本文選題：疏肝調(diào)神 + 抑郁障礙��； 參考：《廣州中醫(yī)藥大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：目的：1、通過現(xiàn)代文獻(xiàn)的系統(tǒng)研究,探討針灸治療抑郁障礙相關(guān)失眠的選穴規(guī)律。2、開展隨機(jī)對照臨床研究,評價疏肝調(diào)神法治療抑郁障礙相關(guān)失眠有效性和安全性。方法：1、文獻(xiàn)研究計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫：CNKI、CBM、VIP、WANFANG、Pubmed、Web of Science、 Cochrane Library等中關(guān)于針灸治療抑郁障礙相關(guān)失眠的文獻(xiàn),檢索日期截止至2016年1月5日。在文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究的基礎(chǔ)上,納入取穴明確、療效確定的臨床研究,運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療抑郁障礙相關(guān)失眠的選穴規(guī)律。2、臨床研究(1)病例來源在2015年5月-2016年3月期間通過設(shè)立招募牌于廣東省中醫(yī)院針灸門診收集的抑郁障礙相關(guān)失眠患者。(2)隨機(jī)、分組及盲法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例抑郁障礙相關(guān)失眠患者按照1：1：1：1的比例,采用簡單隨機(jī)的方法分為四組：疏肝組(A組)、調(diào)神組(B組)、疏肝調(diào)神組(C組)、非穴淺刺組(D組)。對評價者及數(shù)據(jù)分析員施盲。(3)干預(yù)措施①A組取穴：百會、印堂,合谷、太沖、肝俞(均雙側(cè)取穴)。操作：常規(guī)消毒后,百會、印堂,合谷、太沖(雙側(cè))運(yùn)用管針,垂直快速拍擊進(jìn)針,去掉針管后,百會向正后方、印堂向鼻尖方向斜刺30度,兩穴位進(jìn)針均為0.5寸,小幅度均勻捻轉(zhuǎn)3次,以局部酸脹得氣感為度；合谷穴、太沖穴直刺0.5寸,小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次,以局部酸脹得氣感為度。留針30分鐘后起針。出針后,取肝俞(雙側(cè))埋皮內(nèi)針,沿脊柱方向于皮下橫向刺入,針身刺入3～5mm,用醫(yī)用膠布粘貼固定。②B組取穴：神門、三陰交、安眠、心俞(均雙側(cè)取穴)。操作：常規(guī)消毒后,神門、三陰交、安眠(雙側(cè))運(yùn)用管針,垂直快速拍擊進(jìn)針,去掉針管后,神門、三陰交、安眠均直刺進(jìn)針0.5寸,小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)3次,以局部酸脹得氣感為度。留針30分鐘后起針。出針后,取心俞(雙側(cè))埋皮內(nèi)針,具體操作同A組。③C組取穴：百會、印堂,合谷、太沖、神門、三陰交、安眠、心俞、肝俞(均雙側(cè)取穴)。操作：綜合A組和B組操作。④D組取穴：百會旁、印堂旁,合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁、心俞旁、肝俞旁。百會旁、印堂旁：平各穴水平向左旁開1cm,合谷旁、太沖旁、神門旁、三陰交旁、安眠旁：平各穴外側(cè)1cm,心俞旁、肝俞旁：平各穴向外旁開1cm。操作：進(jìn)針方法同A組,但針身僅刺入穴位皮膚淺層0.2-0.3cm,且進(jìn)針后不行手任何法。出針后,取心俞旁、肝俞旁將王不留行籽,用醫(yī)用膠布粘貼固定。(4)療程及隨訪周期：針刺、埋皮內(nèi)針、埋王不留行籽均為每周2次,2次治療的間隔時間≥48小時；5周為1療程,共治療2個療程。隨訪期為4周。(5)觀察指標(biāo)與時點(diǎn)主要評價指標(biāo)：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD);次要評價指標(biāo)：抑郁自評量表(SDS)、鎮(zhèn)靜安眠藥的日平均劑量、不良事件／反應(yīng)均進(jìn)行記錄；療效評價：分別根據(jù)PSQI總分、HAMD總分減分率計(jì)算療效。評價時點(diǎn)：PSQI、HAMD、SDS量表分別在治療前、治療5周時、療程結(jié)束時以及隨訪4周時及時進(jìn)行評測；不良事件或反應(yīng)隨時記錄。(6)統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析主要依據(jù)意向性原則分析；此外,對主要評價指標(biāo)進(jìn)行符合方案集分析。計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的方式表示(M±SD),計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示。基線的組間比較,計(jì)數(shù)資料選用X2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P0.05；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)則選用單因素方差分析,若不符合者則選用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn),兩兩比較采wilcoxon秩和檢驗(yàn),選用調(diào)整后P值即P'=P×N(N為比較次數(shù))。治療前后HAMD量表評分、SDS量表評分、PSQI量表評分、鎮(zhèn)靜安眠藥日平均劑量行重復(fù)測量方差分析,在此基礎(chǔ)上,根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)的結(jié)果,分別選用單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行各時點(diǎn)兩兩比較；療效比較采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果：1、文獻(xiàn)研究按照檢索策略和文獻(xiàn)篩選方法,共檢索到文獻(xiàn)2164篇,其中中文文獻(xiàn)1820篇,英文文獻(xiàn)344篇。通過文獻(xiàn)題目、摘要及全文閱讀后最終納入76篇。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)量隨時間呈現(xiàn)增長趨勢,目前研究主要集中在臨床觀察上,臨床對照研究主要集中在比較針刺與西藥的療效方面,研究最多的療法為針刺、電針、耳穴。穴位規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)最常用的穴位有百會、神門、印堂、四神聰、三陰交、內(nèi)關(guān)、安眠、太沖等；關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度、置信度高的穴對有百會→印堂、神門→三陰交、神門→內(nèi)關(guān)、神門→安眠、合谷→太沖等；聚類分析將主穴處方分為三組：疏肝調(diào)神組：百會—印堂,養(yǎng)心安神組：神門—三陰交—內(nèi)關(guān)穴組,以及辨證論治組：足三里—照�！昝}—太沖—合谷—神庭—安眠—四神聰。2、臨床研究共納入120例患者,在研究過程中符合方案病例共計(jì)105例,脫落或剔除患者15例：A組脫落0例；B組脫落3例；C組脫落4例；D組脫落8例。四組完成情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有脫落或剔除的患者按最后一次評價數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析,并對主要評價指標(biāo)進(jìn)行符合方案集分析。(1)基線情況比較基線期,四組患者在年齡、性別、婚姻、職業(yè)、慢性病史、失眠病程、抑郁病程、既往治療情況、藥物使用情況、PSQI、HAMD以及SDS量表評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明組間具有可比性。(2)PSQI量表①總分意向性分析結(jié)果顯示：四組均能降低PSQI量表總分。A組、C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.016、0.006、0.002)；D組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末、第10周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第14周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P分別為0.003、0.002、0.103)第5周末,四組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。第10周末、第14周末,A組和D組比較、C組與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、P=-0.009；P0.001、P=0.011),其他組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P70.05)。符合方案集分析結(jié)果顯示：四組均能降低PSQI量表總分。各組內(nèi)各時點(diǎn)與治療前相比差異,與意向性分析結(jié)果基本一致。組間比較,第5周末、第10周末,組間兩兩比較差異與意向性分析結(jié)果一致；第14周末,A組和D組比較、C組與D組比較、B組與D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；其他組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。②PSQI-睡眠質(zhì)量A、B、C三組均能降低PSQI睡眠質(zhì)量維度評分。A組、C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.001)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021、P0.001、P0.001)；D組組內(nèi)各時點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.386)第5周末,四組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.825)。第10周末、第14周末,A組和D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015、P=0.003)；其他組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。③PSQI-入睡時間A、B、C三組均能降低PSQI入睡時間維度評分。A組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、P0.001、P0.001)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.293、P=0.008、P=0.014)；C組治療后各時點(diǎn)與療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、P0.001、P0.001)；D組治療前后各時間點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.227)。A、B、C、D四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PO.05)。④PSQI-睡眠時間四組均能降低PSQI睡眠時間維度評分。A組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.007、0.001、0.026)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.006、0.002、0.002)；C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第10周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.083、0.013、0.147)；D組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第10周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.354、0.003、0.058)。A、B、C、D四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。⑤PSQI-睡眠效率B、C兩組均能降低PSQI量表睡眠效率維度評分。A組、D組治療前后各時點(diǎn)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.408、P=0.252)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.229、0.024、0.005)；C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第10周末差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.444、0.001、0.091)。A、B、C、D四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。⑥PSQI-睡眠障礙A、B、C三組均能降低PSQI量表睡眠障礙維度評分。A組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為：P=0.017、P0.001、P0.001)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,5周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.255、0.016、0.003)：C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：P=0.001、P0.001、P0.001)；D組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.854)。第5周末,四組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)。第10周末、第14周末,A組和D組、C組與D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005、P=0.008;P=0.004、 P=0.008);其他組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。⑦PSQI-睡眠用藥A組能降低PSQI量表睡眠用藥維度評分。A組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.269、0.003、0.009)；B組、C組、D組組內(nèi)比較各時點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.218、P=0.274、P=-0.166)。A、B、C、D四組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。⑧PSQI-日間功能障礙A、B、C三組均能降低PSQI量表日間功能障礙維度評分。A組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.001)；B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余時點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.662、0.007、0.009)；C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：P=0.001、P0.001、P=0.002)。D組組內(nèi)各時點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.388)。第5周末, B組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.040)；第10周末、第14周末,A組和D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、P=0.001)；其他組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(3)HAMD量表意向性分析結(jié)果顯示：四組均能降低HAMD量表總分。A組、B組、C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.001或P0.001)。D組治療后各時點(diǎn)與治療療前相比,第5周末、第10周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第14周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、P0.001、P=0.813)。第5周末,C組與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)；第10周末、第14周末,A組和D組、B組和C組、C組與D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P 0.001、P=0.008、P=0.001;P=0.001、P=0.049、P0.001);第14周末,B組與D組比較,差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010)；其他組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05).符合方案集分析結(jié)果顯示：四組均能降低PSQI量表總分。各組內(nèi)各時點(diǎn)與治療前相比差異,與意向性分析結(jié)果基本一致。組間比較,第10周末、第14周末,組間兩兩比較差異與意向性分析結(jié)果一致；第5周末,組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(4)SDS量表四組均能降低SDS量表總分。A組、B組、C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P0.001)。D組治療后各時點(diǎn)與治療前相比較,第5周末、第10周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第14周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P0.001、P0.001、P=0.077)。第5周末,四組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.476)。第10周末、第14周末,B組和C組、C組與D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.018;P=0.014、P0.001)；其余組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(5)鎮(zhèn)靜安眠藥日平均劑量B組、C組均能降低鎮(zhèn)靜安眠藥日平均劑量。A組、D組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.061、P=0.768)。B組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,第5周末、第10周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第14周末差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.014、0.038、0.107)。C組治療后各時點(diǎn)與治療前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為：0.019、0.03、0.027)。第5周末,A組與D組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；第10周末、第14周末,A組和D組、B組與D組、C組與D組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P 0.001、P=0.003、P=0.003; P0.001、P=0.001、P=0.001);其余組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。(6)療效①基于PSQI總分減分率的療效：意向性分析結(jié)果顯示：治療后,A、B、C、D四組的有效率分別為66.7%、50.0%、56.7%、16.7%,A與D組、C與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；隨訪結(jié)束時,A、B、C、D四組的有效率分別為60.0%、40.0%、56.7%、6.7%,A與D組、B與D組、C與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；其余組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。符合方案集結(jié)果：治療后,四組有效率分別為66.7%、55.5%、65.4%、22.7%。隨訪結(jié)束時,四組有效率分別為60.0%、40.8%、61.6%、9.1%。治療后組間比較差異與意向性分析結(jié)果一致；隨訪結(jié)束時,組間比較A與D組、C與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；其余組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。②基于HAMD總分減分率療效：意向性分析結(jié)果顯示：治療后,A、B、C、D四組的有效率分別為90.0%、70.0%、83.3%、50.0%,A與D組、B與C組、C與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；隨訪結(jié)束時,A、B、C、D四組有效率分別為86.7%、73.3%、90.0%、23.3%,A與D組、B與C組、B與D組、C與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, (P0.05)；其余組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。符合方案集結(jié)果：治療后,四組有效率分別為：90%、70.4%、84.6%、59%；隨訪結(jié)束時,四組有效率分別為：86.7%、74.1%、96.2%、14.6%。治療后、隨訪結(jié)束時組間比較差異與意向性分析結(jié)果一致。(7)安全性四組患者中共有13例患者報(bào)告1次不良反應(yīng),不良事件的總發(fā)生率為10.83%。分別為血腫、暈針、頭痛、疼痛。四組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：1、文獻(xiàn)研究表明：針灸治療抑郁障礙相關(guān)失眠常用穴對有百會—印堂、神門一三陰交、神門—內(nèi)關(guān)、神門—安眠、合谷—太沖等；穴位處方體現(xiàn)了在疏肝調(diào)氣、養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上辨證加減的治療原則。2、臨床研究表明,在改善睡眠方面疏肝組、調(diào)神組、疏肝調(diào)神組和非穴淺刺組均有療效,其中疏肝組及疏肝調(diào)神組可能優(yōu)于調(diào)神組,且三組均優(yōu)于非穴淺刺組；在改善抑郁方面疏肝組、調(diào)神組、疏肝調(diào)神組和非穴淺刺組均有療效,可能以疏肝調(diào)神組療效最優(yōu),其次為疏肝組,最后為調(diào)神組,且三組均優(yōu)于非穴淺刺組；各組均安全。
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【學(xué)位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R246.6
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本文編號：1983034