【摘要】：橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT),即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Chronic lymphocytic thy-roiditis,CLT),是一種自身免疫性甲狀腺疾病,常可并發(fā)甲狀腺結節(jié)(Thyroid Nodules,TN),且其結節(jié)癌變率所占比例高達23%-25%。因此,積極采取有效的防治措施非常重要。由于目前國內(nèi)外學者對橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)影響因素的研究尚無統(tǒng)一指導意見,且無被廣泛認可的預測模型以更準確地預測其并發(fā)甲狀腺結節(jié)的風險,中醫(yī)藥防治手段等相關內(nèi)容也未被作為獨立影響因素運用于預測模型的構建之中。此外,由于現(xiàn)代醫(yī)學治療副作用大、有效率低,因而中醫(yī)藥在該病的預防治療上具有獨特優(yōu)勢。因此,建立一種結合中醫(yī)學元素在內(nèi)的預測模型以及早地預測橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)的風險,并研究中醫(yī)藥對橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)的防治作用,對改善患者基礎狀況及減緩甲狀腺結節(jié)的發(fā)生、降低甲狀腺結節(jié)的癌變率及避免西醫(yī)預防措施的副作用具有較大意義。目的:1探討影響橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的影響因素,最終建立橋本氏甲狀腺炎1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的預測模型。2探討中醫(yī)藥對橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)患者1年內(nèi)的影響,探討中醫(yī)藥在防治橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)中的作用。方法:1回顧性收集北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2014年10月至2017年10月151例橋本氏甲狀腺炎患者,收集患者的基本信息及其基線臨床樣本資料。對納入的患者觀察1年,運用COX單因素和多因素分析影響其1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素,最終建立橋本氏甲狀腺炎1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的預測模型。2回顧性收集北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院2014年10月至2017年10月151例接受治療的橋本氏甲狀腺炎患者,按照采取的防治措施分為中藥治療組70例、非中藥治療組81例。觀察兩個隊列1年內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的情況及中藥使用情況,以研究中醫(yī)藥對橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)的預防作用。結果:1對151例橋本氏甲狀腺炎患者進行COX單因素和多因素分析,將COX單因素分析中有意義的單因素變量:高血壓病病史、甲狀腺疾病家族史、BMI分類、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、TC、LDL-C及中藥治療進行COX多因素分析,最終發(fā)現(xiàn)高血壓病病史、TgAb、TPOAb、BMI指數(shù)分類、甲狀腺疾病家族史及中藥治療是橋本氏甲狀腺炎1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素(P0.05)。計算以上6個獨立的影響因素的cut-off值并建立評分模型:BMI指數(shù)分類后不屬于肥胖或超重為0分,BMI指數(shù)分類后屬于肥胖或超重為1分;TPOAb204.125IU/ml為0分,TPOAb≥204.125IU/ml為3分;TGAb68.24IU/ml為0分,TGAb≥68.24IU/ml為3分;既往無高血壓病病史為0分,既往有高血壓病病史為2分;無甲狀腺疾病家族史為0分,有甲狀腺疾病家族史為2分;無中藥治療為3分,有中藥治療為0分。該模型的評分范圍在0-14分。該預測模型預測橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的ROC曲線下面積為0.905。根據(jù)該cut-off值將橋本氏甲狀腺炎患者分為1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)高危組(Predictive score 5-14分)和低危組(Predictive score 0-5分),兩組1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)率具有明顯的統(tǒng)計學差異(P0.001)。2對151例橋本氏甲狀腺炎患者進行COX單因素和多因素分析,在調(diào)整了其它因素后中藥治療仍然是橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素(HR=0.104,95%CI=0.047-0.232,P0.001),K-M分析顯示聯(lián)合中藥治療可明顯降低橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)風險(P0.001)。本研究根據(jù)有無服用中藥分為2個亞組,對比2組發(fā)生結節(jié)人群中發(fā)生時間,發(fā)現(xiàn)中藥組發(fā)生結節(jié)時間的中位時間為10(8.75-10),未服用中藥組發(fā)生結節(jié)時間的中位時間為5(4-8),具有統(tǒng)計學差異(P0.001),說明服用中藥可以延緩結節(jié)的發(fā)生時間。此外,利用累計日劑量將中藥按服用劑量分為0-28cDDD、28-90cDDD、91-180cDDD、180cDDD四個劑量組。通過Kaplan-Meier曲線我們可以看出中藥劑量與橋本氏甲狀腺炎1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)之間存在一定的劑量-反應關系。28cDDD、28-90cDDD、91-180cDDD和180cDDD劑量組的1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)率分別為49.4%、33.3%、34.8%和28.9%(log rank P=0.032)3對中藥組隊列中藥處方進行分析統(tǒng)計后,發(fā)現(xiàn)共整理中藥處方110個,共涉及不同中藥145味,累積用藥總頻數(shù)1913次。其中使用頻數(shù)≥10的藥物共52味,累積頻數(shù)1555次,累積頻率82.85%。此外,將使用頻數(shù)≥10的中藥按中醫(yī)四氣、五味及歸經(jīng)進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)寒性藥、溫性藥及平性藥及苦、辛、甘味藥使用頻次較高,從中醫(yī)“歸經(jīng)”角度統(tǒng)計,肝經(jīng)藥物使用頻次最高,其次為脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)。從中藥分類角度分析,補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、解表藥、理氣藥使用頻次較高。結論:1基線既往高血壓病病史、TgAb、TPOAb、BMI指數(shù)分類、甲狀腺疾病家族史及中藥治療是橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的獨立影響因素。在此基礎上建立起來的預測模型可以很好的識別出1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的高危人群。該預測模型更適用于處于甲功水平正�；蚣坠p退的橋本氏甲狀腺炎患者。2橋本氏甲狀腺炎患者應用西藥聯(lián)合中藥預防可顯著降低其1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)的風險,并且聯(lián)合中藥治療不僅可以降低并發(fā)甲狀腺結節(jié)風險,還可以延緩其結節(jié)出現(xiàn)的時間。3本研究通過對中藥組隊列70名患者觀察期內(nèi)所用中藥處方的統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)在防治橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)方面,臨床多選用微溫、微寒、性平、味苦、味辛、味甘及肝經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、胃經(jīng)中藥,多取其疏肝理氣、活血化瘀、清熱瀉火、解表疏風、化痰散結、益氣滋陰的功效,較為符合橋本氏甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺結節(jié)的中醫(yī)病機。
【學位授予單位】：北京中醫(yī)藥大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R259
【圖文】：

在214例診斷為橋本氏甲狀腺炎的患者中,我們排除以下病例:合并有甲狀腺癌或其它部位惡性腫瘤患者3例,合并有其它可導致甲狀腺結節(jié)疾病患者15例,隨訪不滿1年患者18例,基線數(shù)據(jù)缺失患者27例。最終共納入患者151例。(見圖1)2.1橋本氏甲狀腺炎患者臨床資料分析

對多因素有意義的連續(xù)變量TPOAb、TGAb分別利用受試者工作特征曲線的敏感度和特異度計算三個獨立影響因素的約登指數(shù)(敏感度+特異度-1)最大時所對應的最佳臨界值分別是:TPOAb 204.125IU/ml,TGAb 68.24IU/ml。根據(jù)這個cut-off值,將TPOAb、TGAb這兩個連續(xù)變量轉化成分類變量即:TPOAb<204.125IU/ml和TPOAb≥204.125IU/ml;TGAb<68.24IU/ml和TGAb≥68.24IU/ml,然后連同既往高血壓病病史、中藥使用情況、甲狀腺疾病家族史和BMI分類共六個分類變量重新做逐步-向后的COX多因素分析,最終確定與橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)有關的6個獨立的影響因素:未進行中藥治療、既往有高血壓病病史、甲狀腺疾病家族史、BMI指數(shù)達到超重或肥胖等級、TPOAb≥204.125IU/ml,TgAb≥68.24IU/ml,其調(diào)整后的HR(95%CI)值分別為0.147(0.069-0.314)、2.648(1.482-4.732)、2.479(1.330-4.619)、2.817(1.165-6.815)、1.009(1.003-1.015)、1.016(1.005-1.028)。各個獨立的影響因素對橋本氏甲狀腺炎患者1年內(nèi)并發(fā)甲狀腺結節(jié)均有影響(log rank P<0.05)(見圖2)。調(diào)整后的各分類變量的回歸系數(shù)(β)分別為未進行中藥治療:1.798;有甲狀腺疾病家族史:0.971;BMI指數(shù)達到超重或肥胖等級:0.576;有高血壓病史:1.095;TPOAb≥204.125IU/ml:1.658;TgAb≥68.24IU/ml:1.844。運用各個變量的回歸系數(shù)計算各變量級在模型中的評分,即將最小的回歸系數(shù)(0.576)對應的相關變量評分定為1(即BMI指數(shù)達到超重或肥胖等級為1分),然后用另外5個變量的回歸系數(shù)除以0.576,再四舍五入即得到各個變量在模型中的評分即:無甲狀腺疾病家族史為0分,有甲狀腺疾病家族史為2分;有高血壓病史為2分,無高血壓病史為0分;無中藥治療為3分,有中藥治療為0分;TPOAb<204.125IU/ml為0分,TPOAb≥204.125IU/ml為3分;TgAb<68.24IU/ml為0分,TgAb≥68.24IU/ml為3分。該預測模型的評分范圍在0-14分。(見表3)2.5預測模型的預測價值

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本文編號：2726160