【摘要】：目的:根據(jù)中醫(yī)理論,“筋傷”是KOA的主要病理表現(xiàn),并在其發(fā)病、進展中起到重要的病理作用。針刀治療作為傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的一種,通過其松解作用改善KOA“筋傷”病變,起到緩解KOA癥狀、延緩進展的治療作用。我們前期通過臨床研究應用肌骨超聲總結了KOA患者膝關節(jié)周圍軟組織炎癥的表現(xiàn)特點,發(fā)現(xiàn)其與“筋傷”表現(xiàn)具有一致性;我們還通過動物試驗研究證實了TLRs/NF-κB炎癥通路與KOA滑膜、軟骨組織退變中激活表達,在KOA進程中發(fā)揮重要調控作用。但“筋傷”在KOA中的具體表現(xiàn)規(guī)律以及針刀松解“筋傷”治療KOA的具體機制尚未闡明。在本研究中,我們在前期研究的基礎上,基于“筋傷”理論通過開展臨床研究以及動物試驗,從臨床和基礎兩方面闡述針刀治療KOA的作用機制。方法:臨床研究:(1)研究一,橫斷面研究設計,根據(jù)病例篩選標準納入KOA患者,收集患者膝關節(jié)疼痛VAS評分、關節(jié)功能Lysholm評分,應用肌骨超聲檢查評價膝關節(jié)周圍軟組織炎癥表現(xiàn),應用核磁共振檢測評價膝關節(jié)軟骨破壞情況,分別分析膝關節(jié)周圍軟組織炎癥表現(xiàn)與KOA癥狀、軟骨破壞的相關性,從影像學角度進一步總結“筋傷”在KOA中的具體表現(xiàn)。(2)研究二,隨機對照實驗設計,根據(jù)病例篩選標準納入KOA患者并隨機分為試驗組和對照組,試驗組采用肌骨超聲引導針刀治療,對照組采用傳統(tǒng)盲探式針刀治療,分析兩組患者在治療前后癥狀、“筋傷”表現(xiàn)的改善及安全性方面差異,觀察針刀在穿刺治療過程中松解“筋傷”的具體作用,從臨床角度探討針刀通過松解“筋傷”治療KOA的具體作用機制。動物試驗:(3)試驗一,選取8周齡Wistar大鼠54只并隨機分為正常組、假手術組、造模組、針刀組、封閉組和針刀+封閉組,每組9只,其中正常組不做任何處理,造模組、針刀組、封閉組和針刀+封閉組均采用Hulth法手術造模制造KOA模型大鼠,假手術組僅切開關節(jié)囊后縫合排除手術因素干擾,與正常組共同作為陰性參照,造模成功后,針刀組給予針刀治療,封閉組給予封閉治療,針刀+封閉組同時給予兩種治療。全部治療完成后,取大鼠膝關節(jié)滑膜、表面軟骨及髕韌帶組織,觀察滑膜炎癥增生情況,軟骨組織固定、切片、染色后在光鏡下應用Mankin標準評價各組軟骨破壞程度;檢測各組大鼠髕韌帶最大應力、最大位移及彈性模量分析各組髕韌帶生物力學性能。從組織形態(tài)學和生物力學角度驗證針刀治療KOA抑制關節(jié)退變、改善生物力學的作用機制。(4)試驗二,KOA大鼠造模及干預同試驗一,分別應用實時熒光PCR和Western blot檢測各組大鼠滑膜、軟骨組織中TLRs/NF-κB炎癥通路關鍵元件TLR-4、MyD88、TRAF-6、NF-κB及下游炎性因子IL-11β、TNF-α mRNA和蛋白的表達水平,應用ELISA試劑盒檢測各組大鼠血清中炎性因子IL-1β、TNF-α及軟骨破壞標記物MMP-13含量。從分子生物學層面分析針刀治療KOA的具體作用機制。結果:(1)研究一:根據(jù)病例篩選標準共納入78例KOA患者,肌骨超聲表現(xiàn)方面,KOA患者平均滑膜增生(3.10±5.68mm)、關節(jié)積液(6.10±3.67mm)及內側半月板膨出距離(2.56±2.61mm)均超過正常范圍,與正常值差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);相關性分析顯示,滑膜增生(R=0.49,P=0.00)、關節(jié)積液(R=0.23,P=0.04)均與VAS評分呈顯著正相關,并且VAS評分與是否存在髕下脂肪墊炎也有顯著相關性(t=5.90,P=0.00);內側半月板膨出(R=-0.23,P=0.04)和外側半月板膨出距離(R=-0.23,P=0.01)均與Lysholm評分呈顯著負相關,并且髕下脂肪墊炎(t=-3.11,P=0.00)、髕韌帶攣縮(t=3.09,P=0.00)是否存在也與Lysholm評分有著顯著相關性;;關節(jié)軟骨WORMS評分與滑膜增生呈顯著正相關(R=0.26,P=0.02),與髕韌帶止點也有顯著相關性(t=1.96,P=0.05),半月板破壞評級則與內側半月板膨出距離(R=0.25,P=0.03)呈顯著正相關;根據(jù)X線片K-L分級分層研究,K-L級Ⅲ級條件下,軟骨WORMS評分與滑膜厚度(R=0.38,P=0.05)、關節(jié)積液深度(R=0.44,P=0.02)呈顯著正相關,與是否存在髕韌帶攣縮(t=4.97,P=0.00)、是否存在髕韌帶止點炎(t=2.37,P=0.03)有顯著相關性,半月板破壞評級與內側半月板膨出距離(R=0.48,P=0.01)呈顯著正相關,K-L分級IV級條件下,半月板破壞評級與滑膜厚度(R=0.69,P=0.01)、內側半月板膨出距離(R=0.58,P=0.04)呈顯著正相關。(2)研究二:共有123例KOA患者完成全部研究,其中試驗組59例,對照組63例,KOA癥狀方面,兩組治療后VAS評分和Lysholm評分均有顯著改善,其中試驗組在第二次隨訪時VAS和Lysholm改善程度顯著優(yōu)于對照組(P0.05);肌骨超聲表現(xiàn)方面,兩組治療后滑膜厚度、關節(jié)積液深度、內側半月板膨出距離及髕下脂肪墊炎均較治療前顯著改善(P0.05),另外試驗組治療后髕韌帶攣縮及髕韌帶止點炎癥較治療前顯著改善(P0.05)。(3)試驗一:造模完成后,正常組與假手術組大鼠Lequesne評分無顯著差異,而造模組、針刀組、封閉組和針刀+封閉組大鼠Lequesne評分均顯著高于正常組,表示手術造模成功模擬了KOA的關節(jié)功能受限狀態(tài),其中針刀組、封閉組和針r刀+封閉組評分均顯著低于造模組(P0.05),三個治療組組間比較無顯著差異。組織形態(tài)學方面,正常組和假手術組表現(xiàn)無明顯差異,造模組、針刀組、封閉組、針刀+封閉組滑膜、軟骨較正常組均顯著退變,其中針刀組、封閉組及針刀+封閉組三個治療組Mankin評分均顯著低于造模組(P0.05),而三個治療組中針刀組Mankin評分明顯低于封閉組(P0.05)。生物力學方面,正常組和假手術組表現(xiàn)亦無明顯差異,各組最大應力、最大位移均顯著高于造模組(P0.05),而組間比較顯示無顯著差異,;最大應變方面,各組均無顯著差異;彈性模量方面,正常組與假手術組無顯著差異,而造模組和三個治療組均顯著低于正常組,其中針刀組顯著高于造模組(P0.05)。(4)試驗二:正常組和假手術組滑膜和軟骨組織中TLRs/NF-κB通路表達及血清中炎性因子含量均無顯著差異。在滑膜組織中,TLRs/NF-κB信號通路關鍵元件TLR-4、MyD88、TRAF-6、NF-κB及下游炎性因子IL-1β、TNF-α mRNA和蛋白在三個治療組中表達均顯著低于造模組,其中針刀組中TLR-4mRNA和蛋白表達顯著低于封閉組(P0.05),NF-κBmRNA表達顯著高于封閉組(P0.05),針刀+封閉組TLRs/NF-κB信號通路各元件mRNA表達均低于其他兩個治療組(P0.05);在軟骨組織中,TLRs/NF-κB信號通路關鍵元件TLR-4、MyD88、TRAF-6、NF-κB及下游炎性因子IL-lβ、TNF-α mRNA和蛋白在三個治療組中表達亦均顯著低于造模組(P0.05),其中針刀組MyD88、IL-1β mRNA和蛋白表達顯著低于封閉組(P0.05),針刀組TLR-4mRNA顯著低于封閉組(P0.05);針刀組血清中IL-1β及MMP-13含量顯著低于造模組,而TNF-αα較造模組無顯著差異(P0.05),其中IL-1β含量顯著低于封閉組(P0.05)。結論:(1)膝關節(jié)周圍軟組織炎癥表現(xiàn)與KOA癥狀、軟骨破壞程度有顯著相關性,符合中醫(yī)“筋傷”的具體表現(xiàn)特點。(2)肌骨超聲引導技術提高了針刀治療KOA的療效和安全性,并從臨床角度證實了針刀通過松解“筋傷”治療KOA的具體作用機制。(3)針刀治療可以起到改善髕韌帶初帶生物力學性能,抑制滑膜、軟骨形態(tài)學破壞的作用從而緩解KOA癥狀。(4)針刀治療可以通過抑制KOA模型大鼠關節(jié)滑膜、軟骨組織中TLRs/NF-κB信號通路激活表達,并降低血清中IL--1β、MMP-13的含量,從而起到抑制局部無菌性炎癥引起的關節(jié)退變,緩解癥狀的作用。
【學位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R246.9
【圖文】：

附屬醫(yī)院骨科門診患者，根據(jù)病例篩選標準從２５１名ＫＯＡ患者中納入符合條件ＫＯＡ逡逑患者１４４名進入研宄，最終共有１２３名受試者完成全部研究，其中試驗組５９例，陽性逡逑對照組６４例，２１例脫落，未發(fā)生嚴重不良事件，具體研宄流程見圖１。兩組受試者基逡逑線性別構成、年齡、身高、體重、ＶＡＳ量表評分、Ｌｙｓｈｏｌｍ量表評分、膝關節(jié)Ｘ線片逡逑Ｋｅｌｌｇｒｅｎ－Ｌａｗｒｅｎｃｅ分級及肌骨超聲表現(xiàn)均無明顯差異（Ｐ＞０．０５）。具體基線資料見表逡逑１0逡逑６６逡逑

圖２．ＫＯＡ忠芥ＶＡＳ評分變化逡逑

３．ＫＯＡ患者Ｌｙｓｈｏｌｍ評分變化逡逑４．超聲引導針刀松解髕下脂肪墊逡逑：患者張某，男，６１歲，右膝關節(jié)疼痛３年，加重１周。如圖所示，超聲引導針刀在區(qū)域做松解操作，黃框區(qū)域即為針刀操作區(qū)域。逡逑

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中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

1 全科;何冬鳳;李明潭;;針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床分析[J];中國實用醫(yī)藥;2016年36期

2 李艷萍;孫其斌;;超微針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床觀察[J];實用中醫(yī)藥雜志;2017年02期

3 徐幫柱;;蒙醫(yī)溫針配合針刀治療梨狀肌綜合征臨床觀察[J];中國民族醫(yī)藥雜志;2016年12期

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6 全科;何冬鳳;劉華;李明潭;;針刀治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J];內蒙古中醫(yī)藥;2016年16期

7 程少丹;王學昌;張洋;葛程;張董U

本文編號：2757020