是傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制的遺留物。隨著我國經(jīng)濟社會體制轉(zhuǎn)軌，管辦合一的管理體制儼然已不適應目前的社會主義市場經(jīng)濟制度，管辦合一體制下政事不分、管辦不分的弊端也日益顯現(xiàn)，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)虛化，衛(wèi)生行政部門集裁判員、教練員、運動員三重身份于一體嚴重影響醫(yī)療服務市場的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置；公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)不完善、管理水平亟待提升、責權(quán)利不統(tǒng)一；財政補償機制不到位等一系列的問題。正是這些問題直接導致當前人民群眾所關心和反映的“看病難、看病貴”現(xiàn)象。
公立醫(yī)院管辦合一的體制問題得到黨和國家高度重視。中共中央國務院在 2009 年3 月 17 日發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出要推進公立醫(yī)院管理體制改革，隨后 2009 年 3 月 18 日印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》中，也將改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制確定為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期的五項重點工作之一。
在以上兩個方案中均對公立醫(yī)院管理體制改革均提出“堅持公立醫(yī)院公益性方向”，“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”的要求，這是解決當前我國公立醫(yī)院中普遍存在的管辦合一、管辦不分問題的重要舉措。本文試圖通過對公立醫(yī)院管辦分離的研究，總結(jié)國內(nèi)各地管辦分離改革實踐的經(jīng)驗和不足，借鑒其他發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)療管理體制的經(jīng)驗，提出以管辦分離為契機推進公立醫(yī)院管理體制改革的政策建議。
1.1.2 研究的意義
新醫(yī)改實施之后，各級財政投入 8500 億資金用于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的配套改革，然而新醫(yī)改實施已經(jīng)兩年，社會有關“看病難，看病貴”的呼聲仍不絕于耳。這說明并非財政加大投入就能解決此問題，必須要從公立醫(yī)院管理體制著手進行改革，才能使該問題從根本上予以解決，也唯有此才能保證公共財政資金的使用效率，提升財政績效。
公立醫(yī)院管理體制改革在新醫(yī)改方案中居于重要位置，公立醫(yī)院管辦分離改革是推進公立醫(yī)院管理體制改革的關鍵突破口。
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1.2 研究內(nèi)容與思路
1.2.1 研究內(nèi)容
本文主要運用委托代理理論、兩權(quán)分離等理論，分析醫(yī)療服務的產(chǎn)品屬性、我國公立醫(yī)院現(xiàn)行管理體制中的多重委托代理關系以及公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)等問題，為公立醫(yī)院管辦分離的改革奠定理論基礎。通過對國內(nèi)部分地區(qū)管辦分離改革實踐的比較分析，總結(jié)歸納實踐中存在的問題，借鑒國外其他國家醫(yī)療體制改革的成功經(jīng)驗，提出推進公立醫(yī)院管理體制改革的政策建議。
第一章導論
介紹論文的研究背景、研究綜述、本文的內(nèi)容、目標及思路方法。
第二章本文的基本理論依據(jù)
本文用公共產(chǎn)品理論、新公共管理理論、兩權(quán)分離理論、委托代理理論等四個理論奠定本文的理論基礎。通過公共產(chǎn)品理論的探討界定公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務的產(chǎn)品屬性；通過新公共管理理論為在公立醫(yī)院管理中引入競爭提供理論依據(jù)；通過兩權(quán)分離理論明確公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性，確定其具體管理部門；通過委托代理理論分析當前公立醫(yī)院管理體制下的多重委托代理關系。
第三章我國公立醫(yī)院管理體制歷史沿革、現(xiàn)狀及問題分析
本章首先探討了醫(yī)療服務的產(chǎn)品屬性以及公立醫(yī)院及其公益性，在此基礎上回顧我國公立醫(yī)院管理體制的歷史沿革，肯定了公立醫(yī)院現(xiàn)有管理體制曾經(jīng)發(fā)揮的積極作用，最后就現(xiàn)有公立醫(yī)院管理體制的現(xiàn)狀和問題進行分析。
第四章我國公立醫(yī)院管辦分離改革的必要性及各地實踐模式比較分析
本章首先對公立醫(yī)院管辦分離改革的實質(zhì)、政策目標進行了深入探討，并提出了管辦分離改革要遵循長效根本、公平可及、權(quán)威科學、協(xié)調(diào)一致的四項原則；然后分析了管辦分離改革的必要性，并總結(jié)了我國各地管辦分離改革實踐的經(jīng)驗和不足，最后指出我國當前管辦分離實踐中所存在的問題和應該注意的事項。
第五章發(fā)達國家與地區(qū)公立醫(yī)院管理體制改革經(jīng)驗與啟示
本章主要考察了典型發(fā)達國家和地區(qū)（英、新、港、美）公立醫(yī)院管理體制改革的實踐過程，探討其公立醫(yī)院管理體制改革的特點。為我國公立醫(yī)院管理體制改革提供經(jīng)驗性參考。
第六章以管辦分離為契機推進我國公立醫(yī)院管理體制改革的政策建議
在本文前幾章總結(jié)歸納國內(nèi)各地實踐問題的基礎上，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的改革經(jīng)驗，以管辦分離為契機，提出進一步推進我國公立醫(yī)院管理體制改革的政策建議。
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2 本文的基本理論基礎

2.1 公共產(chǎn)品理論
公共經(jīng)濟學理論將社會產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。薩繆爾森在《公共支出的純理論》中對公共產(chǎn)品進行如下定義：純粹的公共產(chǎn)品或勞務是這樣的產(chǎn)品或勞務，即每個人消費這種物品或勞務不會導致別人對該種產(chǎn)品或勞務的減少。而且公共產(chǎn)品或勞務具有與私人產(chǎn)品或勞務顯著不同的三個特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。而凡是可以由個別消費者所占有和享用，具有敵對性、排他性和可分性的產(chǎn)品就是私人產(chǎn)品。介于二者之間的產(chǎn)品稱為準公共產(chǎn)品。 
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2.2 新公共管理理論
新公共管理理論是以原有公共管理中引入并運用現(xiàn)代經(jīng)濟學的理念發(fā)展演變而來。該理論主張在公共管理中引入競爭機制，運用私營部門的管理理論、方法和技術，以公眾的公共服務需求為導向，重塑政府、社會與市場之間的關系，從而提高公共管理水平進而提高公共服務質(zhì)量、提供能夠最大化滿足公眾需求的公共服務。
新公共管理以現(xiàn)代經(jīng)濟學和私營企業(yè)管理理論和方法作為自己的理論基礎，其理論要點可歸納如下：
首先，以公眾和社會需求為導向，重塑政府與公眾的關系。這是新公共管理理論的核心理念。該理念以現(xiàn)代經(jīng)濟學中的“理性人”假設、公共選擇理論、交易成本理論以及成本效益分析法作為其理論基礎。該理論將政府看作提供公共服務這種商品的廠商，不再是發(fā)號施令的權(quán)威官僚機構(gòu)，而公眾則是通過納稅方式購買和消費公共服務的顧客。作為公共服務提供廠商和顧客的政府和公眾都是市場中的“理性人”主體，各自都期望以最小的成本獲取最大的收益，公眾可以通過“用腳投票”的方式對政府提供的公共服務進行評價，藉此能夠最大化的保障政府提供的公共服務能夠滿足公眾的偏好需求，從而提高政府的服務效率和公共產(chǎn)品的質(zhì)量。
其次，全方位引進競爭機制，著實提升政府公共管理效率。新公共管理從企業(yè)管理理念中汲取營養(yǎng)成分，一方面主張在公共管理中廣泛運用企業(yè)管理中的競爭機制，借用諸多企業(yè)管理的方式和手段，讓更多的社會非營利性組織加入到提供公共服務的序列中，使之與政府在提供公共服務方面形成競爭，切實提升公共服務供給質(zhì)量和效率并能在一定程度上降低成本。另一方面企業(yè)及非營利組織靈活的組織形式能夠更好的適應環(huán)境，對政府中僵化的官僚結(jié)構(gòu)形成競爭威脅。因此，新公共管理理論代表性人物巴扎雷說，我們已經(jīng)進入擯棄官僚制的時代，公共管理正在從以“效率”為重向重視公共服務質(zhì)量和公眾滿意度轉(zhuǎn)變，從只管投入不重產(chǎn)出向?qū)Y(jié)果和產(chǎn)出的高度重視轉(zhuǎn)變。
總之，新公共管理認為，那些己經(jīng)和正在為私營部門所成功地運用著的管理方法，如績效管理、目標管理、組織發(fā)展、人力資源開發(fā)等并非為私營部門所獨有，它們完全可以運用到公有部門的管理中。
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3 我國公立醫(yī)院管理體制沿革、現(xiàn)狀及問題分析.............................. 11
3.1 醫(yī)療服務與公立醫(yī)院屬性分析.......................................... 11
3.1.1 醫(yī)療服務產(chǎn)品屬性分析.............................................. 11
3.1.2 公立醫(yī)院及其公益性................................................ 12
3.2 我國公立醫(yī)院管理體制的歷史沿革...................................... 13
3.2.1 計劃經(jīng)濟體制下的公立醫(yī)院管理體制.................................. 13
3.2.2 經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期的公立醫(yī)院管理體制.................................... 13
3.2.3 市場經(jīng)濟體制下的公立醫(yī)院管理體制.................................. 14
3.3 我國公立醫(yī)院管理體制現(xiàn)狀及問題分析.................................. 15
3.3.1 我國公立醫(yī)院管理體制現(xiàn)狀.......................................... 15
3.3.2 我國公立醫(yī)院管理體制現(xiàn)有問題分析.................................. 15
4 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的必要性及各地實踐模式比較分析................ 19
4.1 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的實質(zhì)、原則及政策目標...................... 19
4.1.1 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的實質(zhì).................................... 19
4.1.2 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的原則.................................... 20
4.1.3 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的政策目標................................ 21
4.2 我國公立醫(yī)院管辦分離改革的必要性.................................... 22
4.2.1 明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬，建立健全出資人制度需要管辦分離改革.............. 22
4.2.2 調(diào)整政府各部門與公立醫(yī)院關系，加強醫(yī)療監(jiān)管需要管辦分離改革........ 22
4.2.3 完善公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)需要管辦分離改革.......................... 23
4.3 我國各地管辦分離改革實踐模式及存在問題的比較分析.................... 23
4.3.1 我國各地管辦分離改革實踐比較分析.................................. 23
4.3.2 我國各地管辦分離實踐存在的問題及應該注意事項...................... 26
5 發(fā)達國家與地區(qū)公立醫(yī)院管理體制與經(jīng)驗啟示.............................. 28
5.1 英國 .................................. 28
5.2 美國 .................................. 29
5.3 新加坡.............................. 30
5.4 香港.................................... 30
5.5 英、美、新、港公立醫(yī)院管理體制的經(jīng)驗啟示............................ 31
5.5.1 打破管辦一體模式，轉(zhuǎn)變政府職能 ................................... 31
5.5.2 健全醫(yī)療服務市場，提高醫(yī)院自主權(quán)限 ............................... 31
5.5.3 改革監(jiān)督管理方式，提升公立醫(yī)院公益性 ............................. 32
5.5.4 建立法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)兩權(quán)分離 ................................... 32
5.5.5 重視立法的作用，確保政府改革意圖貫徹落實 ......................... 32

6 以管辦分離為契機推進公立醫(yī)院管理體制改革的政策建議

公立醫(yī)院管理體制改革涉及公立醫(yī)院與政府、社會公眾等多方關系的調(diào)整，管辦分離是公立醫(yī)院管理體制改革的核心內(nèi)容和關鍵突破口。
本文在總結(jié)近年來各地管辦分離改革實踐所取得成就和存在問題的基礎上，借鑒吸收其他國家和地區(qū)經(jīng)驗，提出以管辦分離為主題，以公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理、衛(wèi)生行政部門執(zhí)法監(jiān)管、公立醫(yī)院法人治理以及醫(yī)衛(wèi)人員行業(yè)自律為主線的一系列政策建議，以此為契機切實轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院管理體制，使之更能遵循醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的規(guī)律和特點，更能適應社會主義市場經(jīng)濟體制的要求。

6.1 建立健全公立醫(yī)院出資人機構(gòu)，明晰各方權(quán)責利
6.1.1 構(gòu)建公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理體系
在國家、省、地級市、縣四級政府體系中，由相應的人大以所有權(quán)代表的身份委托該層級政府管理其下轄公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)，各級政府根據(jù)人大的委托，組建分別隸屬于各級政府的醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機構(gòu)，將各層級政府所轄下的全部公立醫(yī)院資產(chǎn)納入該醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機構(gòu)中，如醫(yī)院管理中心、醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院國有資產(chǎn)管理委員會等，從而構(gòu)建完善的公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理體系。
公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理體系可以分為三個層級：第一層級為各級人大及受其委托的該級政府所下轄的國有資產(chǎn)管理機構(gòu)，人大是國有資產(chǎn)所有權(quán)的代表，國有資產(chǎn)管理機構(gòu)是授權(quán)對公立醫(yī)院資產(chǎn)履行所有權(quán)的管理者，但不直接從事資產(chǎn)經(jīng)營；第二層級是公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機構(gòu)，作為國有資產(chǎn)管理機構(gòu)的委托者，代表政府舉辦該級政府體系下的公立醫(yī)院，是履行政府辦醫(yī)職能和所屬公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理的責任主體，代表政府履行公立醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人的職責，借此實現(xiàn)公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，清晰界定公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營者的權(quán)益；第三層級是具有獨立法人地位的公立醫(yī)院，它是受公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理機構(gòu)的委托，作為代理人負責公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，面向醫(yī)療服務市場直接提供醫(yī)療服務。
從總體體制架構(gòu)來看，以上三個層級的公立醫(yī)院資產(chǎn)管理體系，首先，通過第一層級能夠?qū)崿F(xiàn)政府社會經(jīng)濟管理職能與資產(chǎn)所有者職能的分離，從而使政府成為公立醫(yī)院的出資人，不再對公立醫(yī)院實施細節(jié)的經(jīng)營管理，而是以對醫(yī)療服務市場宏觀調(diào)控的方式實現(xiàn)對公立醫(yī)院的間接管理；其次，通過第二層級能夠?qū)崿F(xiàn)國有資產(chǎn)管理職能與營運職能的分離，進一步明確政府僅為公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者，而具體經(jīng)營管理則交由具有法人地位的公立醫(yī)院；再次，通過第三層級能夠?qū)崿F(xiàn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)的明晰。
6.1.2 建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)
管辦分離后，公立醫(yī)院成為擁有自主經(jīng)營權(quán)限的獨立法人，在醫(yī)療服務市場的競爭中為公眾提供醫(yī)療服務，為切實避免其在自主經(jīng)營中的過度利益化傾向，可以通過在其內(nèi)部建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，對其經(jīng)營管理層的利益化行為予以制衡和約束。
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結(jié) 語

公立醫(yī)院管理體制改革是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要部分和關鍵環(huán)節(jié)，改革效果的好壞直接影響全體人民群眾的切身利益。本文認為我國公立醫(yī)院當前管辦合一的管理體制是所有問題的根源，計劃經(jīng)濟條件下所創(chuàng)立的管辦合一模式不適應經(jīng)濟社會體制轉(zhuǎn)軌后的中國醫(yī)療服務市場的現(xiàn)狀，已難以滿足當前人民群眾對醫(yī)療服務的需求。因此必須從根本上打破管辦合一的管理體制，以管辦分離為契機重塑公立醫(yī)院的管理體制。
本文在總結(jié)近年來各地管辦分離改革實踐所取得成就和存在問題的基礎上，借鑒吸收其他國家和地區(qū)經(jīng)驗，，提出以管辦分離為主題，以公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理、衛(wèi)生行政部門執(zhí)法監(jiān)管、公立醫(yī)院法人治理以及醫(yī)衛(wèi)人員行業(yè)自律為主線的一系列政策建議，以此為契機切實轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院管理體制，使之更能遵循醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的規(guī)律和特點，更能適應社會主義市場經(jīng)濟體制的要求。
公立醫(yī)院管理體制改革是一個涉及多學科、內(nèi)容廣泛實踐復雜卻很有研究價值的選題。本文研究過程中，一些因素很難量化而且本文著重進行的是定性分析，因此缺乏數(shù)量分析和實證研究。由于本人學識淺薄，理論基礎薄弱，實踐經(jīng)驗不足，文中存在諸多問題亟需更深入的研究探討，敬請各位專家學者不吝賜教、指證。
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參考文獻（略）