【摘要】：研究目的基于大樣本病案開展多角度、多層次的數(shù)據(jù)挖掘分析,結(jié)合名醫(yī)定性訪談,全面總結(jié)首批國醫(yī)大師周仲瑛教授辨治原發(fā)性肝癌的臨床經(jīng)驗及學術(shù)思想,進而形成周仲瑛病機辨治原發(fā)性肝癌臨床方案。研究方法通過國醫(yī)大師周仲瑛工作室的病案數(shù)據(jù)庫中原發(fā)性肝癌的病案資料,經(jīng)過篩選、清洗符合納入標準、剔除標準的數(shù)據(jù)資料,納入病例總計279例(共998診次)病案。錄入Excel 2010,建立病案數(shù)據(jù)庫,主要采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和因子分析方法,多層次的分析病案數(shù)據(jù)庫的證候、病機、治法方藥,并對典型病案深度分析和對名醫(yī)進行定性訪談,最后確立病機辨治方案。研究結(jié)果1、數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果(1)病例分布一般情況:279例原發(fā)性肝癌病案中,男性218例,女性61例,年齡最大者84歲,最小者22歲。平均年齡(54.57±12.24)歲。其中:有慢乙肝病史記錄165例,丙肝病史記錄3例,肝癌合并肝硬化92例,曾經(jīng)手術(shù)治療者83例,行射頻消融術(shù)后5例,行介入術(shù)后103例,肝移植術(shù)后3例。(2)證候分析:279例病案中共出現(xiàn)155種癥狀,其中頻數(shù)大于29的癥狀從高到低依次為脅痛(116)、口干(89)、納差(85)、腹脹(80)、尿黃(77)、疲勞乏力(71)、腹水(42)、胃脹(37)、面色晦暗(34)、脾大(33)、脅脹(30)。舌象、脈象頻數(shù)大于20次以上的有,苔黃膩(52)、苔薄黃膩(49)、苔黃薄膩(32)、苔苔淡黃膩(26)、質(zhì)暗紅(78)、質(zhì)暗(66)、質(zhì)暗紫(60)、質(zhì)紅(32)、舌有裂紋(33)、脈弦滑(54)、脈細滑(54)、脈細(41)、脈弦(21)。(3)病機分布:279例患者初診病歷中有88種不同病機描述,包括病性、病位和病理因素三方面構(gòu)成,其中,病性皆屬虛實夾雜,虛者以陰虛(20.79%)、氣虛(20.07%)為主。病理因素以瘀(93.91%)、濕(84.95%)、熱(83.7%)、癌毒(74.91%)、氣郁(15.77%)為主,痰(7.89%)少見。病位主要在肝脾,涉及腎、胃、肺,偶見于心。常見病機復(fù)合頻數(shù)由高至低依次為濕熱瘀毒互結(jié)(51.61%)、肝脾兩傷(46.95%)、氣陰兩虛(19.35%)、濕熱瘀毒郁結(jié)(10.75%)、肝腎陰虧(8.24%)最為常見,其中濕熱瘀毒互結(jié)、肝脾兩傷占病機總數(shù)的43.94%,故可將其作為原發(fā)性肝癌的主要病機或基本病機。(4)中藥分布情況:279例首診病案中共有藥物242種,共6074味次,頻數(shù)在50次以上(包括50次)的藥物是:白花蛇舌草(236)、半枝蓮(216)、炙雞內(nèi)金(176)、八月札(175)、莪術(shù)(167)、石打穿(166)、炙鱉甲(162)、山慈菇(151)、太子參(139)、仙鶴草(135)、砂仁(133)、青皮(124)、茯苓(111)、麥冬(107)、水紅花子(106)、土鱉蟲(106)、澤漆(102)、焦白術(shù)(96)、茵陳(95)、漏蘆(81)、制南星(81)、法半夏(77)、生地黃(77)、豬苓(76)、龍葵(74)、生黃芪(74)、赤芍(73)、生薏苡仁(72)、炒神曲(70)、旱蓮草(70)、北沙參(68)、陳皮(66)、九香蟲(65)、炙女貞子(63)、蜈蚣(58)、炙蟾皮(57)、天冬(56)、醋柴胡(54)、僵蠶(54)、黨參(52)、丹皮(51)、澤瀉(50)、炙甘草(50)。(5)因子分析:將頻率出現(xiàn)50次及以上43種藥物進行分析,共提取8個公因子,如因子1由白花蛇舌草、石打穿、炙鱉甲、山慈菇、土鱉蟲組成;因子2由莪術(shù)、青皮、蜈蟻、炙蟾皮組成;因子3由仙鶴草、焦白術(shù)、生薏苡仁、黨參、炙甘草組成。將拆分15個病機證素納入分析,共提取4個公因子,如因子1為瘀、濕、熱、癌毒、肝、脾,此為原發(fā)性肝癌的基本病機濕熱瘀毒互結(jié),肝脾兩傷。(6)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果:采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析常見病理因素、病機、癥狀與藥物之間關(guān)系,共16組。如:與濕相關(guān)的藥物為:茵陳、龍葵、僵蠶、生白術(shù)、焦山楂、熟大黃、陳皮、澤瀉、炒神曲、法半夏。與氣陰兩虛相關(guān)的藥物:南北沙參、黨參、山慈菇、薏苡仁。與疲勞乏力相關(guān)的藥物為:生黃芪、仙鶴草、枸杞子、姜黃等。2、名醫(yī)定性訪談結(jié)果依據(jù)病案數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果,重點圍繞病案中的證候、病機、治法和方藥進行聚類與總結(jié),對有疑問之處隨時進行名醫(yī)定性訪談,得到周仲瑛教授治療原發(fā)性肝癌的基本方為:炙鱉甲、太子參、麥冬、仙鶴草、生黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、石打穿、莪術(shù)、山慈菇、砂仁、炙雞內(nèi)金、土鱉蟲、澤漆、法半夏等。研究結(jié)論(1)周仲瑛教授治療原發(fā)性肝癌采用病證結(jié)合模式,著眼于對復(fù)合病機的綜合分析,即重視病機辨證。通過抓主要癥候、舌脈、理化檢查,以識別病機證素(以病理因素為綱,詳辨病位、病性)的主要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的思路,明確肝癌病機證素中的主次標本、輕重緩急,進而確定治法方藥的側(cè)重點,并根據(jù)兼夾癥侯,隨機用藥。(2)周教授提出原發(fā)性肝癌基本病機為濕熱瘀毒互結(jié),肝脾兩傷。病理因素是以癌毒為核心,與濕、熱、痰、瘀、郁等膠結(jié)復(fù)合為患。病位主要在肝脾,涉及膽、胃、腎、肺,常為多臟同病。病理性質(zhì)多屬本虛標實,虛實夾雜。(3)周教授針對原發(fā)性肝癌的復(fù)合病機,臨證采用復(fù)法組方,早期以祛邪為主以顧正,采用清化濕熱瘀毒法加抗癌解毒、攻毒之品,酌加疏肝健脾、滋養(yǎng)肝腎或益氣養(yǎng)陰之品;中晚期肝癌以正氣虛弱為主,強調(diào)扶助正氣以祛邪,具體包括疏肝和胃健脾、滋養(yǎng)肝腎、滋陰清熱等法,同時佐以清化濕熱、祛痰散結(jié)、活血軟堅。在整個治療過程中,既要注重調(diào)理脾胃為先,避免脾胃衰敗,尚要注意避免使用辛香走竄、破血化瘀之品。(4)通過研究,形成“濕熱瘀毒郁結(jié),癌毒內(nèi)蘊,肝脾兩傷”作為基本證型,此外尚有①濕熱瘀毒郁結(jié),肝胃失和,胃氣上逆證;②肝郁脾虛,濕熱瘀毒互結(jié)證;③肝腎陰虛,濕熱瘀毒郁滯證;④濕熱瘀毒互結(jié),絡(luò)熱血溢證;⑤氣陰兩虛,濕熱瘀毒互結(jié)證;⑥肝脾兩傷,土敗木賊,氣滯水停,濕熱瘀毒未盡證,共7種常見復(fù)合證型。據(jù)此形成,每種復(fù)合證型常用治法、方藥、加減法等,最終形成了“周仲瑛教授病機辨治原發(fā)性肝癌的臨證方案”。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘方法與人機結(jié)合方法、名醫(yī)定性訪談,得到周仲瑛教授辨治原發(fā)性肝癌的思路和經(jīng)驗。從病案中總結(jié)出周仲瑛教授辨治原發(fā)性肝癌的臨床方案,為中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌的提供了范例,后學可以更好的借鑒與傳承。
【學位授予單位】：南京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R273;R249
【圖文】：

圖２－１性別分布圖逡逑顯：，比近４：１，這

圖２－２年齡分布圖逡逑結(jié)果顯示：發(fā)病年齡從青壯年至中老年均有分布，其中以４２？６２歲年齡段逡逑患者最多，１２？３１歲年齡段患者較少。逡逑（３）病史記錄情況逡逑有慢乙肝病史記錄１６５例，丙肝病史記錄３例，肝癌術(shù)后８３例，行射頻消逡逑融術(shù)５例，行介入術(shù)１０３例，肝癌合并肝硬化９２例，肝移植３例。逡逑２．邋２研究方法逡逑２．邋２．邋１數(shù)據(jù)錄入逡逑將原始病案中符合納入標準的患者姓名、性別、年齡、中西醫(yī)診斷、臨床表逡逑現(xiàn)、舌脈象、病機、治法、方藥等逐項錄入Ｅｘｃｅｌ邋２０１０，建立病案數(shù)據(jù)庫，均逡逑為最原始的、真實狀態(tài)下的中醫(yī)門診病案數(shù)據(jù)記錄。逡逑２．邋２．邋２數(shù)據(jù)預(yù)處理逡逑數(shù)據(jù)預(yù)處理的具體內(nèi)容包括對主要證候、病機、舌象、脈象、方藥等進行規(guī)逡逑

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